早期达标更多获益从优化初始治疗开始
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2.Prev Chronic Dis. 2014 Oct 30;11:E191.
美国CDC前主任Thomas Frieden教授 关于高血压治疗的重要观点：
ACEI+利尿剂作为一线治疗 治疗方案简单是成功的关键
WHC 2017 大会发言
初始治疗方案：早期达标的关键
A+D固定复方：中国人群初始治疗的优选
早期达标更多获益 从优化初始治疗开始
——百普乐至优至简的初始治疗方案
麦炜颐 中山大学附一院
初始治疗方案：早期达标的关键
A+D固定复方：中国人群初始治疗的优选
百普乐®三重机制PLUS，强效降压，早期达标
重新定义高血压并推荐更低血压目标值：＜130/80 mmHg
起始新的或调整高血压药物方案的成人应以每月间隔随访评估治疗依从性 及反应直至血压得到控制
组织RAS激活
RASi 抑制RAS
↑容量负荷
容量依赖型高血压 靶器官损害
*由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导致钠潴留 增加，从而降低降压治疗的疗效，利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效 2
1.中华高血压杂志.2012;20(3):216-218. 2.中华高血压杂志,2014,22(1):87-90.
1.Taddei S,et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2016 Oct;16(5):309-21. 2.W Bernard,et al. Expert Opin Pharmacother.2012 Jul;13(10):1515-26. 3.中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华高血压杂志.2011;19(3):214-222.
RAS抑制剂+利尿剂
0
RAS抑制剂+CCB 收缩压 舒张压
Biblioteka Baidu
收缩压
舒张压
4周后血压下降（mmHg）
-10
-9
-9
-20
-24
-30
-40
-35 *
*P=0.048,vs.RAS抑制剂+CCB
对象：37例单药ARB治疗血压未达标的日本高血压患者，盐摄入量＞10g/d且基线收缩压150-200mmHg （平均164mmHg） 方法：随机接受80mg缬沙坦/12.5mg氢氯噻嗪）或80mg缬沙坦/5mg氨氯地平，治疗12周。
CCB 利尿剂
*盐敏感型高血压多属低肾素、容量依赖性高血压，噻嗪类利尿剂促进尿钠排 泄，减少血容量降低血压，同时反射性激活RAS系统，进而增强RASi的作用
1.牟建军.中华高血压杂志.2010;18(3):201-202. 2.Jitsuo Higaki. Therapeutic Research.2010;31(1): 61-8. 3.Oshikawa J ,et al. Clin Exp Hypertens, 2014; 36(4): 244-250.
初始治疗方案：早期达标的关键
A+D固定复方：中国人群初始治疗的优选
百普乐®三重机制PLUS，强效降压，早期达标
4周
0 -5 血压下降（mmHg） -10 -15 -20 -25
12周
-11.2 -15.3 -22.3
收缩压 舒张压
-30
-35
所有P<0.0001
-30.5
PRIMUS
Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004 ;22(12):2379-86.
ACE抑制
（RAS抑制、抑制缓激肽降解1*）
利尿作用2
血管扩张2#
*缓激肽增加一氧化氮、前列腺素释放，具有舒张血管、降压、抗氧化、抗炎等保护作用1 #吲达帕胺是噻嗪样利尿剂，脂溶性高、半衰期长（18小时），具有类CCB样血管扩张作用2,3
起始FDC的治疗方案增加血压达标可能性 20%（P=0.028）
70%
64.7%
60%
P=0.026
52.7%
50%
40% 简化治疗方案 基于指南推荐方案
（85%的患者使用FDC）
（15%的患者使用FDC）
随机对照试验，2104例血压未控制的加拿大高血压患者，分别采用简化的阶梯式治疗方案（治疗步骤：①起始 低剂量的RAASI/利尿剂联合治疗 ②增加至最大联合剂量 ③添加CCB并增加剂量 ④添加非一线降压药物）或基 于CHEP指南推荐的治疗方案（该研究进行时的CHEP指南并未推荐FDC作为2级高血压患者的一线治疗），治疗 6个月，比较血压达标率（血压目标值：无糖尿病人群＜140/90mmHg，糖尿病人群＜130/80mmHg）。 Hypertension.2009;53:646-653.
Toyoda S,et al.Am J Med Sci. 2015 Sep;350(3):160-6.
RASI+利尿剂对容量系统和RAS双重抑制相互协同， 实现倍增性的降压效果，有效反应率＞80％ 1,2
RASI RASI/CCB RASI/利尿剂
RASI
血 压 降 幅
RASI
RASI
增强*1,3
1. Hypertens Res 2003; 26: 521–525. 2.中国公共卫生.2017;33(8):1249-1253. 3.中国实用内科杂志.2008;28(1):58-60. 4.中华高血压杂志. 2012;20(3):216-218.
