临床用血评价公示及权限认定制度审批稿

临床用血评价公示及权

限认定制度

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】

某医院临床用血评价公示及临床医师权限认定制度

1 目的

实施临床医师用血权限化管理，是确保临床安全、合理用血的有效措施,特制定本制度。

2 适用范围

适用全院各科室。

3制度内容

临床科室每月应对医师临床合理用血进行评价并公示，医师合理用血评价结果纳入科室医师个人业绩考核与用血权限的认定。质控办应于每月初对上月合理用血相关评价指标（如输血前检查、输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、血袋回收、输血病历抽查等）进行统计并提交临床用血管理委员会办公室，由临床用血管理委员会办公室完成上月《用血相关工作点评》和《用血管理检查情况通报》。

临床用血管理委员会应制定《临床用血管理实施细则》和考核办法，每月临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系并用于科室质量管理评定和医师个人业绩考核与用血权限的认定。各科对存在的问题在公示后5个工作日内提出整改措施并上交临床用血管理委员会办公室，质控办负责对各科的整改情况进行追踪和验收，并做好记录。

临床医师用血权限的准入

主治医师获得住院医师专业技术任职资格，经相关临床用血知识培训并考核合格后，由质控办将考核合格医师名单提交医院输血管理委员会审核，并负责公布最终授权的临床用血处方权限名单。

有用血权限的医师每年至少参加一次临床用血知识培训和考核。科室根据上年度临床医师用血评价情况及培训考核情况填报《临床医师用血权限评价认定表》，质控办将《临床医师用血权限评价认定表》提交医院用血管理委员会审批，决定是否继续授予用血权限。

暂停用血权限

临床医师参加临床用血知识培训后考核不合格或被查到半年内不合理用血或不合格输血病程记录达3次的，质控办发出“用血权限暂停通知书”，暂停当事医师的用血权限，并报医院临床用血管理委员会备案。同时质控办及时向全院临床科室通报，血库将不再接受理其输血申请。

用血权限的恢复

医生需恢复用血权限时，应向医院临床用血管理委员会提出书面申请，经临床输血知识培训考核合格后，医院临床用血管理委员会审核批准，当事医师方可恢复用血权限。

对医师用血评价认定结果用于个人业绩考核。

4相关文件

《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》

5、相关记录

临床医师合理评价及权限认定表（ZKB-JL-25）

临床用血评价表（ZKB-JL-26）

科室（医疗质量与安全）输血病历自查表（ZKB-JL-27）

输血管理委员会对医师合理用血评价及权限认定表（ZKB-JL-28）

医师用血权限认定人员一览表（ZKB-JL-29）

输血质量与安全管理检查表（ZKB-JL-30）

6其他

本制度自发布之日起执行。

沙坪坝区某医院

科室临床医师合理评价及权限认定表ZKB-JL-25科室医师姓名

备注：1、科主任每月对本科室临床医生用血情况进行评定并将评定结果作为个人业绩考核；

2、临床医师输血评定结果将影响是否继续授权；

3、评定应秉着客观、真实态度进行；

科室（医疗质量与安全）输血病历自查表

ZKB-JL-27

注：1、此表由主管医师及时书写；备血而没有输血的不必填写此表。

2、本表填写后留在科室统一保管，作为科室病历质控的一部分。

3、职能部门定期检查。

科室检查人员：日期：

输血管理委员会对医师合理用血评价及权限认定表

ZKB-JL-28评定科室评定年度年

委员会主任签名日期年月日

科医师用血权限认定人员一览表

ZKB-JL-29

制表时间：年月日

注：可根据科室人员数量增加表格行数。

输血质量与安全管理检查表ZKB-JL-30检查人受检科室检查日期