高大支模架验收表格

支模架验收表格

监理工程师：
验收日Hale Waihona Puke ：杆件连接符合要求7
架体内
层间防护
当内立杆距墙大于20cm时应铺设站人片，施工层及以下每隔3步与建筑物之间应进行水帄封闭隔离，首层及顶层应设置水平封闭隔离。
架体内层间防护符合要求
8
构配件
材质
钢管无镑蚀、裂纹、弯曲变形.钢管、扣件应提供相应的质量证明文件。进场后按要求进行检测。
钢管、扣件已检测
9
通道
脚手架外侧应设之字形斜道，坡度不大于1:3，宽度不小于1m，转角处平台面积不小于3㎡，立杆应单独设置，不能借用脚手架外立杆，并应在垂直方向和水平方向每隔一步或一个纵距设一连接。并在1.2m和0.6m高分别设防护栏杆各一道和18cm 高踢脚板(杆），外侧应设置剪刀撑，并用合格的密目式安全网封闭，脚手片应横向铺设，并每隔30cm设一防滑条。
4
支架稳定
支架高宽比不宜大于3，当高宽比大于3时，应设置缆风绳或连墙件；立杆伸出顶层水帄杆中心线至支撑点的长度应符合规范要求；浇筑混凝土时应对架体基础沉降、架体变行进行监控，基础沉降；架体变形应在规定允许范围内。
支架稳定性符合要求
5
施工荷载
施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内；当浇筑混凝土时，混凝土堆积高度应符合规定。
纵横向
纵横向设有水平杆
符合要求
剪刀撑
垂直纵、横向
水平（高度＞4m）
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目负责人：
监理单位
验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：
3.4.3 模板支架工程安全技术综合验收表

高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表

表A.6高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□高大作业平台支架□验收日期：年月日工程名称：金绿洲如意家园35#楼及地下车库验收部位：
验收内容实测项实测值 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值方案值立杆
间距
横距
纵距
水平杆步高
每道纵向竖直剪刀撑间距
每道横向竖直剪刀撑间距
每道水平剪刀撑间距
危险区域加强措施加密抱柱：加密顶部水平剪刀撑：辅助装置：
外连装置设置情况抱柱：连板：连墙：连梁：
支承面为地面的处理情况支承面为楼面的支顶情况
扫地杆缺失情况扫地杆位置的水平剪刀撑水平杆缺
失情况
封顶杆缺失情况封顶杆位置的水平剪刀撑
扣件螺栓拧紧情况
截面高度1m及以上的梁的支
承情况
格构框架
体系设置
情况
禁止对接区内，水平杆的搭接情况
责任人验收意见架子班长签名：意见：合格( ) 不合格( ) 安全员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 质检员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 项目部技术负责人签名：意见：合格( ) 不合格( ) 公司技术部门人员签名：意见：合格( ) 不合格( ) 监理工程师签名：意见：合格( ) 不合格( )
方案编审人员意见方案编制人签名：意见：通过( ) 不通过( ) 方案审核人签名：意见：通过( ) 不通过( )
验收结论项目经理签名：结论：合格( ) 不合格( ) 项目总监理工程师签名：结论：合格( ) 不合格( )。

模板支架验收记录表

· 1 ·项目名称×××工程搭设部位搭设班组操作人员持证人数专项方案编审程序符合性×层墙柱×层梁板高度 ×米×××木工班×人技术交底情况进场前质量验收情况材质、规格与方案的符合性使用前质量检查情况外观质量检查情况跨度 ×m班组长证书符合性安全交底情况符合要求符合要求符合要求符合要求最大荷载 ×kn/m2×××符合要求已交底检查内容梁底板底步距立杆垂直度扣件拧紧立杆允许偏差+30mm+30mm+50mm ≤0.75%且≯60mm 40-65N ·M基础扫地杆设置连墙件设置立杆搭接方式纵、横向水平杆设置垂直纵横向水平水平(高度＞4 米) 其他结论：符合要求施工单位检查结论检查人员：×××方案要求×mm×mm×mm×mm×N ·M 硬化满设刚性对接满设 ×××××× ×××实际质量情况× × × × × × × × × ×× × × × × × × × × ×× × × × × × × × × ×× × × × × × × × × ×× × × × × × × × × ×符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合要求符合性符合符合符合符合符合符合符合符合符合符合符合符合符合检查日期：×年×月×日项目技术负责人：××× 项目负责人：×××监理单位验收结论结论：符合要求专业监理工程师：×××检查日期：×年×月×日总监理工程师：×××已交底立杆间距剪刀撑钢管扣件符合要求。

