病历分析资料报告集大全

二、病例分析: （5０分）

2.26+

男性，59岁，因非劳力性心前区钝痛，向左臂放射，伴大汗，轻度恶心入院。患者近2年中类似症状间断发作，持续20分钟左右，通常由劳累诱发，舌下含服硝酸甘油可缓解，自上月以来，发作较为频繁，有时出现在休息时，最近48小时在休息或轻微体力活动时有几次胸痛发作。

体检：BP160/100mmHg HR80次/分，律齐，余未见异常。

心电图：发作时：偶发室性期前收缩

V1-3 ST段抬高，T波倒置

发作后：V1-3 ST-T恢复正常，室早消失

问题：1、诊断及诊断依据（22.5分）

2、鉴别诊断（7.5分）

3、进一步检查及治疗（20分）

二、病例分析: （5０分）

1、诊断（10分）及诊断依据（12.5分）

（1）冠心病，不稳定心绞痛或变异型心绞痛

心脏不大、偶发早博

窦性心律，心功能II级

（2）高血压病，（极高危组）

依据：（1）反复心前区疼痛，持续20分钟，含硝酸甘油可缓解，劳累、休息均有发作，近48小时仍有发作。

（2）ST段抬高（发作时）

（3）高血压中度升高

2、鉴别诊断（7.5分）：1、急性心肌梗死

2、肺梗塞

3、急腹症

3、治疗（10分）：（1）抗血小板、抗凝

Asprin 0.1 qd

波立维75mg qd

低分子肝素（速避凝或克赛）0.4ml 皮下注射Bid

（2）钙拮抗剂，恬尔心30mg tid或拜心同30mg tid

（3）硝酸酯类药5%GS500ml +NG25mg ivdrip 8~10gtt/分

（4）吸氧，测Bp Bid

进一步检查（10分）：1、心酶4项，肌钙蛋白，异常为高危患者。

2、彩超，了解心脏情况，定时ECG监测

3、血糖、血脂，血脂↑加用调脂药，如立普妥10mg qd

4、冠脉造影，必要时PTCA+支架

二、病例分析: （5０分）3.26

某，男，58岁，因持续性胸痛6小时入院。

患者于入院前8小时无明显诱因出现胸骨后疼痛，疼痛呈持续性，压榨性。活动时胸痛加重，伴有气促、咳嗽、大汗淋漓，不能平卧，呕吐胃容物2次。既往有心前区疼痛史3年。入院查体：T；36.7℃，P：106次/分，R：28次/分，BP：120/70mmHg，半卧位，神志清楚，双侧呼吸音稍减弱，双侧肺底可闻及细湿罗音及少许哮鸣音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5厘米，HR：106次/分，律齐，心音低钝，二尖瓣区可闻及3/6级吹风样杂音，向心前区传导。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。

1.写出最可能的诊断，并列出鉴别诊断。

2.为明确诊断应进一步进行哪些检查。

3.治疗原则。

二、病例分析: （5０分）

1.最可能的诊断是：

急性心肌梗死(6分)并乳头肌功能不全（2分）

二尖瓣关闭不全（2分）

Killip’s 3级（3分）

鉴别诊断：（10分，每项2分）

（1）心绞痛

（2）急性心包炎

（3）急性肺动脉栓塞

（4）急腹症：如急性胰腺炎，急性胆囊炎，胆石症、消化性溃疡穿孔

（5）主动脉夹层

2.为明确诊断应进行心电图（3分）和心肌酶的动态观察（3分）

3.治疗原则：

（1）监护及一般治疗：卧床休息，吸氧，监测生命体征及心电图。予以易消化、低钠、低脂肪饮食，给予缓泻剂通便，镇静，给予度冷丁或吗啡止痛等。（每项1分，共7分）

（2）溶栓治疗（6分）及抗凝治疗（2分）：溶栓治疗适用于起病在12小时ST段抬高而无溶栓禁忌症的患者，溶栓后需抗凝治疗。非ST段抬高的心肌梗死患者不予溶栓

而给予抗凝治疗。

（3）对症治疗（6分，每项2分）：抗心律失常，控制休克，治疗心力衰竭等。

二、病例分析: （5０分）

黄生，男，38岁。因腹痛、解粘液脓血便3月余入院。患者缘于3月前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，多为隐痛，并解粘液脓血便，4-6次/日，便后腹痛无缓解。曾入当地医院检查，大便常规示：“红细胞（3+），白细胞（4+）”，诊断为“肠炎”，给予“氟派酸、肠乐”等治疗，症状稍有好转。为进一步诊治转入我院。患者自起病以来精神、睡眠可，无明显消瘦。体检：T 37.8℃，R 16次/分，P 89次/分，Bp100/60mmHg，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹软，肝脾肋下未及，左下腹压痛（+）、无反跳痛，余无特殊。实验室检查：（1）血常规：WBC 4.3X106/L, RBC 3.35X1012/L Hb112g/L;（2）大便常规：RBC（3+），WBC（4+）。

问题：（1）本例最可能的诊断，需与那些疾病鉴别。（18分）

（2）要明确诊断需作什么检查？（12分）

（3）本例治疗原则（20分）

二、病例分析: （5０分）6.19

参考答案：

（1）诊断（10分）：溃疡性结肠炎（初发型），

（2）鉴别诊断（8分）：需与慢性细菌性痢疾、阿米巴肠炎、血吸虫病、Crohn病和大肠癌等疾病鉴别。

（3）进一步做以下检查（12分）：多次大便的细菌培养+药敏，结肠镜+活组织检查或X 线钡剂灌肠检查。

（4）治疗原则：

A. 治疗目的是控制急性发作、维持缓解、减少复发及防治并发症。（8分）

B. 药物治疗：轻-中度使用SASP （或5-ASA）1g qid，缓解后减量，后维持1-2年；对于SASP （或5-ASA）治疗疗效不佳的轻-中度者、重型和暴发型患者使用糖皮质激素治疗；对于激素疗效不佳者可用免疫抑制剂。（8分）

C. 加强支持治疗。（4分）