浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准是指对浙江省内各级医院进行评审，根据一定的标准和要求，对医院的设施、医疗水平、管理水平等方面进行评定，以确定医院的等级和资质。
首先，浙江省医院等级评审标准对医院的设施条件有着严格的要求。
医院必须具备完善的医疗设备和设施，包括各类诊疗设备、手术设备、医疗床位等，以保障医院能够进行正常的医疗服务和救治工作。
其次，医院的医疗水平也是浙江省医院等级评审的重点内容之一。
医院必须具备一定数量和水平的医疗人员，包括主治医师、副主任医师、主任医师等，以及各类护理人员。
同时，医院的医疗水平也需要符合国家和地方的相关标准和规定，包括医疗技术水平、医疗质量管理等方面。
此外，浙江省医院等级评审标准还对医院的管理水平有着明确的要求。
医院必须建立健全的管理制度和规章制度，包括医院管理组织结构、医院管理人员队伍建设、医院财务管理、医院信息化建设等方面。
同时，医院的服务态度、医患关系、医疗纠纷处理等方面也需要符合相关的管理标准。
最后，浙江省医院等级评审标准还对医院的安全管理、环境卫生、医院文化建设等方面有着具体的要求。
医院必须建立健全的安全管理制度，保障患者和医护人员的安全。
同时，医院的环境卫生和医院文化建设也需要符合相关的标准和要求。
总之，浙江省医院等级评审标准是对医院进行综合评定的重要依据，医院必须严格按照相关标准和要求进行规范管理，以提升医院的整体水平和服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
浙江省中医等级检查评审标准
中药类统计报表
中医单病种分科考核
• 特色单病种选择 • 单病种病案索引 • 单病种病案管理及统计
特色单病种选择
根据科室 特色大致 选定病种
通过检索 明确各病 种的病人 数量
确定单病种
单病种检索
• 单病种是指病人来医院后主要救治的单一 的病，无其他严重的并发症和其他疾病并 存
• ห้องสมุดไป่ตู้西医诊断的互译 • 各西医诊断须注意细目分类
• 平均住院日，非报表中数据，应除外康复 病房，家庭病房，以及疗养病房
30、中医治疗率
• 门诊中医治疗率≥70% • 所有中医科就诊人数，含中医内科、肛肠
科、骨伤科、中医儿科、中医妇科 • 包括门诊非药物治疗人数，针灸、理疗、
推拿、药物导入、熏蒸、小针刀等等 • HIS系统所有开过中草药、成药或接受过中
• 选择有特色的单病种做为统计项目
• 注意病种的范围对应的ICD-10码细目
• 选择时间范畴，标识单纯性病种
按月、季度、年输出报表备查
• 谢谢！
• 同期比率为检查年度（全年数）与同期对 比
中医药参与危重抢救人次
• 病案统计系统中65号报表，中医重点专科 临床工作统计表
• HIS中搜索抢救收费的病人中，有中成药收 费病人
病案统计管理
• 中医疾病分类（TCD-1)对出院诊断进行分 类
• 中医类报表 • 统计分析中需要含有中医类分析
中医疾病分类（TCD-1)对出院诊断 进行分类
单病种病案管理及统计
• 单病种的病案，应在首页上有醒目的标示 • 首页疾病编码必须编中医编码 • 上架时做好标示，以方便检查时快速的抽
调
单病种统计报表
• 单独设置单病种统计分析
输血科(血库)的二级综合性医院等级评审
7
浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）
评审项目 应得分
评审内容 检查方法 评审方法
室内质控 及室间质 13
评
•查三证。
试剂,检验用品
和输血用器材 •查有无过期
应符合国家标 试剂，检验
准，渠道正规、 用品和输血
2
无三无产品， 用器是否符 1项不符合要求
无过期失效试 合要求。
扣2分。
剂。质控品征
订需按卫生行
评审项目
应得分
评审内容
检查方法 评审方法
室内质控 及室间质
评
二级乙医院参加
3
省室间质评的血 液、尿液、生化、 免疫、凝血项目。 二级甲医院增加 微生物、特定蛋 白室间质评室间
查省、市临 检中心室间 质评回报单， 小项失控不 得超过3％。
缺一项扣 1.0分。失 控小项超
过3％扣 1.0分
质评
16.04.2023
2. 原始记录 缺
1项扣0.5分
6.发血留样保留七天，报废血液处理符合要求
7.保证血液及临床用血的追溯性
16.04.2023
6
浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）
评审项目 应得分
评审内容
检查方法
评审方法
检验技术 12 6
与考核
2
1.开展项目符合要求，结果正 确，无明显误差。报告书写 规范、完整，可长期保存。
1.查开展项目标准操作 1.检验报告单一
程序文件，查所用试剂、 张不合格扣0.5分。
仪器和实际操作。
2.镜检不达标扣
2.查20份病历检验单及 0.5分。
登记本、报告单。。 3.新增项目不达
3.外送项目查协议书和 标扣0.5分。
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
