终末期肝病的营养治疗 PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
►血糖增高引起的肝损害，适当加RI，监测血糖 ►过量引起氧化不全转化为脂肪，形成脂肪肝，加重
肝损害。 ►输注高渗糖造成静息能量（REE）消耗增加，二氧 化碳增多，增加肺的负担 ►葡萄糖输入量应少于150-180克/天，能量不足部分 由脂肪乳供给。
► 静脉输注脂肪乳
中链脂肪乳为主，清除率快，无需肉毒碱转运。 长链脂肪乳清除慢，影响肝功能。 间断使用、加强对血脂的监测 输注速度要慢，最好在12小时内输完
► 西班牙的随机研究
研究表明，给已发作肝性脑病的肝硬
化病人含有1.2克/Kg/d蛋白质的饮食 是安全的，限制蛋白质甚至是短暂的 限制，并不会给肝性脑病患者带来任 何的益处（Ib）
医源性限制蛋白摄入是肝病患者蛋白
质营养不良的重要原因之一,应努力避 免
► 静脉营养：对于不能进食的患者
静脉输葡萄糖的问题
四组不同营养状态的肝硬化患者2年存活率 （p<0.001)
Alberino F, et al. Nutrition 2001;17:445-50
造成营养不良的原因
► 摄入不足：纳差、味觉障、医源性限制 ► 吸收障碍：胃肠蠕动减弱、胆汁淤积 ► 丢失过多：消化道出血、放腹水造成大量蛋
白质丢失。 ► 代谢增高：高动力循环状态、炎症
意大利1500名肝硬化患者营养调查
Best Pratice & Research Clinical Gastroenterology 2006, 547-560
30%
25%
20% >5% 5%-10% >10%
15%
10%
5%
0%
体重下降程度
► 营养不良是影响预后的重要指标：生存率、
住院时间、生活质量 ► 营养支持治疗可以加速肝细胞的修复和再生， 预防并发症，提高生存率。
终末期肝病的营养治疗
► 需慎重选择营养物质和用量，否则加重肝
脏负担的风险。
高血糖、高血脂均有损害肝脏的作用 高代谢状态，需增加蛋白质，改善负氮平衡 对于肝性脑病的患者，可以把支链氨基酸作为 主要的氮源。 饮食习惯的调整：多餐、睡前加餐（200-300 千卡）的必要性 。
ESPEN2006年肝病营养指南及我国 中华医学会2008年临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册,建议肝病患
B级
5%10% >10%
C级
减少 不明 显 明显 减少
偶有
中度升 高 明显升 高
频繁出 现
► 患者出现腹水、水肿时，会影响主观总体评
估（SGA）的结果。
人体测量学指标
► 三头肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪储存情
况 ► 上臂围（MAC）：上臂中点的周长，反映 肌肉组织群情况 ► 上臂肌围（MAMC）：通过MAC计算得出 ► 不受腹水和下肢水肿的影响
终末期肝病代谢改变
► 糖代谢紊乱
产热量：3.4千卡/g，提供总热量的40-60% 肝糖原贮备减少，只有正常人1/2 糖氧化率降低 糖异生增加 胰岛素灭活减少：低血糖 葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗：肝源性糖尿病
终末期肝病代谢
► 脂肪代谢紊乱
Βιβλιοθήκη Baidu
产热: 9千卡/g 脂肪分解增加，酮体增多4-5倍,易出现代谢性 酸中毒。 载脂蛋白合成减少、游离脂肪酸和甘油三酯增 多：脂肪肝
终末期肝病代谢
► 蛋白质代谢
产热：4千卡/g， 分解代谢增加 支链氨基酸利用增加 芳香族氨基酸清除减少
营养不良的临床评估
► 尚无金标准，需综合判断。
► 受多种因素的影响，如钠水潴留，早期诊
断困难 ► Child-Pugh分级和MELD评分来评价疾病 的状态
常用实验室指标
► 白蛋白和前白蛋白：
► 终末期肝病患者蛋白摄入问题
正常人1.2-1.5克/kg 尽可能减少对蛋白的限制 对I-II肝性脑病可不限制饮食 对于Ⅲ-Ⅳ肝性脑病可减少蛋白的用量,1.01.2g/kg
正常蛋白饮食对肝性脑病的影响
J Hepatol. 2004; 41(1):38-43