高大模板工程专项验收记录表

2
立柱稳定Βιβλιοθήκη 立杆立在坚实的支撑面上，到达施工要求，立杆接长采用对接，对接接头抽查60处，有4处在同一平面内，其他均符合要求合格率为93.3%.
责任工长：安全员：技术负责人：项目经理：
陈雄伟复核意见：林陆展张波陈龙华
施工单位公章：
2014年1 月22 日
验收意见：
高大模板工程专项验收记录表项目名称：施工单位复核部位序号监理单位模板支撑高度 6米 2014年1月22日复核情况
底层砼模版支撑验收日期复核内容
1
支撑系统
经检查，钢管材质符合要求，按照施工方案要求设置纵横向扫地杆，立杆间距抽查50点，有2点间距稍大，但不大于1.3m,合格 90%，，检查步距60点，其间距满足要求，合格率100%,纵横向剪刀撑，每4步设置一道，高支模周边剪刀撑，抽查螺栓拧矩50 个，有一个略小于450N.M,合格率98%。

高支模模板验收表

年月曰
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执行标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-17轴A-囂梁板-1/0A)~(A-S)安装日期：年月日
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-10)交安装日期：年日日
(A-4/OA)〜(A-1/OA)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
施工单位参加验收
项目经理：
项目安全员：
项目技术负责人：
项目方案编制人：
员
年月曰
年月曰
年月日
年月日
专Al
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日
高支模模板验收表
工程名称
颐和中心
施工单位
衡南县工程公司
施工执仃标准及编号
《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002
验收部位
地下室(A-1/01)〜(A-26)交安装日期：年日日
(A-1/OA)〜(A-1/N)轴-8.3m梁板女装日期：年日日
自检意见：
日期：年月曰
工程名称
颐和中心
施工单位
年月曰
项目技术负责人：
年月日
项目方案编制人：
年月日
专7
监理工程师意见：
专业监理工程师：年月曰
总监理工程师意见：
总监理工程师：年月日

(简化版)高支模验收表

(简化版)高支模验收表
项目名称：
（填写项目名称）
验收日期：
（填写验收日期）
验收人员：
（填写验收人员姓名和职务）
验收内容：
1. 高支模材料验收
- [ ] 高支模材料是否符合规格要求？
- [ ] 高支模材料是否具有相关质量证明文件？
- [ ] 高支模材料的尺寸和数量是否与合同要求一致？
2. 高支模搭设验收
- [ ] 高支模的搭设是否按照相关技术要求进行？
- [ ] 高支模的固定是否稳固可靠？
- [ ] 高支模的平整度和垂直度是否符合要求？
3. 高支模拆除验收
- [ ] 高支模拆除是否按照相关操作规程进行？
- [ ] 拆除后的高支模是否完好无损？
- [ ] 高支模拆除的过程是否有安全事故发生？
4. 其他事项
（填写其他需要验收的事项）
验收结论：
（填写验收结论，选择合适的选项：合格/不合格）
验收意见：
（验收人员填写意见，可以包括对不合格项的改进意见）
验收人员签字：
（验收人员在此处签字确认验收结果）
备注：
（填写需要额外说明的内容，如未通过项的改进计划等）
---
以上是《(简化版)高支模验收表》的内容。

请根据实际情况填写和完善每项验收内容，并及时进行验收。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

谢谢合作！。

模板支架验收记录表

模板支架验收记录表（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于模板支架验收记录表（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于模板支架验收记录表（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于模板支架验收记录表（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于等于8m的，必须编制高大支模架专项施工方案且经专家论证，验收合格报区安监站备案后方可浇筑砼。

