宿迁市优秀中小学科技辅导员申报表【模板】
科技辅导员申报书
全国青少年科技创新大赛规则全国青少年科技创新大赛组织委员会2016年修订目录青少年科技创新成果竞赛规则 (2)科技辅导员创新成果竞赛规则 (9)青少年科技实践活动比赛规则 (16)青少年科技创意比赛规则 (19)少年儿童科学幻想绘画比赛规则 (21)附录：全国青少年科技创新大赛项目申报书小学生科技创新成果竞赛项目申报书 (23)中学生科技创新成果竞赛项目申报书 (27)科技辅导员创新成果竞赛项目申报书 (31)青少年科技实践活动申报书 (35)青少年科技创意作品申报书 (39)少年儿童科学幻想绘画作品申报书 (43)全国青少年科技创新大赛包括创新项目竞赛和评比展示。
创新项目竞赛包括：青少年科技创新成果竞赛和科技辅导员创新成果竞赛；评比展示包括：青少年科技实践活动比赛、青少年科技创意比赛和少年儿童科学幻想绘画比赛。
全国青少年科技创新大赛相关竞赛信息可登陆/index.aspx查询，如有疑问可通过网站“在线咨询”功能或发送电子邮件至castic@邮箱进行咨询。
1青少年科技创新成果竞赛规则一、学科分类（一）小学生项目1．物质科学：研究物质及其运动、变化的规律。
2．生命科学：研究生命现象、生命活动的本质、特征和发生、发展规律，以及各种生物之间和生物与环境之间相互关系。
3．地球环境与宇宙科学：研究地球与宇宙中有关现象、事物和规律，人类与地球环境、地球与宇宙的关系等。
4．技术：技术创新；将科学、技术应用于生产和生活，综合设计与开发制作以解决实际问题。
5．行为与社会科学：通过观察、实验和调查的方法研究人或动物的行为与反应，人类社会中的个人之间、个人与社会之间的关系。
（二）中学生项目1．数学：包括代数、分析、组合数学、博弈论、几何与拓扑、概率与统计等。
2．物理与天文学：包括力学、磁学、电磁学、光学、热学、天体物理、凝聚态物理、等离子体物理、核与粒子物理、天文和宇宙学、生物物理、计算物理、半导体材料、超导材料、物理仪器等。
科技辅导员创新项目及优秀科技教师申报书
特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。
附件1.5
信阳市青少年科技创新大赛
科技辅导员创新项目及优秀科技教师申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.
申报者签名：
年月日
信阳市青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息项目名称：
申报者：
申报者所在单位：
项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项
科技发明类科教制作类□发明项目□数学教学类□实用新型项目□物理教学类□外观设计项目□化学教学类
□生物教学类
□其他教学类科技教育方案类
□科技教育教学类
□科技教育活动类
项目适用人群：请在确认的类别上划“√”
□小学项目
□初中项目
□高中项目
□其他
A、申报者情况
B、项目情况
C、推荐意见。
中小学教师专业技术评审申报表
地区代码：编号：学科代码：中小学教师专业技术资格评审申报表姓名：张爱芳单位名称：泗洪附小申报评审学科：小学英语拟评审专业技术资格：小学高级教师填表日期 2010 年 06 月 04 日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填表说明1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式二份，中级专业技术资格一式一份。
审批盖章后，本人人事档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。
2．“地区代码”是指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。
3．本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。
4．按表中各栏目要求认真填写。
要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。
某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5．本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。
一、基本情况姓名张爱芳性别女民族汉出生年月1981.10身份证号码3 2 1 3 24 1 9 8 1 1 0 0 2 0 0 4 5教龄中学年取得教师资格时间及证书号码2002.9.2020023239621001125参加工作年月1999.08小学11年幼儿园年现专业技术资格及取得时间、批准单位小一2004.11.17宿迁市人事局现任专业技术职务及聘任时间小一2004.12班主任工作年限无现所教年级与学科五年级英语拟评审专业技术资格小高破格类型无参团加体学中术任团职体情及况在无社会兼职情况无综合性奖励、处分等情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门备注市第五届小学英语教坛新秀优秀教师2007.112007.09市教育局泗洪附小处分: 无二、学习、工作经历1. 学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）2.工作经历（教学工作经历） 学 历 情 况学 校所学专业 学制 学历 学位 毕（肆）业及时间徐州建筑工程学校 英语 3 中师 无 1999.06 江苏广播电视大学小教3大专无2004.04淮阴师范学院英语 3 本科 无 2010.03起止时间 在何单位何部门何岗位工作 从事的主要教学工作任何职 1999.08—2009.07泗洪附小—教学一线英语教学教研组长三.任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况注：包括教学基本功考试、现代教育技术培训及普通话等级测试等方面情况四．外语、计算机及专业考试或考核情况注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称外语、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。
