医嘱制度检查评分标准
抢救工作制度检查评分标准
1、对重大突发事件等情况应及时按组织系统上报
10分
1、涉及法律纠纷者及时上报有关部门
10分
1、抢救完毕，抢救器材及时消毒
2、及时补充
3、定点放置
4、定量储存
5、定人保管
一处不合格扣2分
10分
科室检查日期得分检查者
抢救工作制度检查评分标准
科室检查日期得分检查者
检查内容
扣分标准
分值
扣分原因
1、参加抢救人员必须明确分工
2、互相配合
3、听从指挥
4、坚守岗位
5、严格执行操作规程和各项规章制度
一处不合格扣2分
பைடு நூலகம்10分
1、在医师到来之前，护理人员及时测量生命体征
2、必要时给予吸痰吸氧
3、建立静脉通道
4、心肺复苏
5、止血
一处不合格扣2分
10分
1、对危重患者就地抢救
2、待病情稳定后方可移动
一处不合格扣5分
10分
1、执行口头医嘱时护士须复诵1次
2、确认无误后方可执行
一处不合格扣5分
10分
1、口头医嘱在抢救后6小时内补记
10分
1、（及时、全面、客观、准确）记录危重患者护理记录
2、紧急情况下可在6小时内补记
一处不合格扣2分
10分
1、及时通知患者家属及单位
查对制度质量考核标准
6.佩戴腕带时邀请患者/家属共同核对
7.腕带标识整洁、内容齐全、字迹清晰
8.腕带松紧度适宜
转科
交接、
身份
识别
10分
1.有身份识别和交接流程的制度
不符扣
2分/项
2.正确执行转科、出入室身份识别交接流程，交接记录齐全
3.手术病人交接：床号、姓名、住院号、年龄、诊断、手术名称及部位等信息
11."一注意"：注意用药后反应。
检验/病理标本査对
15分
1.根据医嘱书写或打印检验、病理标签
不符扣
3分/项
2.并将标签贴在相关指定的试管/容器上
3.检验、病理标本放入容器前确认患者身份
4.检验科、病理科接收标本时，需有签收记录
饮食
查对
15分
1.每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前饮食卡、饮食种类是否相符
不符扣
3分/项
2.发饮食前确认患者身份，发饮食前査对饮食单与饮食种类是否相符
3.幵饭时在病人床边再次核对饮食种类
4.对禁食患者，应在饮食卡和床头设有醒目标志，并告知患者或家属禁食的原因和时限
5.对特殊治疗饮食、检查饮食及自备饮食，需经医护人员査对落实后方可食用
5.长期医嘱执行签名情况
服药、
注射、
输液
查对
25分
1."三査"：服药、注射及各种治疗前、中、后各查对一次
不符扣
2.5分/项
2. "九对"床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期
3.配药前检査药品的质量：有无变质、变色、浑浊、絮状及容器裂痕，有效期和批号，标签模糊不清或缺损勿使用
4.配药后检査药物的性状有无浑浊、絮状、沉淀
医嘱制度检查总结范本（二篇）
医嘱制度检查总结范本一、检查背景医嘱制度是医疗机构内部管理的重要组成部分，对于提高医疗质量、保障患者安全起着重要的作用。
本次检查的目的是评估医嘱制度的合规性、实施情况以及存在的问题和需改进的方面，以提升医疗机构的管理水平和服务质量。
二、检查方法本次检查采取以下方法进行：1. 文件资料的审查：包括医嘱制度文件，操作规范，工作记录等相关资料的审查。
2. 现场观察：观察医疗机构医嘱的书写方式和执行情况。
3. 应用系统抽查：抽查医嘱在电子系统中的录入和执行情况。
三、检查结果根据本次检查的情况，得出以下结果：1. 医嘱制度的基本框架健全，符合相关法律法规和规范要求。
2. 医嘱书写规范程度较高，大部分医嘱内容完整、准确。
3. 医嘱执行情况整体较好，执行人员遵循医嘱的执行流程和要求。
四、存在的问题在本次检查中发现了以下问题：1. 医嘱书写不规范：部分医嘱缺少必要的信息，如剂量、频次、用药途径等；有些医嘱存在笔误或不符合规范的用语。
2. 医嘱执行问题：个别医嘱执行人员在执行过程中存在疏忽、马虎的情况，如忽略患者的特殊情况或不按要求执行医嘱内容。
3. 医嘱延误问题：部分医嘱执行时存在延误的情况，如长时间未及时给予患者按时服用的药物。