n=30 ► 随机分为低蛋白饮食组和正常蛋白饮食组 d=14天 ► 比较两组肝性脑病的进展、测定蛋白质代 谢状态
终末期肝病的营养治疗
面对终末期肝病患者的问题
► 进行性消瘦？ ► 白蛋白补不上去？
► 如何正确营养支持治
疗？ ► 如何分析体内营养物 质代谢变化？
2
营养不良是终末期肝病的重要问 题
► 营养不良是终末期肝病的常见并发症，80-
100%的肝衰竭患者会出现营养不良。 ► 营养不良在肝病出现的早期即可存在，30% 的ChildA级患者存在营养不良。
► 间接能量测定仪（代谢车）-间接测热法
目前的＂金标准＂ 不仅能测REE，和呼吸商，还能算出三大物质的 氧化。
营养状况主观总体评估（SGA）指标 及分级
评估指 标 A级 近6月 体重下 降 <5% 饮食 变化 无 消化道 症状 无 生理功 能状态 无明显 乏力 明显乏 力、活 动减少 活动不 便、多 代谢状 态 正常
反映肝脏能量代谢指标
► 动脉血酮体比(AKBR)测定是指动脉血液中的
乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值。AKBR作为肝细 胞能量储备的指标，应用于肝脏线粒体功能 障碍严重程度的估计 。正常值>0.7 ► 0.4-0.7时需使用低浓度的糖，并适量使用脂 肪乳和支链氨基酸 ► <0.4时，机体出现能量危机，营养支持亦难 以奏效。
者能量摄入目标: 35–40
kcal/kg/d
终末期肝病的营养治疗
► 给予适当的热量
总热量35-40千卡/kg.d 40-50%由脂肪提供 糖<250克/天 蛋白1.2-1.5克/kg.d
能量物质的选择
► 经口或肠内营养：获得营养的主要方式
优点：能增强肠道粘膜屏障、增加肝脏血流、 防止细菌移位，防止肠衰竭 缺点：蛋白增加肠道氨的产生 易消化、高热量、高维生素、适量蛋白 食道静脉曲张不是胃肠营养管的禁忌症
既是肝功能指标，又是营养指标 易受外源性补充的影响 敏感性和准确性较差
► 淋巴细胞总数
反映免疫功能的指标，严重营养不良时计数明显 减少。 淋巴细胞的减少反映内脏蛋白质的缺乏，与感染 率和病死率相关
代谢监测指标
► 静息能量消耗（REE）
是禁食2小时以上，安静或平卧30min以上所测 得的人体能量消耗 终末期肝病时REE增高，处于高代谢状态。
肝损害。 ►输注高渗糖造成静息能量（REE）消耗增加，二氧 化碳增多，增加肺的负担 ►葡萄糖输入量应少于150-180克/天，能量不足部分 由脂肪乳供给。
► 静脉输注脂肪乳
中链脂肪乳为主，清除率快，无需肉毒碱转运。 长链脂肪乳清除慢，影响肝功能。 间断使用、加强对血脂的监测 输注速度要慢，最好在12小时内输完
► 西班牙的随机研究
研究表明，给已发作肝性脑病的肝硬
化病人含有1.2克/Kg/d蛋白质的饮食 是安全的，限制蛋白质甚至是短暂的 限制，并不会给肝性脑病患者带来任 何的益处（Ib）
医源性限制蛋白摄入是肝病患者蛋白
质营养不良的重要原因之一,应努力避 免
► 静脉营养：对于不能进食的患者
静脉输葡萄糖的问题
四组不同营养状态的肝硬化患者2年存活率 （p<0.001)
Alberino F, et al. Nutrition 2001;17:445-50
造成营养不良的原因
► 摄入不足：纳差、味觉障、医源性限制 ► 吸收障碍：胃肠蠕动减弱、胆汁淤积 ► 丢失过多：消化道出血、放腹水造成大量蛋
白质丢失。 ► 代谢增高：高动力循环状态、炎症
意大利1500名肝硬化患者营养调查
Best Pratice & Research Clinical Gastroenterology 2006, 547-560
30%
25%
20% >5% 5%-10% >10%
15%
10%
5%
0%
体重下降程度
► 营养不良是影响预后的重要指标：生存率、
住院时间、生活质量 ► 营养支持治疗可以加速肝细胞的修复和再生， 预防并发症，提高生存率。
终末期肝病的营养治疗
► 需慎重选择营养物质和用量，否则加重肝
脏负担的风险。