）模板支架验收记录表（注：模板支架高度大于等于7m但小于8m的，验收后须报区安监站备案方可浇筑砼，模板支架高度大于等于8m的，必须编制高大支模架专项施工方案且经专家论证，验收合格报区安监站备案后方可浇筑砼。

高大支模架验收表格

建设工程高大支模架工程检查验收记录编号：
项目名称
搭设部位高度跨度最大荷载
搭设班组班组长
操作人员
持证人数
证书符合性
专项方案编审程序符合性技术交底
情况
安全交底
情况
钢管扣件
进场前质量验收情况
材质、规格与方案的符合性使用前质量检测情况
外观质量检查情况
检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性
立杆间距
粱底
+30mm
板底
+30mm 步距+50mm
立杆垂直度≤O.75％且≯60mm
扣件拧紧40一65N·M
立杆基础
扫地杆设置
拉结点设置
立杆搭接方式
纵、横向水平杆设置
剪刀撑
垂直纵、横向
水平(高度>4米)
其他
施工单位
检查结论
结论：检查日期：年月日
检查人员：项目技术负责人：项目经理：
监理单位
验收结论
结论：验收日期：年月日
专业监理工程师：总监理工程师：。

(完整版)高支模验收表

建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位中建五局第三建设有限公司工程名称保利二塘项目二期B1组团一标段建设单位重庆葆方房地产开发有限公司监理单位重庆新鲁班工程监理有限责任公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。

(word完整版)高支模验收表

验收部位
验收日期
年月日
序号
项目
验收要求
验收结果
1
方案的执行
高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行
2
基础
下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置
3
底座
钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM
4
钢管、扣件
钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书
建筑工程高大模板支撑体系安全验收表
施工单位
中建五局第三建设有限公司
工程名称
保利二塘项目二期B1组团一标段
建设单位
重庆葆方房地产开发有限公司
监理单位
重庆新鲁班工程监理有限责任公司
现场高大模板支撑系统
□模板支撑高度超过8m； □搭设跨度超过18m； □施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；
5
立柱
立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距
6
水平拉杆
扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢
注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。
7
可调支托
螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM
8
剪刀撑

高大支模验收表

高大模板工程支撑系统起步验收单
项目名称
劳务单位
高支模
情况
部位
高度
最大总荷载
跨度
最大线荷载
施工方案
编制人
编制时间
审核人
审核时间
批准人
批准时间
周转料具材质
钢管
扣件
其他料具
支撑架
验收
情况
基础承载能力
基础排水
措施
垫板
扫地杆
步距
剪刀撑
梁底立杆横距
梁底立杆
纵距
立杆横距
立杆纵距
验收人
班组长
验收结论：
验收时间：
主管工长
项目总监
项目总工
验收记录编号：
高大模板工程施工最终验收单
验收记录编号：
项目名称
劳务单位
高支模
情况
部位
高度
最大总荷载
跨度
最大线荷载
高支模
方案情况
编制人
编制时间
审核人
审核时间
批准人
批准时间周转料具材质钢管 Nhomakorabea扣件
其他料具
砼浇筑
安排
开盘时间
浇筑方式
支撑架
验收情况
基础及垫板
扫地杆
立杆间距
步距
大梁底增设立杆排数
扣件
拧紧力矩
立杆顶部
自由高度
可调顶托外伸长度
水平
剪刀撑
竖向
剪刀撑
立杆接长
方式
水平
安全网
验收人
主管工长
验收结论：
验收时间：
项目技术
负责人
质、安总监
项目
生产经理
项目经理

高支模搭设检查验收表(1)

模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位:1＃楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5—6支撑立柱采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形.注:首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

模板支撑系统自检表模板工程名称：高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位:1#楼二层框架柱、三层梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5—6支撑立柱采用48×3。

5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形.注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

模板支撑系统自检表模板工程名称:高新西区西南片区员工公寓三期集中商业工程施工二标段施工部位:1＃楼四层框架柱、屋面梁板施工单位：成都恩德建筑工程有限公司支撑材料：扣件式钢管脚手架安5—6支撑立柱采用48×3.5钢管,无严重锈蚀、裂纹、变形.注：首层支模立杆基础必须夯实、垫板。