五、改进建议为了改进医嘱制度的实施情况，提高医疗质量和患者安全，根据本次检查的结果，提出以下建议：1. 加强医嘱书写规范的培训和宣传，提醒医生在书写医嘱时注意必要信息的完整性和准确性，防止出现笔误和用语不规范的情况。
2. 强化医嘱执行人员的培训和考核，提醒执行人员在执行医嘱时要仔细阅读、理解医嘱内容，并根据患者的具体情况进行调整和执行。
3. 建立医嘱执行情况的监控和反馈机制，及时发现和纠正医嘱执行中存在的问题，保证医嘱的及时执行。
4. 定期组织医嘱制度的评估和改进，针对发现的问题进行整改和完善，提高医嘱制度的合理性和可操作性。
六、检查结论通过本次检查，医嘱制度在大部分方面符合相关规范和要求，但也存在一些问题需要进一步改善。
医嘱查对制度和执行核对制度及流程
医嘱查对制度和执行核对制度及流程一、医嘱查对制度的流程1.接诊医生开具医嘱：根据患者的病情和临床需要，接诊医生会开具相应的医嘱，包括药物、治疗、检查等。
2.书写医嘱：接诊医生在电子病历系统或纸质病历上书写医嘱内容，详细说明药物剂量、用法、频次等。
3.签署医嘱：接诊医生在书写完医嘱后，需要在电子病历系统中签署或在纸质病历上签名，表示该医嘱的有效性。
4.护士查对医嘱：接诊医生签署完医嘱后，护士会进行查对。
查对内容包括医嘱的准确性、合理性和完整性。
5.护士签署查对结果：护士在医嘱上签署查对结果，表示已经对该医嘱进行了审核和核对。
签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。
二、执行核对制度的流程1.配药核对：在患者需要用药时，药房工作人员会根据医嘱从药房库存中取出相应的药品，然后核对药品的名称、剂量和用法等，确保与医嘱一致。
2.药品清点核对：在药品取出后，配药人员会将药品进行清点核对，确保数量和规格无误。
3.药品配送核对：配药人员将配好的药品送到护士站或病房，接收人员需要进行再次核对，确保药品的准确性和完整性。
4.护士执行核对：护士在给患者用药前，需要再次核对医嘱内容与药品的一致性，包括药品名称、剂量、用法和频次等。
5.护士签署核对结果：护士在医嘱上签署核对结果，表示已经对药品和医嘱进行了核对和审核。
签署方式可以是在纸质病历上盖章或在电子病历系统中签名。
三、医嘱查对制度和执行核对制度需要注意的事项1.技术操作：医嘱查对和执行核对需要操作电子病历系统或纸质病历，相关人员需要熟练掌握操作技巧，确保准确性和完整性。
2.严格按流程操作：查对和核对过程中必须严格按照标准流程操作，不得省略或随意改变顺序。
3.双人制度：医嘱查对和执行核对的流程中，需要两名工作人员同时参与，确保医嘱和药品的准确性。
4.必要性和合理性：医嘱查对和执行核对必须要有严格的必要性和合理性。
对于一些紧急情况或明确的医嘱，可以适当简化查对和核对的流程。
护理安全管理质量检查内容及评分标准
护理安全管理质量检查内容及评分标准精品文档护理安全管理质量检查内容及评分标准护理安全管理质量检查内容及评分标准检查项目及标准要求标准分检查方法扣分原因1、有安全管理制度，每周检查，每月大检查，有记录，专人管理10一处不合要求扣1分。
2、对各类突发事件有抢救风险预案。
人人了解，掌握抢救程序。
10一人不了解扣1分。
、氧气要有“四防”标记并严格执行用氧操作规程10一处不全要求扣1分、熟悉各种仪器的性能及操作规程，保证安全使用，各科仪器有专人保管，保持性能良好，完好率100%，进修实习人员禁止单独使用。
101 / 3精品文档一处不全要求扣1分、危重、昏迷、烦躁、小孩等病人，病床加床档，必要时加约束带。
10一处不全要求扣1分、输液注射药物，现用现配;输液卡有配药、执行护士签名，瓶签有床号、姓名、药名、剂量。
10一次不全要求扣1分、落实医嘱查对制度，操作做到“三查七对”，输血有两人核对并签名，抢救病人时口头医嘱应复述，医生认可后执行，并保留安瓶，督促医生及时补记医嘱。
10查登记本，一处不符合要求扣2分;查差错事记录，差错有登记有处理不扣分，未处理-4分;因护理不当造成病人不良后果为严重差错-10分;、做好水电暖气管理，定期检查维修。