高盐/盐敏感 高血压 1
钠水潴留
利尿剂* 排钠利尿
38.3%
14.5%
41.1%
13.8%
76.0%
54.4%
1.JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):524-32. 2.http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-131523_129.html 3.Lancet. 2017 Dec 9;390(10112):2549-2558. 4.中国循环杂志.2017;32(6):521-530. 5.Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.
1年双盲随机对照试验，605例18-79岁SBP≥150mmHg或DBP≥95mmHg且未治疗的患者。0-16周随机分为起始 单药治疗（RAASI或利尿剂）或起始RAASI/利尿剂联合治疗，17-32周所有患者接受RAASI/利尿剂联合治疗， 33-52周可添加氨氯地平±多沙唑嗪，比较家庭血压及不良反应的变化差异。基线家庭血压：起始两药联合组 152.1/93.2mmHg，起始利尿剂组151.8/93.4mmHg，起始RAASI组152.2/93.6mmHg。 J Am Heart Assoc. 2017 Nov 18;6(11). pii: e006986.
1.中华高血压杂志.2013;21(9)843-847. 2.Am Heart J. 2011 Aug;162(2)340-6.
ACEI+噻嗪类，优选FDC 1
100% 90%
高血压控制率2
84% 80% 71%
86%
80% 70% 60% 50%
54% 2004 2006 2008 2010 2012 年
J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 7.
1
2
3
4
5
35-74岁
18岁以上
35-75岁
18岁以上
20岁以上
患病率 32.5% 知晓率 30.5%
23.0%
37.2%
25.2%
34.0%
42.7%
36.0% 22.9% 5.7%
46.5%
84.1%
治疗率 46.4%
控制率 4.2%
降压药物推荐： 优选长效和强效的CCB和RAS抑制剂， 联合或不联合利尿剂控制血压；
注意清晨和夜间血压；
卒中是东亚国家主要死亡原因，疾 病负担重，可能与高钠摄入有关。
对于卒中患者的卒中和血管事件二级预
防，随机对照试验支持以利尿剂为基础 的治疗，尤其是当与ACEI联合使用时。
Hypertension. 2018 Jan 8. pii: HYPERTENSIONAHA.117.10238.
替换ARB治疗
0
替换CCB治疗
血压下降（mmHg）
-5 收缩压
-10
-11.4
-15
-10.2
舒张压
-20
-18.5
-20.5
-25
OPTIMAX
对象：7423例既往治疗未达标或不耐受的高血压患者，基线血压159.4/91.9mmHg，69.2% 的患者SBP>150mmHg，其中684例患者既往使用ARB治疗，1378例既往使用CCB治疗 方法：予培哚普利/吲达帕胺固定复方制剂替换治疗，随访3-6个月
美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanent），是全球最大的健康维护组织。自2004年，为改善高血压的治 疗和控制，实施了一系列医疗服务改革，其中包括采用基于联合用药的简化治疗方案，该方案建议以 ACEi+噻嗪类利尿剂作为一线治疗，并推荐优选固定复方制剂（FDC）。此后，高血压控制率得到大幅 提升，从2004年的54%上升至2012年的86%。 1.Cardiol Clin. 2017 May;35(2):231-246.
对象：3015例新诊断高血压患者(平均55岁），基线血压166.1/97.2 mmHg 方法：患者接受培哚普利2mg/吲达帕胺0.625mg，治疗12周，评价降压疗效。研究期间可根据患者情况 增加剂量至培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg，研究结束时8.3%的患者剂量增加。
Holzgreve H, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(9):1849-58.
心血管死亡风险
5% 0% 血压下降（mmHg） -5%
全因死亡风险
2%
-5%
-10% -15%
ACEi ARB
-15%
-20% -25%
-23%
荟萃分析，17项ACEi或ARB的双盲随机对照试验（至少随访18个月），73761例>18岁原发性高血压或高 血压前期患者，随访时间范围2.25年-5.5年，比较ACEi与ARB对心血管事件和死亡的影响。
新诊断高血压患者起始用药调查
起始RASi+利尿剂比例
50%
*
起始固定复方比例
41.5%
40%
使用率（%）
30.8%
30%
20%
10%
7.9%
5.6%
1
0%
中国
美国
2
*中国起始两药联合中，RASi+利尿剂主要为ARB+利尿剂（使用率7.9%），ACEi+利尿剂使用很少 （使用率不详）；美国起始两药联合中，RASi+利尿剂主要为ACEi+噻嗪类利尿剂（使用率41.4%）， ARB+噻嗪类利尿剂使用很少（使用率0.14%）。
百普乐®三重机制PLUS，强效降压，早期达标
亚洲人群中与盐敏 感高血压相关的基 因频率高于白种人 1
中国人均盐摄入量是 世界标准的2.5倍 2
每5位高血压患者中有4位高盐/盐敏感 3,4
2011-2015年，我国居民盐摄入量通过24h尿液估计为13.51g，通过膳食回顾法 估算为14.13g ，WHO推荐成人盐摄入量＜5 g/d 2
Vascular Health and Risk Management.2007:3(1):173-180.