浙江省等级医院评审标准(印刷版)引言为了提高医疗质量、促进医疗卫生事业的发展，浙江省卫生厅制定了《浙江省等级医院评审标准》(印刷版)。
本标准适用于所有的医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院等。
目的本标准的目的在于评估医疗机构的综合实力和运营能力，促进医疗机构长期稳健发展，提高医疗质量和服务水平。
评审内容本标准的评审内容包括以下方面：第一章医疗服务医疗服务是医疗机构最核心的服务项目，包括门诊、住院、急诊、手术、检查、检验、病理、影像等方面。
第二章医疗质量管理医疗质量管理是保障医疗服务质量的基础，包括质量管理体系建设、医疗质量评估、医疗事件报告和处置、医疗纠纷处理等方面。
第三章医疗科研与教育医疗科研和教育是医疗机构长期发展的重要保障，包括科研课题、科技成果推广、学术交流、医学教育等方面。
第四章人才队伍人才队伍是医疗机构的核心资源，包括医疗技术人员、管理人员、护理人员等方面。
第五章信息化建设信息化建设是医疗机构现代化管理的必要手段，包括电子病历、医疗信息管理系统、智能医疗设备等方面。
第六章社会责任医疗机构应具有一定的社会责任意识，包括开展健康宣传、公益慈善、环保节能等方面。
评审标准评审标准是本标准的核心内容，标准中的各项指标是评估医疗机构的重要依据。
评审标准共分为四个等级：甲、乙、丙、丁。
甲等级为最高等级，丁等级为最低等级。
医疗机构应该根据自身的实际情况，选择符合自己等级的标准。
评审程序评审程序包括申报、初审、现场评审、终审等环节。
医疗机构需按照规定的时间和程序进行申报，经过初审合格后，进行现场评审，最后进行终审。
评审结果根据等级分为达标、基本达标、未达标三类。
本标准是促进医疗机构健康发展的重要举措，医疗机构应该积极配合评审工作，并不断完善自身的医疗服务水平和管理水平，为人民群众提供更加优质的医疗服务。
浙江省第四周期医院等级评审标准三类指标(征求意见稿正式版)
2
医疗机构药品使用 管理有关规定，规 范医师处方行为， 优先合理使用基本 B 药物。
1.2.3.1.C.3
对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）符 合省级卫生健康行政部门的规定。
1.2.3.1.B.1 科室对医师使用国家基本药物情况有自查。
1.2.3.1.B.2 主管部门定期对使用国家基本药物情况有检查、分析、反馈。
1.1.2.1.B.1 对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。
1.1.2.1.A.1 持续改进有成效，中长期规划得到落实。
1.1.3 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
1.1.3.1 医院具备 C 服务区域内急危重
症和疑难疾病诊疗
的设施设备、技术 B 梯队与处置能力。
1.4.1.1.A.1 持续改进有成效，应急管理责任落实到位。
1.4.2 明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
1.4.2.1 开展灾害
脆弱性分析，明确 C
医院需要应对的主
要突发事件及应对 B
策略。
A
有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预 1.4.2.1.C.1 案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行
根据全面托管、重点托管和专科托管等不同的合作形式，制定 人才下沉及人才培训计划。
1.3.1.2.C.2 建立下沉人员考勤、保障、考核激励等管理制度并加强管理。
1.3.1.2.C.3 按计划接受下级医疗机构的人才进修及培训。 1.3.1.2.B.1 主管部门对人才下沉及人才培训有检查、分析、反馈。 1.3.1.2.A.1 持续改进有成效，任务有效完成，下沉及人才培训的效果达到
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准
浙江省等级医院评审标准的制定，是为了规范医疗服务质量，提高医院的综合
实力和服务水平，保障患者的权益，促进医院的可持续发展。
在评审标准中，主要包括以下几个方面的内容：
首先，医疗技术水平。
医院的医疗技术水平是评价医院综合实力的重要指标。
医院应该具备一定的医疗技术力量，拥有一支高水平的医疗团队，具备先进的医疗设备和技术手段，能够提供高质量的医疗服务。
其次，医疗质量管理。
医院应建立健全的医疗质量管理体系，加强医疗过程的
管理和控制，提高医疗服务的安全性和有效性。
医院应该注重医疗质量的持续改进，不断提升医疗服务的质量水平。
另外，医院管理水平。
医院应该建立科学合理的管理机制，健全的管理制度和
规范的管理流程，加强对医院各项工作的监督和检查，提高医院的管理效率和管理水平。
此外，医患关系和服务态度。
医院应该加强医患沟通，改善医患关系，提高医