掌握灭火操作程序。
10一处不全要求扣1分、毒麻贵重药品，抢救药品专人管理，班班交接，并有登记，毒麻药品加锁，有使用记录。
2 / 3精品文档10一处不全要求扣1分10(创伤性操作治疗前向顾客告知并取得同意。
10一处不全要求扣1分合计100实际得分检查者签名: 被检查者签名: 00 年月日3 / 3。
医嘱制度检查总结
医嘱制度检查总结
根据医院规定和临床实践，医嘱制度检查总结如下：
1. 医嘱书写规范：医嘱应采用统一的格式和标准词汇，包括患者姓名、住院号、科室、医师姓名、医师签名、日期、时间等信息。
医嘱内容应简明清晰，用词准确，避免模糊或歧义。
2. 医嘱审核：医嘱应经过专人审核，确保医嘱的合理性、准确性和安全性。
审核内容包括用药适应症、禁忌症、剂量、给药途径、频次等。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识。
3. 医嘱执行：医嘱应由具备相关专业资质的护士或其他医务人员执行，执行前应核对患者身份和相关信息，确认患者是否适合执行医嘱。
执行时应按照医嘱要求进行准确的给药操作，遵循规范的操作流程。
4. 医嘱监测：医嘱执行后应定期进行监测和评估，包括观察患者的病情变化、药物疗效、不良反应等情况，及时调整医嘱以确保疗效和安全性。
5. 医嘱交流：医嘱相关信息应及时、准确地传递给相关人员，包括护士、药房、实验室等，确保医嘱的执行和监测工作能够协调进行。
6. 医嘱录入和存档：医嘱应按规定的程序录入电子病历系统或纸质病历，确保医嘱的完整性和可追溯性。
医嘱应妥善保存和存档，方便后续查阅和评估。
综上所述，医嘱制度检查主要关注医嘱书写规范、审核、执行、监测、交流和存档等方面的要求，以确保医嘱的科学性、合理性和安全性。
护理核心制度考核标准
5
医 嘱 查 对
1、护士及时、准确在电脑医嘱系统中进行医嘱 确认、生成并打印
2
一项不符 合要求扣2分
现场查看护 士执行医嘱 过程
查看医嘱查 对登记本
2、执行医嘱前严格核对，如有疑问，立即查清，核对无误后方可执行
2
3、每日查对医嘱2次并有记录，实名签字，字 迹可辨
2
5、临床输血登记与查对记录表是否符合规范
2
危急值
1、护士知晓“危急值”相关内容及报告流程
2
一项不符
现场查看病
17
管理
（10分）
2、截获危急值时，复述确认无误后及时向主管 医生或值班医生报告并记录
3
合要求扣2-3分
例与记录
3、规范、准确、完整地记录病人识别信息、检 查（验）结果和报告者信息
2
4、遵医嘱处置及时，记录完整
2
6、财产交接清楚，账物相符
2
7、交接记录（交班报告）完整、规范
1信息安全来自（10分）1、不得使用他人工号进入信息系统
2
一项不符 合要求扣1-3分
现场查看
2、离开工作区时，患者信息退出电脑界面
2
3、病历文件及时还原病历柜，不得随意散落
3
4、不得在护士站电脑上使用移动硬盘、U盘等
3
手术
安全
核查
（10分）
2
6、交接记录及时完整，双方护士签名
1
风险
预案
（10分）
1、护士知晓重点环节应急管理制度，对重点环 节：包括病人用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理等有应急预案掌握
5
医嘱制度检查总结范本（2篇）
医嘱制度检查总结范本医嘱制度是医院内部的重要管理规范，对确保医疗质量、防止错误发生具有重要作用。
本次检查的重点包括医嘱的书写准确性、执行情况的合规性和改进措施的落实等方面。
经过现场走访、查阅档案和文件等方式，综合分析，得出以下总结：一、医嘱书写准确性1. 医嘱书写规范：在本次检查中，发现医嘱书写规范程度较高，大部分医嘱都按照规定格式书写，包括患者姓名、住院号、开立日期、签名等信息完整准确，符合相关规定。
2. 医嘱内容明确：医嘱中对于药物的名称、用法、用量等都有明确的要求，对于医学术语的使用也较规范，可以减少因误解引起的错误。
3. 医嘱数量合理：医嘱数量合理，不存在过多或过少的情况，医嘱的详细描述也能减少因解释不清引起的疑惑，有利于医护人员的工作。
