PICC车险人伤案件操作流程和理赔实务
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第9页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤后续跟踪
• • • 损伤治疗跟踪： 损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住 院或者转院治疗的，提交人伤探视。 案件处理跟踪： 案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已 处理的，催促索赔；对案件未处理的，引 导调解处理。 伤残评定跟踪： 伤残评定跟踪
1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作 的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的 伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核， 对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。
第23页 页
• 医疗审核人员协助与配合
•
• •
• 外部合作 资源整合
•
做人民满意的保险公司
目 录
1 2 3 4
车险人伤案件系统操作流程简介
车险人伤理赔系统主要变化 车险人伤案件理赔流程解读
车险人伤案件岗位职能调整
做人民满意的保险公司
第24页 页
做人民满意的保险公司
第25页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
做人民满意的保险公司
第26页 页
车险人伤处理模块主要升级变化 调度增加“追加人伤”的功能， 调度增加“追加人伤”的功能，对“已费用审核 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程， 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程，一 次仅允许追加一个伤亡人员。 次仅允许追加一个伤亡人员。
做人民满意的保险公司
• •
做人民满意的保险公司
第15页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
一次门诊检 查或治疗
已发生医疗费用
200元以内 元以内
检查报告无阳性体 征，病历无后续治 疗或休息等医嘱 做人民满意的保险公司
1000元以内 元以内
检查报告有阳性体征 或病历有伤情描述， 且有明确需要后续治疗 或全休7天以下等医嘱
2000元以内 元以内
为应对多人受伤先后赔付或一人受伤多次赔付 问题，放开“有未完成的人伤任务， 问题，放开“有未完成的人伤任务，不允许调度 新的人伤首次跟踪”的管控 如下图）， 的管控（ ），即一个案 新的人伤首次跟踪 的管控（如下图），即一个案 件下， 件下，可以同时存在多个未人伤费用审核通过的 人伤跟踪流程。只要其中一个人伤跟踪流程费用 人伤跟踪流程。 审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。 审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。
第14页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤已发生医疗费 的快速处理标准
• • • • 200元以内 元以内 检查报告无阳性体征，病 历无后续治疗或休息等医 嘱； 1000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要后续治疗或全休7天 以下等医嘱； 2000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱。
做人民满意的保险公司
第7页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤探视 人伤跟踪• • • • • • • • 人伤首次探视 到护士站了解核实伤者信息； 探视伤者，了解核实相关信息； 向医生了解伤者的损伤治疗信息； 与医生沟通救治方案，告知相关事项 ，减少非医保费用发生。 人伤后续探视 向伤者了解诊疗、康复和费用情况， 提醒临床治疗终结的办理出院手续； 向医生了解治疗情况，并提醒医生合 理检查和用药，临床治疗终结的办理 出院手续；
第17页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
无门诊检 查或治疗
未发生医疗费用
500元以内 元以内
无明显损伤体征， 仅口述损伤部位不适
1000元以内 元以内
有损伤体征，但损伤 轻微，如划伤在10cm 以下，淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以下
2000元以内 元以内
有损伤体征，但损伤 稍重，如划伤在10cm 以上，淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以上
做人民满意的保险公司
第31页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。 增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。
做人民满意的保险公司
第32页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