70%
62%*
血压达标率
50%
47%
30% 百普乐® *P=0.005 vs. ARB+HCTZ ARB+HCTZ 血压目标值：＜140/90mmHg
STRATHE
对象：533 例“平均坐位收缩压≥160mmHg和/或平均坐位舒张压≥95mmHg的” 原发性高血压患者，基线血 压165/98 mmHg 方法：起始百普乐® 治疗组：n=180，培哚普利/吲达帕胺以2/0.625mg/天为起始治疗，如不能达标则剂量增加 至3/0.937mg/ 天，仍不能达标者增加至4/1.25mg/天；ARB+HCTZ治疗组：n=177，以缬沙坦40mg/天为起 始治疗，如不能达标增加剂量至80mg/天，如仍不能达标进一步联合氢氯噻嗪12.5mg/天；随访时间为9个月
盐摄入＞12 g/d 的高血压患者可以考虑优先使用低至中剂量的
噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因
此也可联合应用ACEI 或ARB
中国医学前沿杂志(电子版).2017;9(7):28-126.
亚洲人群血压特点： 盐摄入及盐敏感性高于西方国家； 24小时严格血压控制很重要，尤其
为什么我国高血压控制率 明显低于国外水平？
4周
0 家庭收缩压下降（mmHg）
8周
12周
-5 起始联合
-10
-9 -12.2 -15.7 -10.7
起始单药
-15
-20
-19.4
-18.9
-25
组间差异 均值（95%CI） -6.70 (-8.10 to -5.31) -7.14 (-8.54 to -5.73) -8.22 (-9.67 to -6.76)
美国CDC前主任Thomas Frieden教授 关于高血压治疗的重要观点：
ACEI+利尿剂作为一线治疗 治疗方案简单是成功的关键
WHC 2017 大会发言
初始治疗方案：早期达标的关键
A+D固定复方：中国人群初始治疗的优选
早期达标更多获益 从优化初始治疗开始
——百普乐至优至简的初始治疗方案
麦炜颐 中山大学附一院
初始治疗方案：早期达标的关键
A+D固定复方：中国人群初始治疗的优选
百普乐®三重机制PLUS，强效降压，早期达标
重新定义高血压并推荐更低血压目标值：＜130/80 mmHg
起始新的或调整高血压药物方案的成人应以每月间隔随访评估治疗依从性 及反应直至血压得到控制
组织RAS激活
RASi 抑制RAS
↑容量负荷
容量依赖型高血压 靶器官损害
*由于肾脏存在压力性利钠机制，任何降压药治疗使血压降低时，均可导致钠潴留 增加，从而降低降压治疗的疗效，利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效 2
1.中华高血压杂志.2012;20(3):216-218. 2.中华高血压杂志,2014,22(1):87-90.
1.Taddei S,et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2016 Oct;16(5):309-21. 2.W Bernard,et al. Expert Opin Pharmacother.2012 Jul;13(10):1515-26. 3.中华医学会心血管病学分会高血压学组.中华高血压杂志.2011;19(3):214-222.
RAS抑制剂+利尿剂
0
RAS抑制剂+CCB 收缩压 舒张压
Biblioteka Baidu
收缩压
舒张压
4周后血压下降（mmHg）
-10
-9
-9
-20
-24
-30
-40
-35 *
*P=0.048,vs.RAS抑制剂+CCB
对象：37例单药ARB治疗血压未达标的日本高血压患者，盐摄入量＞10g/d且基线收缩压150-200mmHg （平均164mmHg） 方法：随机接受80mg缬沙坦/12.5mg氢氯噻嗪）或80mg缬沙坦/5mg氨氯地平，治疗12周。
CCB 利尿剂
*盐敏感型高血压多属低肾素、容量依赖性高血压，噻嗪类利尿剂促进尿钠排 泄，减少血容量降低血压，同时反射性激活RAS系统，进而增强RASi的作用
1.牟建军.中华高血压杂志.2010;18(3):201-202. 2.Jitsuo Higaki. Therapeutic Research.2010;31(1): 61-8. 3.Oshikawa J ,et al. Clin Exp Hypertens, 2014; 36(4): 244-250.