二、医嘱执行情况合规性1. 医嘱执行记录完整：医嘱执行记录基本完整，护士按照规定的时间和要求及时进行记录，记录内容明确，能够准确反映医嘱的执行情况。
2. 医嘱执行时机准确：护士对于医嘱执行时机的判断准确，能够按照规定时间及时执行医嘱，确保患者获得恰当的治疗。
3. 医嘱执行说明准确：护士在医嘱执行过程中，能够准确理解医嘱的要求，并在记录中进行详细说明，有助于其他医护人员理解和协助执行。
三、改进措施落实情况1. 医嘱培训和教育：为提高医嘱书写准确性和执行合规性，医院积极开展医嘱培训和教育，包括培训新员工、定期继续教育等，提高医护人员的专业水平和责任意识。
2. 医嘱审核流程改进：医院针对医嘱审核环节，加强对医生开立医嘱的审核，确保医嘱合理性和安全性，降低错误发生的风险。
3. 医嘱执行监督强化：医院加强对医嘱执行的监督，建立科学的考核和评价机制，并定期组织对医嘱执行情况进行监测和评估，及时发现问题并采取措施改进。
结语：医嘱制度是医院内部管理的重要环节，本次检查显示医嘱书写准确性、执行情况合规性较高，并且医院通过培训和教育、改进流程以及强化监督等措施，持续优化医嘱管理，提高医疗质量和安全性。
护理查对制度评分标准
内容 医 嘱 查 对 制 度 （ 4 0 分 ） 考核内容
1、医嘱内容齐全，对有疑问的医嘱须核对后，方可执行。 2、抢救患者时医生下达口头医嘱后，执行护士须复诵一遍， 经二人核对无误后方可执行。 3、需即刻执行的医嘱，问清后立即执行。 4、处理医嘱后，护士要再次核对后签全名、时间。 5、当日的所有医嘱，下午由当班护士和医嘱录入护士全面查 对一遍，夜班护士对当日所有医嘱查对一次，并在登记本上签 字。 6、护士长每周组织全部医嘱大查对二次 7、执行医嘱须严格执行“三查七对”。 1、口服、注射、输液用药前须严格执行“三查八对”。 2、备药前要检查药品的名称、剂量、质量，注意有无变质， 安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号，液体有无浑浊、漏液 等，如不符合要求或标签不清楚，不得使用。 3、用药前要查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时 间；口服药摆好后，必须经治疗护士再次核对后方可执行。贵 重、特殊用药必须经二人核对后执行。 4、用药后再次核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法和 时间；无误后签全姓名。 5、使用易过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史，是否做 过敏试验。如有过敏，在体温单的相应栏内用红钢笔注明过敏 药物的名称，并转告医师。 6、使用毒、麻、限制药物时，要经过反复核对，用后保留安 瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。 7、发药、注射或静脉给药过程中，如患者有疑问，应及时查 清核对无误后，给患者解释清楚，取得患者理解后，方可执行 。 9、采集化验标本时，查对床号、姓名，要核对化验项目、采 集标本的内容、方法、数量、时间。 10、根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者 姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后 方可抽血配型。 11、查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂 。 查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及 血量是否相符，交叉配血报告有无凝集 12、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。 13、输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。 14、输血单应该保留在病历中.