护人员的服务意识和服务态度，为患者提供更加人性化的医疗服务，增强患者的满意度和信任度。
最后，医院的社会责任。
医院应该履行社会责任，积极参与公益事业，推动医
疗卫生事业的发展，为社会健康事业作出积极贡献。
综上所述，浙江省等级医院评审标准的制定，对医院的发展起着重要的指导作用。
医院应该严格按照评审标准要求，不断提升医疗技术水平，加强医疗质量管理，健全医院管理机制，改善医患关系和服务态度，履行社会责任，努力提高医院的整体实力和服务水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
浙江医疗机构等级评审管理办法-浙江卫生和计划生育委员会
浙江省医疗机构等级评审管理办法第一章总则第一条为加强医疗机构管理，进一步完善医疗机构评审制度，促进医疗机构内涵建设，提高管理水平、服务质量和服务能力，确保医疗安全，同时合理利用医疗资源，坚持中西医并重，充分发挥医疗服务体系的整体功能，根据国务院《医疗机构管理条例》和卫生部《医疗机构管理条例实施细则》，制定本办法。
第二条医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。
第三条本省辖区内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医疗机构均可按本办法申请参加评审。
第四条评审按照全行业管理和符合医疗机构设置规划的要求，坚持科学、公正、公平、公开的原则。
第五条医疗机构评审以5年为一个周期，实行动态管理。
新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》3年后方可申请评审。
资源重组后的医疗机构，按各院区或分支机构独立申请评审。
第六条医疗机构等级评审工作在卫生行政部门的领导下，由医疗机构等级评审委员会组织实施。
按照政事分开的原则，委托行业协（学）会修订标准、组织培训等工作。
第二章规划与规则第七条医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等和一级医院。
根据浙江省医疗机构设置规划的要求，三级甲等、三级乙等、二级甲等综合医院按1：2：4比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等中医医院按1：3：5比例原则设置；三级甲等、三级乙等、二级甲等妇幼保健机构按1：2：3比例原则设置；二级乙等及以下医疗机构暂不定比例。
原政府举办的一级医院逐步转型为社区卫生服务中心，不再进行评审。
民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审。
周期评审完成后，在三级甲等综合医院中推荐三家医院作为“三级特等”综合医院创建单位；在三级甲等中医医院中推荐一家医院作为“三级特等”中医医院创建单位，在三级甲等中西医结合医院中推荐一家医院作为“三级特等”中西医结合医院创建单位；在三级甲等妇幼保健院中推荐两家妇幼保健院作为“三级特等”妇幼保健院创建单位。
最新医院等级评审标准框架与创新点 - 浙江省医院等级评审标准
全国第一轮医院评审 （1989年-1998年）
全国共评审17708所，占全 国医院总数26.4%
其中：三级医院558所
二级医院3100所 一级医院14050所
三级医院 二级医院 一级医院
（二）中国医院开展评审情况
中国医院评审的历程
● 2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活动
（7）
三甲医院
（8 ）
（1）
（4 ） （1） （1） （4 ）
三乙医院
（ 3 ）
（2） （7）
三级医院地方区域分布
18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16
10 7 4 2 3 3 0 4 1 0 7 3 4 2 0 1 1 4 1 2
2
甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 甲 乙 杭州 宁波 温州 湖州 嘉兴 绍兴 舟山 金华 衢州 台州 丽水
（二）中国医院开展评审情况
医院评审的政策依据
● 1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》 第41条明确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。
● 1994年卫生部发布的《医疗机构管理条例
实施细则》
（二）中国医院开展评审情况
医院评审的政策依据
● 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革
的意见》： 完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高依法 监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制。 建立信息公开制度，鼓励行业协会等社会组织、个人对政