优秀科技辅导员申报书
特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。
附件 3
江苏省青少年科技创新大赛
优秀科技辅导员申报书
第一部分：申报者确认事宜
我确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我确认所有申报资料属实。
我授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，申报者必须签名确认以后才能参赛。
申报者签名：
年月日
江苏省青少年科技创新大赛组织委员会制
— 1 —
第二部分：参赛信息
请选择比赛的级别，如是省级竞赛请在括号里填上所在省（市、区）的名称：□全国赛
□省（市、区）赛 ( )
推荐单位（市级组织机构）：________________________________________
申报方案名称：
申报者：
申报者所在单位：
A.申报者情况
说明: 基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。
上级主管单位意见栏包括活动方案的真实性及审核、推荐意见。
本部分中的市级签章视为对活动方案的认可。
申报表和申报材料一式二份。
（简要说明，不提倡加页）
C、青少年科技教育活动方案
D、单位领导意见。
中小学教师专业技术资格评审申报表.doc
中小学教师专业技术资格评审申报表姓名： xxxxx单位名称：东海县平明中学申报评审学科：语文拟评审专业技术资格：高级教师填表日期 2015 年 7 月 8 日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填表说明1、本表供申报高、中级专业技术职务任职资格使用，一式两份。
审批盖章后，本人人事档案、县（区）教育主管部门各存一份。
2、本表的第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核; 第10页至第11页的有关内容由学校填写。
3、按表中各栏目要求认真填写。
要求内容真实、详尽，全面科学地反映申报人员的水平、能力和实绩。
某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
4、本表可打印，或用钢笔（签字笔）填写，字迹要端正、清楚。
专业技术资格申报材料真实性承诺书一、基本情况—1—二、学习、工作经历１、学习经历（小学、幼儿园教师从初中毕业后填起，中学教师从高中毕业后填起）２、工作经历（教学工作经历）—2—三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况注：包括教学、科研、现代教育技术以及各级各类培训情况四、职称计算机及专业考试或考核情况注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称计算机及相关部门组织的专业考试或考核。
单位组织人事部门对第１页至第３页填写内容的审核意见：审核人签字：年月日—3—五、任现职以来完成教学工作情况注：按学年逐年填写。
授课对象指普高、职高、初中、小学或幼儿园。
—４—六、任现职以来教学主要业绩成果注：含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。
—５—七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况注：包括担任少先队大队辅导员、兴趣小组辅导、教研组长、校级中层及以上管理干部等情况。
八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况九、任现职以来指导青年教师情况—6—十、任现职以来教科研主要业绩成果注：本人承担部分须注明撰写章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。
单位业务部门对第5页至第7页填写内容的审核意见：审核人签字：年月日—7—十一、任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等）—８——９—十二、任现职以来（近5年）考核情况注：本页由人事部门依据档案记录填写。
全国青少年科技创新大赛优秀科技教师申报表
A.申报者情况
说明:基层单位审查意见由教师所在单位填写，包括推荐理由及意见。上级主管单位意见栏包括
活动方案的真实性及审核、推荐意见。本部分中的省级签章视为对活动方案的认可。
申报者情况
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
所学专业
学历
所在
单位名称
邮编
联系方式
电话：
电子信箱
特别说明：
获优秀科技教师奖者,其所在单位将获得一定科技实践活动奖金，请认真填写本人单位的银行帐户信息。
开户名称：
开户行：
银行帐号：
申报者从教及从事科技教育活动经历
目前所教课程
目前授课年级
兼任其他工作
从教简历
开展过哪些科技活动
参与的其他教研活动
获得过哪些科技活动和教研奖励
B、与申报相关的问题 （简要说明，不提倡加页）
在开展学生科技项目研究的过程中你怎样给予学生指导和帮助
你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新
你和你指导的学生曾经参加过全国或省、市青少年科技创新大赛吗？什么时间？获奖情况如何？
C、青少年科技教育活动方案
活动方案名称
活动方案正文