18项医疗质量核心制度督导检查评分细则
Hale Waihona Puke 交叉配血错误至少罚1000元并负法律责任
标本查对错误，标本弄错弄丢，胎盘丢失；报告单发出错误；送检标本的患者信息、部位与申请单不一致；
无纠纷的至少罚200元/次
因此医院赔款的至少罚1000元=20分绩效
病历资料中患者姓名、身份证号错误、年月日落款错误；医嘱中药物开错或给患者发错药物（医、护、药）
扣1分/次；造成医疗纠纷的至少扣4分
造成医疗损害的至少扣10分=1000元
医嘱处方中开具禁忌药物，药物配伍禁忌，重复用药；医师违反说明书用药；药师查对不严；护士查对不严的
扣1分/次；引起纠纷的至少扣4分=200元
造成医疗损害的至少扣10分=1000元
医嘱处方中药物规格、用法、用量严重错误；医嘱查对不严，导致医嘱被漏执行、错执行、延误执行
无纠纷扣2分有纠纷的至少扣6分=300元
故意不积极、不主动、不认真参加急救演练和培训的
扣1分/次
无故缺席、未经批准不参加急救演练和培训的
扣1分/次
抢救记录有错误的；
扣0.4分/次，有纠纷的至少扣1分/处
危急重症不执行“先抢救、后付费”；抢救措施不当
一次扣1分；造成纠纷的至少扣10分
5
查对制度
上级卫生监督执法部门检查发现了过期药品、过期疫苗、过期试剂、过期医用耗材等；消毒剂配制使用错误
扣1分/次；造成纠纷无赔款的至少扣4分
造成医疗损害的至少扣10分=1000元
18项医疗质量核心制度督导检查评分细则
核心制度
扣分标准
处罚扣分
实际扣罚
责任人/科室
急危重患者抢救制度(参考病历书写评分标准)
危重症患者没有及时下病危（重）医嘱
护理查对制度质量考核评价标准【精】
5.若患者提出疑问，应及时查对确认无误后，方可给药。
6.密切观察患者服药效果及不良反应，若有异常，及时汇报医生进行处理。
10
现场查看
落实不到位一项扣5-10分
总分
100
护理查对制度执行质量考核项目及评分标准（标准分100分，合格分≥95分）
20
现场查看
查对不落实一项扣5-10分
2.发药前评估：用药史、过敏史、肝肾功能、胃肠功能、意识状态、吞咽功能、自理能力、合作程度，药物的作用、服用方法。
20
现场查看
评估不到位一项扣2分
3.按时发药，由患者主动确认信息, 核对无误后发药，特殊药品须看服下肚，服药方法正确。
50
现场查看
执行不到位一项扣5-10分
2.临时医嘱执行后要及时注明执行时间和执行者。指定执行的医嘱须在规定时间内执行。
20
3.非紧急情况下，护士不得执行口头医嘱。抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。抢救结束后及时补开医嘱。
20
现场查看 查阅记录 询问护士一项执行不到位扣10分
1．抽血交叉配血查对：
(1)认真查对交叉配血单，患者血型检验单，患者床号、姓名、性别、年龄、住院号。
(2)抽血前须在试管上贴条形码，并写上床号、姓名、年龄，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作
(3)抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行（患者姓名采用反问式核对）。
保留安瓿，做好记录。
8．用多种药物时查对有无配伍禁忌，注意用药后反应。
医嘱制度检查评分标准
10
抽考：每人抽考《医嘱制度》及《医嘱格式说明》（附 后）2项，每项2.5分
医嘱单填写完整 医嘱单签名
随机抽查5份 病历
随机抽查5份 病历
10
医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院 号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分
发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，
附：医嘱格式说明
1、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间，并交由护士执行的一种医疗文 书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单两种。医嘱上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院
2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签 名/实习医生签名)。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不