1、开发人伤案件调解模块，适应小额人伤案件快速处理和人 开发人伤案件调解模块， 伤案件调解处理工作需要； 伤案件调解处理工作需要； 2、进一步完善了调查模块，实现了调查任务流程图中的可视 、进一步完善了调查模块， 化； 3、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、各 、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 4、打通1-9级人伤流程各级权限的原有金额分配限制，各省分 、打通 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制， 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制 公司在0-100万元内自行安排 级跟wk.baidu.com/费用 调解审核权限。 公司在 万元内自行安排1-9级跟踪 费用/调解审核权限。 万元内自行安排 级跟踪 费用 调解审核权限 5、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提 、保留已经提交的首次跟踪、 交前保留的估损数据。 交前保留的估损数据。 6、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度 、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、 查询、搜索人伤案件功能。 查询、搜索人伤案件功能。
检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱
第16页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤未发生医疗费 的快速处理标准 • 500元以内 元以内 • 无明显损伤体征，仅口 述损伤部位不适； • 1000元以内 元以内 • 有损伤体征，但损伤轻 微，如划伤在10cm以 下，淤血、擦伤和挫伤 在20cm² 以下； • 2000元以内 元以内 • 有损伤体征，但损伤稍 重，如划伤在10cm以 上，淤血、擦伤和挫伤 在20cm² 以上。 做人民满意的保险公司
第11页 页
做人民满意的保险公司
车险小额人伤案件快速处理流程
做人民满意的保险公司
第12页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 适用范围： 适用范围：
• 事故责任明确； • 双方愿意调解； • 伤者损伤轻微。
做人民满意的保险公司
第13页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点： 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：
第27页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
对人伤案件类型进行了丰富， 对人伤案件类型进行了丰富，便于根据不同案 件类型进行管理和数据分析。 件类型进行管理和数据分析。
做人民满意的保险公司
第28页 页
车险人伤处理模块主要升级变化 增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能
做人民满意的保险公司
第29页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
增加“小额人伤案件快速处理”功能键， 增加“小额人伤案件快速处理”功能键，对应小 额人伤案件快速处理流程。 额人伤案件快速处理流程。
点击后， 点击后，“伤亡 人员处理界面发 生相应变化
做人民满意的保险公司
第30页 页
车险人伤处理模块主要升级变化 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能， 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能， 已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成 未处理”任务出现在系统主页上， “未处理”任务出现在系统主页上，起到了人伤 案件循环跟踪的自动提醒功能。 案件循环跟踪的自动提醒功能。
做人民满意的保险公司
第19页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 医疗审核与核赔环节 • 对于已经达成小额人伤案 件快速处理协议的案件， 在医疗审核时仅进行上传 资料和录入信息的复核， 不再对赔偿项目和金额进 行审核及修改，但进行打 分考核； • 理算与核赔环节 • 理算与核赔环节不再调整 小额快速处理人伤案件的 赔偿项目和金额。 • 理算与核赔环节按照万元 以下一小时通知赔付的时 限要求完成小额快速处理 人伤案件的处理。
•
• •
做人民满意的保险公司
第5页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪环节
• 人伤跟踪环节分为人 伤首次跟踪、人伤探 视、人伤调查、人伤 后续跟踪四个环节。 • 人伤首次跟踪一般以 电话跟踪为主。
做人民满意的保险公司
第6页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤首次跟踪 人伤跟踪• • • • • 安抚客户； 收集案件信息 ； 对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔 流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和 范围； 对住院案件，确定简要信息后，到医院 进行人伤探视； 对死亡案件，确定简要信息后，对案件 进行调查核实； 注： 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪 电话跟踪为主； 电话跟踪 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人 伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个 环节。
做人民满意的保险公司
第20页 页
车险人伤案件调解处理流程
做人民满意的保险公司
第21页 页
车险人伤案件调解处理流程
• 告知人伤调解流程
• 人伤跟踪人员在每个跟踪环节 都应告知我司可调解结案；
• 调解人伤人员的培训、授权 调解人伤人员的培训、 、考核和管理
• 人伤调解工作对调解人员的工 作要求较高，需要得到省公司 的培训和授权后方可开展调解 工作，省公司定期对调解工作 进行考核与管理； 调解人员先拟定调解方案，经 医疗审核人员审核同意后，方 可在方案内进行调解。
• 95518接到人伤报案 后，提醒其向交警报 案，在理赔系统中发 起查勘及首次人伤跟 踪任务； • 后期报案有人伤的， 及时修改报案信息并 发起首次人伤跟踪任 务； • 接到适用小额快速处 理的案件，按照小额 快处流程处理.