初始治疗方案：早期达标的关键
A+D固定复方：中国人群初始治疗的优选
百普乐®三重机制PLUS，强效降压，早期达标
4周
0 -5 血压下降（mmHg） -10 -15 -20 -25
12周
-11.2 -15.3 -22.3
收缩压 舒张压
-30
-35
所有P<0.0001
-30.5
PRIMUS
Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004 ;22(12):2379-86.
ACE抑制
（RAS抑制、抑制缓激肽降解1*）
利尿作用2
血管扩张2#
*缓激肽增加一氧化氮、前列腺素释放，具有舒张血管、降压、抗氧化、抗炎等保护作用1 #吲达帕胺是噻嗪样利尿剂，脂溶性高、半衰期长（18小时），具有类CCB样血管扩张作用2,3
起始FDC的治疗方案增加血压达标可能性 20%（P=0.028）
70%
64.7%
60%
P=0.026
52.7%
50%
40% 简化治疗方案 基于指南推荐方案
（85%的患者使用FDC）
（15%的患者使用FDC）
随机对照试验，2104例血压未控制的加拿大高血压患者，分别采用简化的阶梯式治疗方案（治疗步骤：①起始 低剂量的RAASI/利尿剂联合治疗 ②增加至最大联合剂量 ③添加CCB并增加剂量 ④添加非一线降压药物）或基 于CHEP指南推荐的治疗方案（该研究进行时的CHEP指南并未推荐FDC作为2级高血压患者的一线治疗），治疗 6个月，比较血压达标率（血压目标值：无糖尿病人群＜140/90mmHg，糖尿病人群＜130/80mmHg）。 Hypertension.2009;53:646-653.
Toyoda S,et al.Am J Med Sci. 2015 Sep;350(3):160-6.
RASI+利尿剂对容量系统和RAS双重抑制相互协同， 实现倍增性的降压效果，有效反应率＞80％ 1,2
RASI RASI/CCB RASI/利尿剂
RASI
血 压 降 幅
RASI
RASI
增强*1,3
1. Hypertens Res 2003; 26: 521–525. 2.中国公共卫生.2017;33(8):1249-1253. 3.中国实用内科杂志.2008;28(1):58-60. 4.中华高血压杂志. 2012;20(3):216-218.
高盐/盐敏感 高血压 1
钠水潴留
利尿剂* 排钠利尿
38.3%
14.5%
41.1%
13.8%
76.0%
54.4%
1.JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):524-32. 2.http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-131523_129.html 3.Lancet. 2017 Dec 9;390(10112):2549-2558. 4.中国循环杂志.2017;32(6):521-530. 5.Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.
1年双盲随机对照试验，605例18-79岁SBP≥150mmHg或DBP≥95mmHg且未治疗的患者。0-16周随机分为起始 单药治疗（RAASI或利尿剂）或起始RAASI/利尿剂联合治疗，17-32周所有患者接受RAASI/利尿剂联合治疗， 33-52周可添加氨氯地平±多沙唑嗪，比较家庭血压及不良反应的变化差异。基线家庭血压：起始两药联合组 152.1/93.2mmHg，起始利尿剂组151.8/93.4mmHg，起始RAASI组152.2/93.6mmHg。 J Am Heart Assoc. 2017 Nov 18;6(11). pii: e006986.
1.中华高血压杂志.2013;21(9)843-847. 2.Am Heart J. 2011 Aug;162(2)340-6.
ACEI+噻嗪类，优选FDC 1
100% 90%
高血压控制率2
84% 80% 71%
86%
80% 70% 60% 50%
54% 2004 2006 2008 2010 2012 年
J Am Coll Cardiol. 2017 Nov 7.
1
2
3
4
5
35-74岁
18岁以上
35-75岁
18岁以上
20岁以上
患病率 32.5% 知晓率 30.5%
23.0%
37.2%
25.2%
34.0%
42.7%
36.0% 22.9% 5.7%
46.5%
84.1%
治疗率 46.4%
控制率 4.2%
降压药物推荐： 优选长效和强效的CCB和RAS抑制剂， 联合或不联合利尿剂控制血压；
注意清晨和夜间血压；
卒中是东亚国家主要死亡原因，疾 病负担重，可能与高钠摄入有关。
对于卒中患者的卒中和血管事件二级预
防，随机对照试验支持以利尿剂为基础 的治疗，尤其是当与ACEI联合使用时。
Hypertension. 2018 Jan 8. pii: HYPERTENSIONAHA.117.10238.