高支模扣件检查验收表高支模搭设检查验收表第一次支架搭设前材质采用48×3.5钢管,已准备到位，现场抽检合格（有出厂检验报告）高支模搭设检查验收表第二次支架搭设50%材质采用48×3.5钢管,现场抽检合格(有出厂检验报告）高支模搭设检查验收表第三次支架搭设完成现场采用48×3.5钢管，无严重锈蚀、裂纹、变形，荷载分布均匀高大模板整架验收记录编号：扣件、钢管的检验资料齐全，采用48×3。

5钢管备注：1。

高支模验收四张表格同时使用。

2。

项目部自检表套用建龙软件安全用表安5—6(模板支撑系统自检表)＋高支模扣件力矩检查表。

3。

项目部自检—公司检查验收-监理、建设单位检查验收-安监站检查验收。

高支模扣件检查验收表高支模搭设检查验收表高支模搭设检查验收表第二次支架搭设50%高支模搭设检查验收表第三次支架搭设完成高大模板整架验收记录编号：。

高支模验收表

建筑工程高大模板支撑体系安全验收表施工单位江西建工第一责任有限公司工程名称江西南昌铭威·铜锣湾广场建设单位江西铭威实业有限公司监理单位江西恒信监理有限公司现场高大模板支撑系统□模板支撑高度超过8m；□搭设跨度超过18m；□施工总荷载大于15kN/㎡；□集中线荷载大于20kN/m；验收部位验收日期年月日序号项目验收要求验收结果1 方案的执行高大模板施工方案经过专家论证，施工过程能严格按方案执行2 基础下层模板支架未拆除且上下两层立杆在楼板的同一位置3 底座钢管立柱底部设置垫木和底座，距离地面200mm 处设置扫地杆，垫板厚度不小于50MM4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场的钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立柱立柱间距900*900mm,立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同步内，接头沿竖向错开的距离大于500MM，各接头中心距主节点小于1/3步距6 水平拉杆扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，水平拉杆≤1.2m步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向各设一道水平拉杆；当层高在8-20M时，在最顶步距两水平拉杆之间应加设一道水平拉杆；水平拉杆端部与四周建筑物顶牢7 可调支托螺杆伸出钢管顶部不大于200MM,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不大于3MM8 剪刀撑满堂模板支架立柱，在外侧周圈应设置由下至上的竖向连续式剪刀撑，中间每隔四排立杆设置一道纵、横向竖向剪刀撑，由底至顶连续设置；模板支架四边与中间每隔4排立杆从顶层开始向下每隔2步设置一道水平剪刀撑；剪刀撑搭接长度大于1000MM，采用3个旋转扣件，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm9 施工荷载模板自重0.30kN/m2，混凝土钢筋自重25.10kN/m3，施工活荷载4.50kN/m210 作业环境有可靠立足点,2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施,交叉作业有隔离防护措施验收意见及参加人员按照本工程高大模板支撑体系安全专项施工方案的规定，模板支撑体系验收结论为：建设单位：施工单位：监理单位：注：本验收表一式三份，施工、监理（建设）各执一份，一份报安监站备案；□内选择打“√”。

高大模板支撑系统验收记录表

⑥扣件螺栓拧紧扭力矩值控制在40Nm~65Nm之间。
5
作业
环境
①操作人员有可靠的立足点或作业平台、防护措施。
②周围遇有高压线时，应有安全防护及屏蔽措施。
③临街及交通要到地区，应设警示牌，派专人看管。
④临街及交通要到地区，应设警示牌，派专人看管。
⑤夜间施工应有足够的照明，并应制定夜间施工的安全措施。
验
2
材质
①钢管、扣件、U形支托等材料符合方案设计计算要求，无严重锈蚀、裂纹、变形。钢管扣件应有材质质保书或进场检验、检测合格证明。
3
地基
①基土应坚实，有排水系统，对冻胀性土应有防冻融措施。
②地基达不到承载要求，应分层回填夯实填土，浇筑地面混凝土垫层，达到强度后方可支撑。
4
支架
①钢管立柱底部应设垫木（厚度不小于5CM）和钢板底座或按方案施工，顶部应设可调U形支托，其螺杆伸出钢管顶部长度不大于螺杆的1/3。
收
意
见
搭建公司（分包）：
现场负责人：
项目经理：
年月日
项目经理部：
现场安全员：
技术负责人：
项目经理：
年月日
总承包单位：
专职安全员：
安监部：
技术负责人：
年月日
监理单位：
监理员：
总监：
年月日
表A.13高大模板支撑系统验收记录表
工程名称：施工部位：搭设班组：
序
号
验收项目
验收要求
存在问题
整改结果
1
安全
管理
①方案按规定进行审批、专家论证、或经修改后批准。
②搭设前项目技术负责人以书面形式向施工员和各班组进行安全技术交底。
③安全措施应符合国家和行业规范、标准和地方行业主管部门的要求。