浙江省第二轮医院评审历程 （2002年-2007年）
●
2006年7月，完成5种专科医院评审标准制订
（肿瘤、传染病、口腔、眼科、精神病）
浙江省医院等级评审标准
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
浙江省医院等级评审标准三类指标
浙江省医院等级评审标准——三类指标目录一、医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益（七）加强投诉管理二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织（二）医疗质量管理与持续改进（三）医疗技术管理（四）临床路径管理与持续改进（五）单病种质量管理与持续改进（六）门诊管理与持续改进（七）急诊管理与持续改进（八）住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物使用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液净化质量管理与持续改进（二十二）临床营养质量管理与持续改进（二十三）医用氧舱质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进（二十五）其他特殊诊疗质量管理与持续改进（二十六）病历（案）质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）整体护理与护理管理组织（二）护理人力资源管理（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与图书管理（三）财务与价格管理（四）后勤保障管理（五）医学装备管理一、改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者- 4 -（四）改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平- 5 -（五）完善医疗保险服务管理（六）维护患者的合法权益- 6 -（七）加强投诉管理- 7 -二、患者安全目标（一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份- 8 -（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误- 9 -（四）严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）规范特殊药物的管理，提高用药安全- 10 -（六）建立临床“危急值”报告制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）主动报告医疗安全（不良）事件（十）鼓励患者参与医疗安全管理（一）医疗质量管理组织（三）医疗技术管理(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进(八)住院诊疗管理与持续改进（九）手术治疗管理与持续改进（十）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十三）康复治疗管理与持续改进（十四）药事和药物临床应用管理与持续改进（十五）临床检验质量管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（十八）输血质量管理与持续改进（十九）医院感染管理与持续改进（二十）介入诊疗质量管理与持续改进（二十一）血液透析质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（三）临床护理管理。
浙江省医院等级评审标准
二次公示，确保公正、公平、公开
第一次公示：“否决指标”15个小项内容，在 同级和上级卫生行政部门门户网站上公示7天， 并由同级和上级卫生行政部门出具公示证明，无 异议者，方可参加当年度等级评审。如有异议， 经核实确实存在一票否决内容者，延缓一年评审。
第二次公示：评审结果在省卫生厅网站上公示 15天，无异议的，由省卫生厅公布医疗机构等 级名单。
行风建设
第11项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供
的考核结果 第12项：提供当地纪委、检察部门资料 “发生严重职务犯罪事件”是指同一案件同一医院涉案三
人以上，并被追究刑事责任的情况。 “严重违纪事件”是指同一案件同一医院涉案三科以上或
10人以上，经举报并被纪检部门查实的情况，如医院自查 发现，并进行自我整改的违纪事件，不列入此项考核。 “卫生行政部门纪检监察机构”是指当地纪委派驻机构或 卫生局纪检监察机构。
第四条 评审原则
第五条 评审周期
第六条 组织实施
第二章 规划与规则（7-10条）
第七条 等级设置与规划