做人民满意的保险公司
第4页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤现场查勘
• • 所有人伤案件原则上都 应派现场查勘； 查勘员电话安抚慰问， 确认事故情况，判断处 理方式； 标的车和相关人员仍在 现场的，应赴第一现场 ；没有第一现场条件的 ，应付第二现场； 有条件小额人伤快速处 理的要进行快速处理； 其他现场处理和指引
车险人伤案件操作流程和理赔实务
理赔事业部
2011年12月 2011年12月
目 录
1 2 3 4
车险人伤案件系统操作流程简介
车险人伤理赔系统主要变化 车险人伤案件理赔流程解读
车险人伤案件岗位职能调整
做人民满意的保险公司
第2页 页
车险人伤案件理赔系统流程主要变化
做人民满意的保险公司
第3页 页
车险人伤案件理赔流程 • 报案调度环节
做人民满意的保险公司
第10页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤调解
95518
• •
• •
• •
意义 人伤调解是当前乃至今后很长一 段时间内公司服务社会、快速赔 付、减少理赔纠纷、提高客户满 意度和公司竞争力的关键理赔服 务举措，也是减少人伤案件诉讼 、降低人伤赔付最直接和最有效 的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进 行管理，做好调解工作的组织专 项培训、授权调解、绩效考核、 总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通 协调，完善和细化互补合作制度 ，促进公正、合理和健康的司法 环境，以便大力开展人伤调解工 作。
做人民满意的保险公司
第8页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤调查 人伤跟踪• 开展人伤调查的范围： 开展人伤调查的范围： • 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉 嫌除外责任或其它有调查必要的案 件进行人伤调查。 • 人伤调查内容： 人伤调查内容： • 事故基本情况调查； • 伤者基本情况调查； • 死者基本情况调查； • 损伤治疗情况调查； • 被扶养人情况调查； • 事故处理情况调查。 做人民满意的保险公司
第18页 页
做人民满意的保险公司
车险小额人伤案件快速处理流程
• 已发生医疗费用注意事项： 已发生医疗费用注意事项：
—保险车辆无责的第三者人伤案件，已发生医疗费 用赔付上限为 1000 元; —已发生医疗费用在1000元以内，案件理算时无需 医疗审核，全额认可并赔付; —已发生医疗费用在1000-2000元之间，快速处理 前需要电话告知医疗审核人员，待确认同意后， 医疗费用理算时无需医疗审核，全额认可并赔付.
• 调解方案的审核
•
做人民满意的保险公司
第22页 页
车险人伤案件诉讼案件处理流程
• 诉讼案件管理
• 诉讼岗负责诉讼案件的处理和 管理工作，制定应诉方案，有 条件的公司可参与应诉工作。 协助配合对诉讼案件保险责任 、事故责任、伤残等级、赔偿 项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理 赔系统中的诉讼审核模块。 省分公司及各地市分公司应加 强与当地法院的沟通和交流， 促进公正、合理和健康的司法 环境。
—交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的 因果关系成立； —当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理； —伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影 响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、 皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。
做人民满意的保险公司
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪-人伤后续跟踪
• • • 损伤治疗跟踪： 损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住 院或者转院治疗的，提交人伤探视。 案件处理跟踪： 案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已 处理的，催促索赔；对案件未处理的，引 导调解处理。 伤残评定跟踪： 伤残评定跟踪
1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作 的司法鉴定机构和假肢安装机构。 2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的 伤残鉴定机构定残。 3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核， 对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。 4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。
第23页 页
• 医疗审核人员协助与配合
•
• •
• 外部合作 资源整合
•
做人民满意的保险公司
目 录
1 2 3 4
车险人伤案件系统操作流程简介
车险人伤理赔系统主要变化 车险人伤案件理赔流程解读
车险人伤案件岗位职能调整
做人民满意的保险公司
第24页 页
做人民满意的保险公司
第25页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
做人民满意的保险公司
第26页 页
车险人伤处理模块主要升级变化 调度增加“追加人伤”的功能， 调度增加“追加人伤”的功能，对“已费用审核 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程， 通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程，一 次仅允许追加一个伤亡人员。 次仅允许追加一个伤亡人员。
做人民满意的保险公司
• •
做人民满意的保险公司
第15页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
一次门诊检 查或治疗
已发生医疗费用
200元以内 元以内
检查报告无阳性体 征，病历无后续治 疗或休息等医嘱 做人民满意的保险公司
1000元以内 元以内
检查报告有阳性体征 或病历有伤情描述， 且有明确需要后续治疗 或全休7天以下等医嘱
2000元以内 元以内
为应对多人受伤先后赔付或一人受伤多次赔付 问题，放开“有未完成的人伤任务， 问题，放开“有未完成的人伤任务，不允许调度 新的人伤首次跟踪”的管控 如下图）， 的管控（ ），即一个案 新的人伤首次跟踪 的管控（如下图），即一个案 件下， 件下，可以同时存在多个未人伤费用审核通过的 人伤跟踪流程。只要其中一个人伤跟踪流程费用 人伤跟踪流程。 审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。 审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。
第14页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤已发生医疗费 的快速处理标准
• • • • 200元以内 元以内 检查报告无阳性体征，病 历无后续治疗或休息等医 嘱； 1000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要后续治疗或全休7天 以下等医嘱； 2000元以内 元以内 检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱。
做人民满意的保险公司