高大模板工程专项验收记录表

高大模板工程专项验收记录表附表3高大模板工程专项验收记录表工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、金榜路东段工程工程编号：施工单位中铁二十四局集团福建铁路建设有限公司监理单位厦门协诚工程建设监理有限公司验收部位南广场地下室第九区顶板模板支撑高度主梁：6.2m、6.0m次梁：6.6m模板支撑跨度14.3m 施工总荷载70.76KN/m2集中线荷载56.61KN/m验收日期2014.7.28序号验收内容验收情况1 施工方案经专家论证后整改报公司,监理单位审批通过后实施。

2 支撑系统符合要求3 立柱稳定按规范设水平剪刀撑和竖向剪力撑。

4 施工荷载2.5KN/m5 其它施工单位自评：项目经理：项目技术负责人：企业技术质量部门：施工单位（公章）年月日监理单位自评：总监理工程师：监理单位（公章）年月日设计单位验收意见：结构专业负责人：设计单位（公章）年月日建设单位验收意见：项目负责人：建设单位（公章）年月日附表3高大模板工程专项验收记录表工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、金榜路东段工程工程编号：施工单位中铁二十四局集团福建铁路建设有限公司监理单位厦门协诚工程建设监理有限公司验收部位南广场地下室第八区顶板模板支撑高度主梁：6.2m、6.0m次梁：6.6m模板支撑跨度14.3m、16.22m 施工总荷载70.76KN/m2集中线荷载56.61KN/m验收日期2014.8.3序号验收内容验收情况1 施工方案经专家论证后整改报公司,监理单位审批通过后实施。

2 支撑系统符合要求3 立柱稳定按规范设水平剪刀撑和竖向剪力撑。

4 施工荷载2.5KN/m5 其它施工单位自评：项目经理：项目技术负责人：企业技术质量部门：施工单位（公章）年月日监理单位自评：总监理工程师：监理单位（公章）年月日设计单位验收意见：结构专业负责人：设计单位（公章）年月日建设单位验收意见：项目负责人：建设单位（公章）年月日附表3高大模板工程专项验收记录表工程名称：厦门火车站南广场及其片区市政配套工程之南广场主体工程、站平一路东段、金榜路东段工程工程编号：施工单位中铁二十四局集团福建铁路建设有限公司监理单位厦门协诚工程建设监理有限公司验收部位南广场地下室第一区顶板模板支撑高度主梁：6.2m、6.0m次梁：6.6m模板支撑跨度11.7m、20m 施工总荷载70.76KN/m2集中线荷载56.61KN/m 验收日期2014.8.5序号验收内容验收情况1 施工方案经专家论证后整改报公司,监理单位审批通过后实施。