➢医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、 三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。
➢全省按以下比例配置 综合医院按1：2：4比例原则设置 中医医院按1：3：5比例原则设置 妇幼保健院按1：2：3比例原则设置
第三章 组织与职能（11-17条）
第十四条 省级评审委员会设三个办公室 ➢第一办公室：负责综合、专科医院的评审 ➢第二办公室：负责中医、中西医结合、中医专科的 评审 ➢第三办公室：负责妇幼保健机构的评审 ➢办公室设在同级卫生行政部门
第三章 组织与职能（11-17条）
第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会 ➢组成人员：行业协（学）会、医学院校专家 ➢工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导
浙江省医院等级评审标准的修订
评审：质量管理的有效手段
评审（Accreditation)是： 应用当代质量标准评审医疗机构 整个过程以病人为中心，以该医疗机构为
统一的整体，旨在促进工作的改进，而不 是以处罚为目的
我省启动第二轮医院评审的意义
▲适应城市医药卫生改革不断深入的需要 ▲适应卫生全行业管理的需要 ▲医院发展、定位与导向的需要
16项，每一项目中若有一条不符合 要求，则该项作为不合格
❖1、医院核定床位数 ❖2、床位主要专科分科数 ❖3、出院病人平均住院日 ❖4、完成指令性任务 ❖5、卫生技术人员配备比例 ❖6、主要科室高级卫生技术人员配备 ❖7、进修任务
❖8、科研立项与成果 ❖9、外聘卫生技术人员管理 ❖10、技术准入许可 ❖11、传染病报告 ❖12、医疗收费 ❖13、药品政策 ❖14、特类及四类手术比例 ❖15、信息化管理 ❖16、医疗安全
医疗质量形成过程
❖基础质量 由质量要素组合而成 ❖环节质量 由基础质量的动态运作形成 ❖终末质量 由各项工作环节质量综合而成
质量要素
人员素质 医疗技术和服务功能 医疗环境和设施空间 医疗设备 药品和物资 时间的掌握和利用 信息
环节质量
门急诊医疗服务质量环 住院医疗服务质量环 院内行政后勤服务质量环
医院等级的确认
对具备所申请等级资格的医疗机构，以 专家评分值为基础，由相应医疗机构评 审委员会综合评议后具名投票确认
名额超过该等级控制总额范围的，按申 报级别低一级确认
凡超过本评审委员会认定权限的医疗机 构，转下一级评审委员会确认
评审的日常考核
评审与医疗机构的日常工作考核相结合 发挥各级医疗质控中心的作用 ，质控中
心对医疗机构的质量抽查结果以20%的 比例列入相应评审内容
浙江省综合医院等级评审标准
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率：% （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率：% （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率：%
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率：% 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
浙江省等级医院评审标准(印刷版)
一类指标（否决指标）
二类指标（准入指标）
一、综合管理本栏达标数: 达标率： % （一）规模与资源
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量
（四）放射质量
（五）临床检验质量
（六）药事质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
三、技术水平本栏达标数: 达标率： %
（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1。
技术指标分科检查见表2。
“技术水平”分科考核内容见附件三。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对。
表1 技术指标检查及达标要求
表2 技术指标分科检查表
三类指标（评价指标）
总“评审内容”数：284项
应“评审内容”数：应检查得分：
实际“评审内容”数：实际检查总得分: 得分率： % 一、医院服务管理
三、医疗质量管理与持续改进。
浙江等级医院评审解读
30.严格执行查对制度
严格执行查对制度，核对患者身份 有确定患者身份的方法和核对程序 在有创诊疗活动前，让患者或其家属陈述患者姓 名 至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、出 生年月、床号、病历号等 临床、医技、特检科室均必须严格执行查对制度
31.健全病人转接登记制度
健全病人转接登记制度，完善关键流程 建立关健科室间的病人转接制度（身份识别与 登记） 检查重点科室相互转接（急诊、产房、新生儿 室、病房、手术（麻醉）、ICU ）