第7页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤探视 人伤跟踪• • • • • • • • 人伤首次探视 到护士站了解核实伤者信息； 探视伤者，了解核实相关信息； 向医生了解伤者的损伤治疗信息； 与医生沟通救治方案，告知相关事项 ，减少非医保费用发生。 人伤后续探视 向伤者了解诊疗、康复和费用情况， 提醒临床治疗终结的办理出院手续； 向医生了解治疗情况，并提醒医生合 理检查和用药，临床治疗终结的办理 出院手续；
第17页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
无门诊检 查或治疗
未发生医疗费用
500元以内 元以内
无明显损伤体征， 仅口述损伤部位不适
1000元以内 元以内
有损伤体征，但损伤 轻微，如划伤在10cm 以下，淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以下
2000元以内 元以内
有损伤体征，但损伤 稍重，如划伤在10cm 以上，淤血、擦伤和 挫伤在20cm² 以上
做人民满意的保险公司
第31页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。 增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。
做人民满意的保险公司
第32页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
1、开发人伤案件调解模块，适应小额人伤案件快速处理和人 开发人伤案件调解模块， 伤案件调解处理工作需要； 伤案件调解处理工作需要； 2、进一步完善了调查模块，实现了调查任务流程图中的可视 、进一步完善了调查模块， 化； 3、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、各 、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。 4、打通1-9级人伤流程各级权限的原有金额分配限制，各省分 、打通 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制， 级人伤流程各级权限的原有金额分配限制 公司在0-100万元内自行安排 级跟wk.baidu.com/费用 调解审核权限。 公司在 万元内自行安排1-9级跟踪 费用/调解审核权限。 万元内自行安排 级跟踪 费用 调解审核权限 5、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提 、保留已经提交的首次跟踪、 交前保留的估损数据。 交前保留的估损数据。 6、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度 、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、 查询、搜索人伤案件功能。 查询、搜索人伤案件功能。
检查报告有阳性体征或病 历有伤情描述，且有明确 需要微手术、住院观察或 全休7天以上等医嘱
第16页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 小额人伤未发生医疗费 的快速处理标准 • 500元以内 元以内 • 无明显损伤体征，仅口 述损伤部位不适； • 1000元以内 元以内 • 有损伤体征，但损伤轻 微，如划伤在10cm以 下，淤血、擦伤和挫伤 在20cm² 以下； • 2000元以内 元以内 • 有损伤体征，但损伤稍 重，如划伤在10cm以 上，淤血、擦伤和挫伤 在20cm² 以上。 做人民满意的保险公司
第11页 页
做人民满意的保险公司
车险小额人伤案件快速处理流程
做人民满意的保险公司
第12页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 适用范围： 适用范围：
• 事故责任明确； • 双方愿意调解； • 伤者损伤轻微。
做人民满意的保险公司
第13页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点： 适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：
第27页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
对人伤案件类型进行了丰富， 对人伤案件类型进行了丰富，便于根据不同案 件类型进行管理和数据分析。 件类型进行管理和数据分析。
做人民满意的保险公司
第28页 页
车险人伤处理模块主要升级变化 增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能
做人民满意的保险公司
第29页 页
车险人伤处理模块主要升级变化
增加“小额人伤案件快速处理”功能键， 增加“小额人伤案件快速处理”功能键，对应小 额人伤案件快速处理流程。 额人伤案件快速处理流程。
点击后， 点击后，“伤亡 人员处理界面发 生相应变化
做人民满意的保险公司
第30页 页
车险人伤处理模块主要升级变化 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能， 进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能， 已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成 未处理”任务出现在系统主页上， “未处理”任务出现在系统主页上，起到了人伤 案件循环跟踪的自动提醒功能。 案件循环跟踪的自动提醒功能。
做人民满意的保险公司
第19页 页
车险小额人伤案件快速处理流程
• 医疗审核与核赔环节 • 对于已经达成小额人伤案 件快速处理协议的案件， 在医疗审核时仅进行上传 资料和录入信息的复核， 不再对赔偿项目和金额进 行审核及修改，但进行打 分考核； • 理算与核赔环节 • 理算与核赔环节不再调整 小额快速处理人伤案件的 赔偿项目和金额。 • 理算与核赔环节按照万元 以下一小时通知赔付的时 限要求完成小额快速处理 人伤案件的处理。
•
• •
做人民满意的保险公司
第5页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪环节
• 人伤跟踪环节分为人 伤首次跟踪、人伤探 视、人伤调查、人伤 后续跟踪四个环节。 • 人伤首次跟踪一般以 电话跟踪为主。
做人民满意的保险公司
第6页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤首次跟踪 人伤跟踪• • • • • 安抚客户； 收集案件信息 ； 对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔 流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和 范围； 对住院案件，确定简要信息后，到医院 进行人伤探视； 对死亡案件，确定简要信息后，对案件 进行调查核实； 注： 1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪 电话跟踪为主； 电话跟踪 2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人 伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个 环节。
做人民满意的保险公司
第20页 页
车险人伤案件调解处理流程
做人民满意的保险公司
第21页 页
车险人伤案件调解处理流程
• 告知人伤调解流程
• 人伤跟踪人员在每个跟踪环节 都应告知我司可调解结案；
• 调解人伤人员的培训、授权 调解人伤人员的培训、 、考核和管理
• 人伤调解工作对调解人员的工 作要求较高，需要得到省公司 的培训和授权后方可开展调解 工作，省公司定期对调解工作 进行考核与管理； 调解人员先拟定调解方案，经 医疗审核人员审核同意后，方 可在方案内进行调解。
• 95518接到人伤报案 后，提醒其向交警报 案，在理赔系统中发 起查勘及首次人伤跟 踪任务； • 后期报案有人伤的， 及时修改报案信息并 发起首次人伤跟踪任 务； • 接到适用小额快速处 理的案件，按照小额 快处流程处理.