高大模板工程验收记录表

4
支模
木方料不得使用腐朽、虫蛀和有枯节的材料
支模高处作业安全防护措施符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-91）规定
模板上堆料应均匀，施工荷载符合《建筑施工模板安全技术规范》（JGJ162-2008）要求
5
作业通道
上下作业面应有安全可靠的通道
在模板上运送砼应有垫板，垫板应当稳固
6
钢管扣件
2
立柱材质
钢管
无弯曲、无裂缝、无焊接头及严重锈蚀
钢管材、规格符合施工方案要求
3
支撑系统
间距
设计规定
纵向m
横向m
垫板
实际尺寸
纵向m
横向m
垫板
纵向水平拉杆
设计规定
测检记录
横向水平拉杆
纵向剪力撑
横向剪刀撑
钢管立柱应垂直稳立在铁底座或槽钢上
对承重杆件的外观抽检数量不得低于搭设用量的30%；采用钢管扣件搭设高大模板支撑系统时，还应对扣件螺栓的紧固力矩进行抽查，抽查数量应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130）的规定，对梁底扣件应进行100%检查。
碗扣
钢管支模架扣件及碗扣的使用应符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）和《建筑施工碗扣式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ166-2008）的要求
项目部验收意见：
施工班组负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）：
项目安全负责人（签字）：
项目负责人（签字）：
年月日
施工单位意见：
高大模板工程验收记录
编号：
单位工程名称：
验收时问：年月日
验收部位：
支撑高度(M)：
搭设跨度(M)：