替换ARB治疗
0
替换CCB治疗
血压下降（mmHg）
-5 收缩压
-10
-11.4
-15
-10.2
舒张压
-20
-18.5
-20.5
-25
OPTIMAX
对象：7423例既往治疗未达标或不耐受的高血压患者，基线血压159.4/91.9mmHg，69.2% 的患者SBP>150mmHg，其中684例患者既往使用ARB治疗，1378例既往使用CCB治疗 方法：予培哚普利/吲达帕胺固定复方制剂替换治疗，随访3-6个月
美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanent），是全球最大的健康维护组织。自2004年，为改善高血压的治 疗和控制，实施了一系列医疗服务改革，其中包括采用基于联合用药的简化治疗方案，该方案建议以 ACEi+噻嗪类利尿剂作为一线治疗，并推荐优选固定复方制剂（FDC）。此后，高血压控制率得到大幅 提升，从2004年的54%上升至2012年的86%。 1.Cardiol Clin. 2017 May;35(2):231-246.
对象：3015例新诊断高血压患者(平均55岁），基线血压166.1/97.2 mmHg 方法：患者接受培哚普利2mg/吲达帕胺0.625mg，治疗12周，评价降压疗效。研究期间可根据患者情况 增加剂量至培哚普利4mg/吲达帕胺1.25mg，研究结束时8.3%的患者剂量增加。
Holzgreve H, et al. Curr Med Res Opin. 2006;22(9):1849-58.
心血管死亡风险
5% 0% 血压下降（mmHg） -5%
全因死亡风险
2%
-5%
-10% -15%
ACEi ARB
-15%
-20% -25%
-23%
荟萃分析，17项ACEi或ARB的双盲随机对照试验（至少随访18个月），73761例>18岁原发性高血压或高 血压前期患者，随访时间范围2.25年-5.5年，比较ACEi与ARB对心血管事件和死亡的影响。
新诊断高血压患者起始用药调查
起始RASi+利尿剂比例
50%
*
起始固定复方比例
41.5%
40%
使用率（%）
30.8%
30%
20%
10%
7.9%
5.6%
1
0%
中国
美国
2
*中国起始两药联合中，RASi+利尿剂主要为ARB+利尿剂（使用率7.9%），ACEi+利尿剂使用很少 （使用率不详）；美国起始两药联合中，RASi+利尿剂主要为ACEi+噻嗪类利尿剂（使用率41.4%）， ARB+噻嗪类利尿剂使用很少（使用率0.14%）。
百普乐®三重机制PLUS，强效降压，早期达标
亚洲人群中与盐敏 感高血压相关的基 因频率高于白种人 1
中国人均盐摄入量是 世界标准的2.5倍 2
每5位高血压患者中有4位高盐/盐敏感 3,4
2011-2015年，我国居民盐摄入量通过24h尿液估计为13.51g，通过膳食回顾法 估算为14.13g ，WHO推荐成人盐摄入量＜5 g/d 2
Vascular Health and Risk Management.2007:3(1):173-180.
70%
62%*
血压达标率
50%
47%
30% 百普乐® *P=0.005 vs. ARB+HCTZ ARB+HCTZ 血压目标值：＜140/90mmHg
STRATHE
对象：533 例“平均坐位收缩压≥160mmHg和/或平均坐位舒张压≥95mmHg的” 原发性高血压患者，基线血 压165/98 mmHg 方法：起始百普乐® 治疗组：n=180，培哚普利/吲达帕胺以2/0.625mg/天为起始治疗，如不能达标则剂量增加 至3/0.937mg/ 天，仍不能达标者增加至4/1.25mg/天；ARB+HCTZ治疗组：n=177，以缬沙坦40mg/天为起 始治疗，如不能达标增加剂量至80mg/天，如仍不能达标进一步联合氢氯噻嗪12.5mg/天；随访时间为9个月
盐摄入＞12 g/d 的高血压患者可以考虑优先使用低至中剂量的
噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局部组织RAAS，因
此也可联合应用ACEI 或ARB
中国医学前沿杂志(电子版).2017;9(7):28-126.
亚洲人群血压特点： 盐摄入及盐敏感性高于西方国家； 24小时严格血压控制很重要，尤其
为什么我国高血压控制率 明显低于国外水平？
4周
0 家庭收缩压下降（mmHg）
8周
12周
-5 起始联合
-10
-9 -12.2 -15.7 -10.7
起始单药
-15
-20
-19.4
-18.9
-25
组间差异 均值（95%CI） -6.70 (-8.10 to -5.31) -7.14 (-8.54 to -5.73) -8.22 (-9.67 to -6.76)