Inj 5%Glucose 500ml Inj Dexamethason10mg Inj 10%Potchloride15ml
⑥不能分装的水剂、膏剂、专供特殊病人使用的整合或整瓶药品在临时医嘱上记帐，用法在长期医嘱上注明。 ⑦临时医嘱若作为记帐用时只能是记帐的凭证。医保相关非医嘱项目记入临时医嘱也只能作为记帐凭证。
长期医嘱书写规范
随机抽查3份 病历
两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物书写占据一行。
10 一行有一种以上药物一处扣5分
一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开 新医嘱。发现一处不规范扣10分
总分：
检查者：
日期：
o
附：医嘱制度
住院医嘱执行情况质量考核评分表
住院医嘱执行情况质量考核评分表1. 背景和目的该评分表旨在评估住院患者的医嘱执行情况质量，以提升医疗安全和治疗效果。
通过对医嘱执行情况的评估，可以检测问题并采取相应措施改善患者的治疗效果。
2. 评分标准根据医疗实践和专业知识，本评分表涵盖以下几个方面，每个方面均有相应的评分标准：- 医嘱的正确性和准确性- 医嘱的及时性和完整性- 医嘱的执行情况记录- 医嘱执行过程中的沟通协调- 医嘱执行中的医疗安全注意事项3. 评分表内容3.1 医嘱的正确性和准确性评估医嘱是否符合临床实践准则，是否正确和准确，是否与患者的病情相符。
3.2 医嘱的及时性和完整性评估医嘱是否及时下达并传达给医护人员，是否包含全部必要信息，是否有遗漏或错误。
3.3 医嘱的执行情况记录评估医嘱执行情况是否有记录，是否详细准确，是否能真实反映医嘱的执行情况。
3.4 医嘱执行过程中的沟通协调评估医护人员在医嘱执行过程中的沟通协况，是否能有效地传递和执行医嘱。
3.5 医嘱执行中的医疗安全注意事项评估医嘱执行过程中是否遵循医疗安全的相关要求，是否注意到患者的特殊情况和安全风险。
4. 评分及反馈根据各个方面的评分标准，为每个患者的医嘱执行情况给予相应的评分，评分结果将反馈给相关医疗团队，并根据评分结果采取相应措施改善医嘱的执行情况。
5. 使用建议医疗机构可根据实际情况和需求，对评分表进行适当的调整和修改，以适应自身情况并提升医疗质量。
以上是《住院医嘱执行情况质量考核评分表》的简要介绍。
该评分表旨在为评估和改善住院患者的医嘱执行情况提供依据，希望能够提升医疗服务的质量和安全性。
医嘱制度检查总结模版
医嘱制度检查总结模版一、背景介绍建议从医嘱制度的重要性和目的入手，简要介绍医嘱制度在临床工作中的作用和必要性。
二、检查目的引导患者正确使用药物，减少医疗事故风险，提高医疗质量。
三、检查内容1. 医嘱书写规范性a. 医嘱书写是否清晰易懂，避免歧义性的描述和指示。
b. 医嘱书写是否规范，包括医嘱时间、频次、剂量等各项要素。
c. 医嘱书写是否准确，包括药品名称、规格、剂型等。
2. 医嘱执行过程的规范性a. 医嘱执行前是否对患者的身体状况进行评估，包括过敏史、禁忌症等。
b. 医嘱执行过程中是否按照规定的时间、频次、剂量进行操作。
c. 医嘱执行后是否进行记录，包括患者的生命体征、病情观察等。
3. 医嘱执行结果的监测和评估a. 医嘱执行后是否进行效果评估，包括患者的主观感受和客观指标。
b. 医嘱执行后是否进行不良反应的监测和处理。
c. 医嘱执行结果是否能够达到预期的治疗效果。
四、问题分析建议从以下几个方面进行问题的分析和总结：1. 医嘱书写问题：医嘱书写不清晰、规范和准确的原因是什么？是否存在医务人员对医嘱书写的重视程度不足？2. 医嘱执行问题：医嘱执行不规范的原因是什么？是否存在医务人员对医嘱执行过程的重视程度不足？3. 医嘱执行结果问题：医嘱执行结果不理想的原因是什么？是否存在对医嘱执行结果的监测和评估不足？五、问题解决方案1. 加强医嘱书写规范性的培训和宣传，提高医务人员对医嘱书写的重视程度。
2. 制定医嘱执行的标准操作流程，加强对医务人员的培训和监督，提高医嘱执行的规范性。
3. 建立有效的医嘱执行结果监测和评估机制，及时发现并解决医嘱执行结果不理想的问题。
六、总结通过对医嘱制度的检查和问题分析，我们可以得出以下结论：1. 医嘱书写的规范性需要进一步提高，需要加强对医务人员的培训和监督。
2. 医嘱执行的规范性存在一定的问题，需要建立标准操作流程，并加强对医务人员的培训和监督。
3. 医嘱执行结果的监测和评估需要加强，以提高医疗质量和患者满意度。
医嘱处理质量标准
2
2.批量医嘱集中双人核对，核对电脑医嘱、各种转录单及记账情况，单条医嘱即刻双人核对