模板支架验收记录表

表F 项目名称搭设部位一层柱二层梁板1-38/A-T轴高度4m 跨度最大5.4m最大荷载搭设班组架子班班组长操作人员持证人数8人证书符合性符合要求专项方案编审程序符合性符合要求技术交底情况已交底安全交底情况已交底钢管扣件进场前质量验收情况符合要求材质、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检测情况已检测合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm 8 18 26 8 18 9板底+30mm 14 11 20 14 11 19 步距+50mm 20 19 21 20 19 26立杆垂直度≤0.75%且≯60mm7 6 14 14 7 8扣件拧紧40—65N·M 48 50 62 48 50 49 立杆基础300*300*16木板符合要求扫地杆设置距地200mm 符合要求拉结点设置无立杆搭接方式二根以上错开符合要求纵、横向水平杆设置纵、横设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向四跨五根立杆符合要求水平(高度＞4米)其他施工单位检查结论结论：项目技术负责人：项目经理：检查人员：检查日期：年月日监理单位结论：专业监理工程师：总监理工程师：表F 项目名称余政拍出（2009）01号地块1#-12#楼、集中式地下室工程二标段-11#楼搭设部位二层柱三层梁板1-38/A-T轴高度 2.9m 跨度最大5.4m最大荷载搭设班组架子班班组长祝利忠操作人员持证人数9人证书符合性符合要求专项方案编审程序符合性符合要求技术交底情况已交底安全交底情况已交底钢管扣件进场前质量验收情况符合要求材质、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检测情况已检测合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm 7 13 10 16 20 19 板底+30mm 19 9 21 15 7 18步距+50mm 21 19 18 20 20 22立杆垂直度≤0.75%且≯60mm6 9 5 4 10 8扣件拧紧40—65N·M 45 65 50 55 42 46 立杆基础300*300*16木板符合要求扫地杆设置距地200mm 符合要求拉结点设置无立杆搭接方式二根以上错开符合要求纵、横向水平杆设置纵、横设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向四跨五根立杆符合要求水平(高度＞4米)其他施工单位检查结论结论：项目技术负责人：项目经理：检查人员：检查日期：年月日监理单位结论：表F 项目名称余政拍出（2009）01号地块1#-12#楼、集中式地下室工程二标段-B区地下室搭设部位地下室墙柱顶板梁（B-Q）与（B-R）之间后浇带~（11-1/P）/（B-11）与（B-13）之间后浇带~（B-14）与（B-15）之间后浇带高度 3.8m 跨度最大8.4m最大荷载搭设班组架子班班组长祝利忠操作人员持证人数10人证书符合性符合要求专项方案编审程序符合性符合要求技术交底情况已交底安全交底情况已交底钢管扣件进场前质量验收情况符合要求材质、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检测情况已检测合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm 11 15 6 9 18 20板底+30mm 15 26 9 7 10 13.步距+50mm 15 26 30 25 18 19立杆垂直度≤0.75%且≯60mm6 9 5 4 10 8扣件拧紧40—65N·M 40 45 55 50 65 60 62 立杆基础300*300*16木板符合要求扫地杆设置距地200mm 符合要求拉结点设置无立杆搭接方式二根以上错开符合要求纵、横向水平杆设置纵、横设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向四跨五根立杆符合要求水平(高度＞4米)其他施工单位检查结论结论：项目技术负责人：项目经理：检查人员：检查日期：年月日监理单位结论：模板支架验收记录表表F 项目名称余政拍出（2009）01号地块1#-12#楼、集中式地下室工程二标段-B区地下室搭设部位地下室墙柱顶板梁（B-H）与（B-K）之间后浇带-（B-Q）与（B-R）之间后浇带/（B-15）与（B-16）之间后浇带-（B-11）与（B-12）之间后浇带高度 3.8m 跨度最大8.4m最大荷载搭设班组架子班班组长祝利忠操作人员持证人数9人证书符合性符合要求专项方案编审程序符合性符合要求技术交底情况已交底安全交底情况已交底钢管扣件进场前质量验收情况符合要求材质、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检测情况已检测合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm 15 26 20 15 17 11 板底+30mm 9 25 20 16 17 13步距+50mm 20 25 30 19 11 17立杆垂直度≤0.75%且≯60mm9 3 4 10 9 5扣件拧紧40—65N·M 55 50 65 60 48 52 立杆基础300*300*16木板符合要求扫地杆设置距地200mm 符合要求拉结点设置无立杆搭接方式二根以上错开符合要求纵、横向水平杆设置纵、横设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向四跨五根立杆符合要求水平(高度＞4米)其他施工单位检查结论结论：项目技术负责人：项目经理：检查人员：检查日期：年月日监理单位验收结论结论：专业监理工程师：总监理工程师：验收日期：年月日表F 项目名称余政拍出（2009）01号地块1#-12#楼、集中式地下室工程二标段-B区地下室搭设部位地下室墙柱顶板梁（B-H）与（B-K）之间后浇带-（B-Q）与（B-R）之间后浇带/（B-1）-（B-1/8）与（B-9）之间后浇带高度 3.8m 跨度最大8.4m最大荷载搭设班组架子班班组长祝利忠操作人员持证人数12人证书符合性符合要求专项方案编审程序符合性符合要求技术交底情况已交底安全交底情况已交底钢管扣件进场前质量验收情况符合要求材质、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检测情况已检测合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm 11 15 6 9 18 20板底+30mm 15 26 9 7 10 13.步距+50mm 15 26 30 25 18 19立杆垂直度≤0.75%且≯60mm6 9 5 4 10 8扣件拧紧40—65N·M 40 45 55 50 65 60 立杆基础300*300*16木板符合要求扫地杆设置距地200mm 符合要求拉结点设置无立杆搭接方式二根以上错开符合要求纵、横向水平杆设置纵、横设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向四跨五根立杆符合要求水平(高度＞4米)其他施工单位检查结论结论：项目技术负责人：项目经理：检查人员：检查日期：年月日监理单位结论：表F 项目名称余政拍出（2009）01号地块1#-12#楼、集中式地下室工程二标段-B区地下室搭设部位地下室墙柱顶板梁（B-P）与（B-S）之间后浇带~（B-X）/（B-14）与（B-15）之间后浇带~（10-31）与（10-34）之间后浇带高度 3.8m 跨度最大8.4m最大荷载搭设班组架子班班组长祝利忠操作人员持证人数14人证书符合性符合要求专项方案编审程序符合性符合要求技术交底情况已交底安全交底情况已交底钢管扣件进场前质量验收情况符合要求材质、规格与方案的符合性符合要求使用前质量检测情况已检测合格外观质量检查情况符合要求检查内容允许偏差方案要求实际质量情况符合性立杆间距梁底+30mm 11 15 6 9 18 20 板底+30mm 15 26 9 7 10 13.步距+50mm 15 26 30 25 18 19立杆垂直度≤0.75%且≯60mm6 9 5 4 10 8扣件拧紧40—65N·M 40 45 55 50 65 60 立杆基础300*300*16木板符合要求扫地杆设置距地200mm 符合要求拉结点设置无立杆搭接方式二根以上错开符合要求纵、横向水平杆设置纵、横设置符合要求剪刀撑垂直纵、横向四跨五根立杆符合要求水平(高度＞4米)其他施工单位检查结论结论：项目技术负责人：项目经理：检查人员：检查日期：年月日结论：。