13.“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范 危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制 度，流程顺畅 重点病种的抢救绿色通道（创伤、急性心肌梗 死、脑卒中等抢救程序 ） 协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道， 评价协调能力 ） 危重患者先救治后结算机制 （制度、记录）
（四）改进住院流程
8.便民服务
落实各项便民服务措施 开放节假日及双休日门诊 （信息公开、排班、 工作日志） 减少就医和付费环节 （一卡通 、流程、进度、 设施、措施）
（三）完善急诊服务
9.合理配置急诊人力资源 10.加强急诊分诊 11.落实首诊负责制 12.急诊分区救治 13.“绿色通道”畅通
9.急诊人力资源
18.医疗保险管理制度
有医疗保险管理制度，严格收费服务管理 设立医疗保险管理部门 完善医疗保险管理体系（协调、管理科室，记 录） 制定和执行医疗保险服务相关制度 对存在问题有持续改进措施 (定期抽查住院病 历，重点对检查、用药、收费进行评估 )
19.公开医疗价格收费标准
公开医疗价格收费标准，公示医疗保险支付项目
32.患者身份的标识
使用“腕带”作为识别患者身份的标识 使用“腕带”作为识别患者身份标识 检查重点科室患者的腕带使用情况（重症医学 科（ICU、CCU、SICU、RICU、NICU等）、 新生儿科（室），手术、意识不清、急诊抢救、 输血、不同语种或语言交流障碍 ）
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浙江省医院等级评审标准
• 行风建设
第11项：查当年度同级卫生行政部门纪检监察机构提供
的考核结果
第12项：提供当地纪委、检察部门资料
•第九条 等级确认
n
➢专家评分值为基础 ➢差额具名投票确认 ➢落选按低一等级确认，转相应权限评审委员会认定 第十条 与各质控中心日常考核相结合
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浙江省医院等级评审标准
•第三章 组织与职能（11-17条）
n
•第十一条 等级评审委员会组成 ➢卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等 6部门 ➢评审委员会实行主任委员领导下和民主评议制
• 一类指标
依法执业 医疗安全 诚信执业 行风建设 重大事件 指令性任务
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浙江省医院等级评审标准
• 依法执业
首先查同级卫生监督部门提供的有关行政处罚资料 第1项：现场查看医院门诊诊疗科目设置情况；抽查住院病
历记录；查《医疗机构执业许可证》正、副本，诊疗科目， 有效期，校验记录 第2项：随机抽查住院病历的病程记录、护理记录、检查报 告单，查医师、护士签名，核对医师、护士执业证书 第3项：查阅输血科（血库）及采供血机构的有关资料；急 救用血按有关规定执行
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• 医疗安全
第7项：评审期内发生定性为完全责任的一级医疗事故 调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定文件 评审期：从评审当年往前推5年
例：2010年三甲评审查2006年1月1日以后的 鉴定文件
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• 诚信执业
第8项：查属地工商行政管理部门提供的证明 第9项：现场抽查有关记录、文书,核查举报信 第10项：查医学会鉴定书、法院判决书等资料
造成直接经济损失数额巨大、造成严重政治影响。
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• 依法执业
第5项：查《母婴保健技术服务执业许可证》 省卫生厅核发遗传病诊断和产前诊断的许可证 设区的市级卫生行政部门核发婚前医学检查的许可证 县卫生局核发助产技术服务、结扎和终止妊娠手术的
许可证 第6项：抽查药品进货渠道、药品合格证明和标识
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• 依法执业
第4项：查各级疾控部门及卫生行政部门通报 “造成传染病传播”是指未依法履行职责、实施控制，或因
措施不落实，造成传染病的医源性感染和医院感染。 “流行”是指上述行为造成传染病明确诊断后的2个潜伏期
内，其扩散、蔓延没有得到有效控制。 “其它严重后果”是指造成1人以上死亡或者3人以上重伤、
➢办公室设在同级卫生行政部门