1
3.因特殊情况未执行医嘱应做好交接及记录
2
提问（5）
见附理论知识点
5
总体
评价
（10）
1.医嘱执行准确、及时
5
2.医务人员沟通顺利、有效
5
附：理论知识点:
1.医嘱查对制
答：⑴处理医嘱后均需经第二者核对
⑵处理医嘱者及核对者(非处理医嘱者)均需签全名
5
4.二人核对医嘱及医嘱单据
10
5.将护理单、服药单、注射单、输液单分别夹在各个治疗本里
5
6.将输液卡交予治疗班
5
7.检验项目录入检验条码
5
8.通知责任护士执行即刻医嘱，常规医嘱做好药品、物品准备工作
10
操作后（10）
1.核对医嘱
3
2.医嘱查对本上签名
5
3.为下一班做好交接
2
注意
事项
（5）
1.严格执行三查八对制度
医嘱处理质量标准
项目
质量标准
分值
扣分及原因
得分
目的准备：着装规范、思维清晰
2
2.环境准备：办公环境适宜，用物齐全
2
3.评估医嘱的正确性
6
操作
流程
（50）
1.办公班护士核查医嘱
5
2.对模糊不清、有疑问的医嘱，须向床位医生询问，确认后方可执行
5
3.打印医嘱单据
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20
空行未划斜线废用，一处扣5分；一项医嘱开写跨页，一处 扣5分
长期医嘱单顺序: (1)××科常规护理 (2)护理级别 (3)饮食种类（普食、流质、半流质、低盐、无糖或其它特 殊治疗饮食等） (4)是否告病危或病重 (5)是否要求留陪 (6)体位（含特殊观察项目） (7)主要治疗（注明剂量、用药途径、时间、次数） (8)次要治疗（同上） 顺序错误，一处扣5分
6、长期医嘱内容包括医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。长期医嘱原则上不分页书写，特殊
7、重整医嘱：在长期医嘱单上“医嘱栏”下的第一格居中处使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划 单红线。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间，新变 更和开具的医嘱书写实际日期和时间。医师栏均由重整医嘱医师签名，原医嘱单上的医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者是停用的 医嘱不再书写不再停止书写日期时间和签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处置书写，改变以往用红笔、打双红线或蓝线的书写习
3、医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间(具体到分钟)。对完全未执行 之医嘱（包括长期、临时医嘱），可以使用红笔“取消”。医嘱“取消”时，应当在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签 全名、注明取消的时间。如执行护士已签名，护士也应用红色墨水在相应格内签全名。 凡取消医嘱的，应在病程记录中记录原因。医嘱 开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。 4、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补 记医嘱。 5、临时医嘱包括临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱是医生根据病情随时决定的一次性治 疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药（对不便分装的瓶、盒制剂只能开给一瓶、一盒并注明用法）、注射
必考：一般情况下，医师（不得）下达口头医嘱。因抢救
4 急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当（复诵一遍）。
医嘱制度知晓情况
抽考医生护士 各2名
抢救结束后，医师应当（即刻据实补记）医嘱。
必考：医嘱可用（中文、英文、拉丁文）书写，但不能在
4 一行医嘱中（混用）不同文字。药名不能写（化学分子
式），（药名和操作名称）不得任意简化
附：医嘱格式说明
1、医嘱单是医师用来填写对患者处理意见的一种表格。医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停止时间，并交由护士执行的一种医疗文 书，是患者接受治疗与护理的重要依据。医嘱单分长期医嘱单与临时医嘱单两种。医嘱上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院