做人民满意的保险公司
第4页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤现场查勘
• • 所有人伤案件原则上都 应派现场查勘； 查勘员电话安抚慰问， 确认事故情况，判断处 理方式； 标的车和相关人员仍在 现场的，应赴第一现场 ；没有第一现场条件的 ，应付第二现场； 有条件小额人伤快速处 理的要进行快速处理； 其他现场处理和指引
车险人伤案件操作流程和理赔实务
理赔事业部
2011年12月 2011年12月
目 录
1 2 3 4
车险人伤案件系统操作流程简介
车险人伤理赔系统主要变化 车险人伤案件理赔流程解读
车险人伤案件岗位职能调整
做人民满意的保险公司
第2页 页
车险人伤案件理赔系统流程主要变化
做人民满意的保险公司
第3页 页
车险人伤案件理赔流程 • 报案调度环节
做人民满意的保险公司
第10页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤调解
95518
• •
• •
• •
意义 人伤调解是当前乃至今后很长一 段时间内公司服务社会、快速赔 付、减少理赔纠纷、提高客户满 意度和公司竞争力的关键理赔服 务举措，也是减少人伤案件诉讼 、降低人伤赔付最直接和最有效 的理赔管控措施之一。 管理 培训 授权 考核 总结 省公司理赔事业部对人伤调解进 行管理，做好调解工作的组织专 项培训、授权调解、绩效考核、 总结分析等工作。 外部合作 资源整合 加强与交警、法院等部门的沟通 协调，完善和细化互补合作制度 ，促进公正、合理和健康的司法 环境，以便大力开展人伤调解工 作。
做人民满意的保险公司
第8页 页
车险人伤案件跟踪流程
• 人伤跟踪 人伤调查 人伤跟踪• 开展人伤调查的范围： 开展人伤调查的范围： • 对社会影响大、涉及死亡伤残、涉 嫌除外责任或其它有调查必要的案 件进行人伤调查。 • 人伤调查内容： 人伤调查内容： • 事故基本情况调查； • 伤者基本情况调查； • 死者基本情况调查； • 损伤治疗情况调查； • 被扶养人情况调查； • 事故处理情况调查。 做人民满意的保险公司
第18页 页
做人民满意的保险公司
车险小额人伤案件快速处理流程
• 已发生医疗费用注意事项： 已发生医疗费用注意事项：
—保险车辆无责的第三者人伤案件，已发生医疗费 用赔付上限为 1000 元; —已发生医疗费用在1000元以内，案件理算时无需 医疗审核，全额认可并赔付; —已发生医疗费用在1000-2000元之间，快速处理 前需要电话告知医疗审核人员，待确认同意后， 医疗费用理算时无需医疗审核，全额认可并赔付.
• 调解方案的审核
•
做人民满意的保险公司
第22页 页
车险人伤案件诉讼案件处理流程
• 诉讼案件管理
• 诉讼岗负责诉讼案件的处理和 管理工作，制定应诉方案，有 条件的公司可参与应诉工作。 协助配合对诉讼案件保险责任 、事故责任、伤残等级、赔偿 项目、标准和金额的审核； 协助配合对应诉方案制定； 将审核意见及方案录入车险理 赔系统中的诉讼审核模块。 省分公司及各地市分公司应加 强与当地法院的沟通和交流， 促进公正、合理和健康的司法 环境。
—交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的 因果关系成立； —当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过 一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理； —伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影 响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、 皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。
做人民满意的保险公司