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•第三章 组织与职能（11-17条）
n
•第十五条 省级评审委员会下设专家指导委员会 ➢组成人员：行业协（学）会、医学院校专家 ➢工作职能：修订标准、组织培训、业务咨询和指导
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•第三章 组织与职能（11-17条）
综
合医院创建单位；推荐一家医院作为“三级特等”
中
医医院创建单位，推荐一家医院作为“三级特等”
中
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浙江省医院等级评审标准
•第二章 规划与规则（7-10条）
n
•第八条 指标设置 ➢一类指标 ➢二类指标 ➢三类指标
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•第二章 规划与规则（7-10条）
浙江省医院等级评审标 准
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2020/11/25
浙江省医院等级评审标准
提纲
一、评审管理办法 二、一类指标解读 三、工作进度安排
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浙江省医院等级评审标准
一、评审管理办法
• 浙江省医疗机构等级评审管理办 法
n 浙卫发[2010]159号
n 共分5章23条。分别对评审原则、等级规划、 评审规则、组织机构、评审程序等进行了具体 规定。
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浙江省医院等级评审标准
• 第一章 总则（1-6条）
n 第一条 评审目的
n 第二条 评审定义
n 第三条 评审对象
n 第四条 评审原则
n 第五条 评审周期
n
第六条 组织实施
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浙江省医院等级评审标准
•第二章 规划与规则（7-10条）
•第七条 等级设置与规划
n
➢医疗机构等级评审分为三级四等，即三级甲等、 三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。
n
•第二十二条 省卫生厅负责解释 •第二十三条 发布之日起施行
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二、一类指标解读
• 一类指标
基本概念 为否决指标，适用于各级医疗机构。 一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符
合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。
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•第三章 组织与职能（11-17条）
n
•第十二条 等级评审委员会设省、市二级 ➢日常工作在同级卫生行政部门领导下开展 ➢接受上级卫生行政部门和评审委员会监督、指导
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•第三章 组织与职能（11-17条）
n
•第十三条 评审委员会职能分工
n
•第十六条 医疗机构等级评审委员会下设专家库 •第十七条 专家库管理办法
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浙江省医院等级评审标准
•第四章 程序与结论（18-21条）
n
•第十八条 评审申报 •第十九条 计划安排 •第二十条 公示确认 •第二十一条 下发文件和匾牌
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•第五章 附则（22-23条）
➢省级负责：三级甲等、三级乙等、二级甲等评审
及认定
➢市级负责：二级乙等、一级医院的评审及认定
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浙江省医院等级评审标准
•第三章 组织与职能（11-17条）
n •第十四条 省级评审委员会设三个办公室
➢第一办公室：负责综合、专科医院的评审
➢第二办公室：负责中医、中西医结合、 Nhomakorabea医专科的
评审
➢第三办公室：负责妇幼保健机构的评审
➢全省按以下比例配置 • 综合医院按1：2：4比例原则设置 • 中医医院按1：3：5比例原则设置 • 妇幼保健院按1：2：3比例原则设置
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•第二章 规划与规则（7-10条）
•第七条 等级设置与规划
n
➢民营医疗机构可对照评审标准申报相应等级评审
➢周期评审完成后，推荐三家医院作为“三级特等”