2、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面(如带教医师签 名/实习医生签名)。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不
7、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长查对一次，护理部对医嘱要随时抽查。
8、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明在护士值班记录上标明。
9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要 处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。
必考：重整医嘱，首先加写“重整医嘱”四个字，并加划
4 （单红线）。重整医嘱的开始日期和时间栏按照重整的时
间据实书写，并在医师栏由重整医生签名。
10
抽考：每人抽考《医嘱制度》及《医嘱格式说明》（附 后）2项，每项2.5分
医嘱单填写完整 医嘱单签名
随机抽查5份 病历
随机抽查5份 病历
10
医嘱单上姓名、性别、年龄、科别、病室、床位号、住院 号及日期等项目项目填写不全、错填一处扣2分
未执行之医嘱应使用红笔“取消”，无签名一处扣5分， 取消医嘱在病程记录未记录原因一处扣5分。
重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱单全栏需下划红 线，不规范一处扣5分
一项临时医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情
况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑墨水在日期栏、医嘱
栏和签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱
医嘱制度检查评分标准
科室：
o
检查内容检查方法 标Fra bibliotek分检查标准
得分
扣分原因
必考：医嘱由具备（执业医师资格并具备医院处方权）的
4
医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师 开出后，必须（由具备执业医师资格并具备医院处方权的
医师审查签字后）方可生效
4
必考：需要更改撤销时，要用（红笔填“取消”），并 （签名）
长期医嘱书写规范
随机抽查3份 病历
两种以上药物组成一项医嘱时，每种药物书写占据一行。
10 一行有一种以上药物一处扣5分
一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开 新医嘱。发现一处不规范扣10分
总分：
检查者：
日期：
o
附：医嘱制度
1、医嘱由具备执业医师资格并具备医院处方权的医师开具，若由不具备执业医师资格或医院处方权的医师开出后，必须由具备执业医师 资格并具备医院处方权的医师审查签字后方可生效。 2、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要 按时执行；如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。 3、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。 4、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。 5、在抢救和手术时，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医师核实无误后方可执行，事后医师要及时 补记医嘱。 6、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。
发现一处有代签、无处方权医师开医嘱带教医师未冠签，
20 本项得分为0
执行者未签名，一处扣10分
医嘱书写规范 （一）
随机抽查5份 病历
发现一行医嘱中混用不同文字。药名写化学分子式，商品
10 名，药名简写，一处扣5分
未注明药物的剂量、剂型及给药途径，一处扣5分
医嘱书写规范 （二）
随机抽查5份 病历
每项医嘱包含超过一个内容，一处扣5分