产科病历书写规范演示文稿

举例：
❖ 平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产 期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反 应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进 行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期 共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌 胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时 感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、 睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
二、产程经过记录
❖ BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 ❖ 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，宫
❖ 诊疗意见:
❖ （1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3） 阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。 （4）产后预防感染，对症、支持治疗。
❖ 8、产程图 ❖ 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
相关表卡填写说明
❖ 一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二 产程每5-15分钟听1次。 ❖ 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 ❖ 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 ❖ 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
三、正确使用催产素
1-2cm 中 中 Sˉ2
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
❖ 说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫 颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。
❖ 注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0， 消一半为50%，展平为100%。
❖ 门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂 缺。
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先 要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄
1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有无 心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏 史及输血史。有无糖尿病及高血压， 手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
❖ 骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶耻外径、 坐骨结节间径
❖ 肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、 宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表 示）、胎膜有无破裂
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
3分
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
❖ 使用催产素要求做到四规范 ❖ 1、指征规范 ❖ 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%浓度，即1单
位加500ml静脉点滴。 ❖ （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5单位加500ml
静脉点滴。 ❖ 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈成熟，根据
宫缩15分钟调整1次，最多不
❖ 诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4 月余感胎动至今。
❖ （2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈 容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助 检查结果。
❖ 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
❖ 入院诊断：应包括
❖ （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
❖ （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。 （4）其他诊断。
❖ 5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结 婚。
❖ 6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 ❖ 7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
❖ T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg ❖ 一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后
从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四 肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。 ❖ 产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、 胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
产科病历书写规范
病历Hale Waihona Puke Baidu写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼 要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要 完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主 诉。
举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
❖ 现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、 诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包 括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴 随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况 的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。