高血糖、高血脂均有损害肝脏的作用 高代谢状态，需增加蛋白质，改善负氮平衡 对于肝性脑病的患者，可以把支链氨基酸作为 主要的氮源。 饮食习惯的调整：多餐、睡前加餐（200-300 千卡）的必要性 。
ESPEN2006年肝病营养指南及我国 中华医学会2008年临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册,建议肝病患
B级
5%10% >10%
C级
减少 不明 显 明显 减少
偶有
中度升 高 明显升 高
频繁出 现
► 患者出现腹水、水肿时，会影响主观总体评
估（SGA）的结果。
人体测量学指标
► 三头肌皮褶厚度（TSF）：反映脂肪储存情
况 ► 上臂围（MAC）：上臂中点的周长，反映 肌肉组织群情况 ► 上臂肌围（MAMC）：通过MAC计算得出 ► 不受腹水和下肢水肿的影响
终末期肝病代谢改变
► 糖代谢紊乱
产热量：3.4千卡/g，提供总热量的40-60% 肝糖原贮备减少，只有正常人1/2 糖氧化率降低 糖异生增加 胰岛素灭活减少：低血糖 葡萄糖耐受不良和胰岛素抵抗：肝源性糖尿病
终末期肝病代谢
► 脂肪代谢紊乱
Βιβλιοθήκη Baidu
产热: 9千卡/g 脂肪分解增加，酮体增多4-5倍,易出现代谢性 酸中毒。 载脂蛋白合成减少、游离脂肪酸和甘油三酯增 多：脂肪肝
终末期肝病代谢
► 蛋白质代谢
产热：4千卡/g， 分解代谢增加 支链氨基酸利用增加 芳香族氨基酸清除减少
营养不良的临床评估
► 尚无金标准，需综合判断。
► 受多种因素的影响，如钠水潴留，早期诊
断困难 ► Child-Pugh分级和MELD评分来评价疾病 的状态
常用实验室指标
► 白蛋白和前白蛋白：
► 终末期肝病患者蛋白摄入问题
正常人1.2-1.5克/kg 尽可能减少对蛋白的限制 对I-II肝性脑病可不限制饮食 对于Ⅲ-Ⅳ肝性脑病可减少蛋白的用量,1.01.2g/kg
正常蛋白饮食对肝性脑病的影响
J Hepatol. 2004; 41(1):38-43
n=30 ► 随机分为低蛋白饮食组和正常蛋白饮食组 d=14天 ► 比较两组肝性脑病的进展、测定蛋白质代 谢状态
终末期肝病的营养治疗
面对终末期肝病患者的问题
► 进行性消瘦？ ► 白蛋白补不上去？
► 如何正确营养支持治
疗？ ► 如何分析体内营养物 质代谢变化？
2
营养不良是终末期肝病的重要问 题
► 营养不良是终末期肝病的常见并发症，80-
100%的肝衰竭患者会出现营养不良。 ► 营养不良在肝病出现的早期即可存在，30% 的ChildA级患者存在营养不良。
► 间接能量测定仪（代谢车）-间接测热法
目前的＂金标准＂ 不仅能测REE，和呼吸商，还能算出三大物质的 氧化。
营养状况主观总体评估（SGA）指标 及分级
评估指 标 A级 近6月 体重下 降 <5% 饮食 变化 无 消化道 症状 无 生理功 能状态 无明显 乏力 明显乏 力、活 动减少 活动不 便、多 代谢状 态 正常
反映肝脏能量代谢指标
► 动脉血酮体比(AKBR)测定是指动脉血液中的
乙酰乙酸与β-羟丁酸的比值。AKBR作为肝细 胞能量储备的指标，应用于肝脏线粒体功能 障碍严重程度的估计 。正常值>0.7 ► 0.4-0.7时需使用低浓度的糖，并适量使用脂 肪乳和支链氨基酸 ► <0.4时，机体出现能量危机，营养支持亦难 以奏效。
者能量摄入目标: 35–40
kcal/kg/d
终末期肝病的营养治疗
► 给予适当的热量
总热量35-40千卡/kg.d 40-50%由脂肪提供 糖<250克/天 蛋白1.2-1.5克/kg.d
能量物质的选择
► 经口或肠内营养：获得营养的主要方式
优点：能增强肠道粘膜屏障、增加肝脏血流、 防止细菌移位，防止肠衰竭 缺点：蛋白增加肠道氨的产生 易消化、高热量、高维生素、适量蛋白 食道静脉曲张不是胃肠营养管的禁忌症
既是肝功能指标，又是营养指标 易受外源性补充的影响 敏感性和准确性较差
► 淋巴细胞总数
反映免疫功能的指标，严重营养不良时计数明显 减少。 淋巴细胞的减少反映内脏蛋白质的缺乏，与感染 率和病死率相关
代谢监测指标
► 静息能量消耗（REE）
是禁食2小时以上，安静或平卧30min以上所测 得的人体能量消耗 终末期肝病时REE增高，处于高代谢状态。