请根据大赛竞赛规则中的格式要求，撰写科技教育活动方案，与本申报书一起上报。
活动方案摘要（限500字以内）
D、学校领导意见
是否同意申报人就其基本情况和从教经历填写的内容
请用简洁的语言描述对申报人的评价
学校会怎样支持申报人开展所设计的活动方案
学校领导签字：
年月日
学Байду номын сангаас加盖公章：
年月日
E、省级审查、推荐意见
中小学教师专业技术资格评审申报表
地区代码：编号：学科代码：中小学教师专业技术资格评审申报表姓名：孙霞单位名称：大东中心小学申报评审学科：小学语文拟评审专业技术资格：小学高级教师填表日期：年月日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填表说明1．本表（16K纸张）供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式四份，中级专业技术资格一式三份。
审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。
2．“地区代码”指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。
3．本表第1页至第11页的内容由本人填写，学校审核；第12页至第13页的内容由学校填写。
4．按表中各栏目要求认真填写。
要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。
某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5．本表用黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。
一、基本情况二、学习、工作经历2.工作经历（教学工作经历）三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况四、计算机及专业考试或考核情况注：限填国家人事部、省人事厅组织的职称外语、计算机及相关部门组织的专业考试或考核。
单位组织人事部门对第3页至第5页填写内容的审核意见：________________审核人签字：年月日五、任现职以来完成教学工作情况六、任现职以来教学主要业绩成果注：含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。
七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况注：包括担任少先队大队辅导员、教研组长、年级组长、校级中层及以上管理干部等情况。
八、任现职以来组织课外活动和综合实践活动情况九、任现职以来指导青年教师情况十、任现职以来教研、科研主要业绩成果注：本人承担情况须注明章节、字数，若是课题须注明是主持、参与或独立承担。
单位业务部门对第7页至第10页填写内容的审核意见：_______________审核人签字：年月日十一、任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、教育教学能力、工作业绩及履行职责情况等）十二、任职以来考核情况注：本页根据人事部门档案记录，如实填写。
省优秀科技辅导员
省优秀科技辅导员第一篇：省优秀科技辅导员全省优秀科技辅导员推荐表姓名杨云龙所在单位哈尔滨市铁东小学填报时间：2011年5月13日——填表说明此表是上报黑龙江省优秀科技辅导员评选领导小组进行审批的推荐表。
一、用钢笔或微机填写，字迹要工整清晰；二、姓名必须准确，工作单位填写全称，不要简化，数字统一用阿拉伯数字，籍贯填写xx省（自治区、直辖市）xx市（县）；三、职务、职称要按照国家有关规定详细填写；四、拟授予荣誉称号名称统一填写“黑龙江省优秀科技辅导员”；五、何时何地受过何种奖励中的奖励是指所获市级以上（含）奖项；六、工作简历从大中专院校毕业或参加工作填起；七、主要事迹力求简明，重点突出。
微机填写要使用仿宋四号字；八、此表一式六份，A4纸大小。
第二篇：优秀科技辅导员总结材料优秀科技辅导员总结材料石建洲本人是学校科技辅导员、中学一级教师、张家口市优秀教师、怀安县学科带头人、在从事技教育工作20多年以来，热爱党的教育事业，热爱青少年科技工作，有强烈的事业心和责任感，具有良好的道德修养，善于学习，知识丰富；具有无私奉献的工作热情、兢兢业业的工作态度、开拓创新的工作业绩和深入实际的工作作风；他具有优秀的青少年科技活动指导能力，在科技教育工作中表现积极，指导成绩突出。
本人热爱青少年科技教育事业，善于调动一切积极因素，协调各方面力量，积极组织学生开展科技教育活动；根据青少年身心成长规律，善于制定教育理念先进、时代特色强的青少年科技教育活动方案，不断创新科技教育方法，提高学生的科学素养和学习探究能力，开展卓有成效的科技教育实践活动，青少年科技教育的受益面大；辅导学生参加青少年科技创新大赛、低碳环保活动、暑期社会实践活动、研究性学习等科技活动并取得优异成绩。
在青少年科技教育工作中具有“献身、创新、求实、协作”的科学精神和优良的科学道德，精心打造，搭建科技平台，培养学生善于思考、善于探究、善于创新、善于实践的习惯。
我勇于创新，敢为人先，善于科研，多次参加县市组织的各项教科研活动，在2002年县中学政治课优质课评比三等奖，2003年撰写的论文《积极改进课堂教学全面提高学生素质》获县二等奖，2004年撰写的论文《浅谈中考政治开放性试题的答法》获县二等奖，2005年青年教师基本功大赛二等奖，2006年撰写的论文《运用多媒体手段激活政治课堂教学》国家级二等奖，《初中政治课教学应注重教育性和实效性》国家级二等奖，2009年撰写的论文《初中政治课改之我见》被评为二等奖，2010年市优质课件评比获三等奖。
青少年科技创新大赛(2018年优秀科技辅导员申报表)
青少年科技创新大赛(2018年优秀科技辅导员申报表)2018年北流市（玉林市）青少年科技创新大赛优秀科技辅导员申报表姓名：___性别：男单位：___先进事迹：一、立足本职，甘为人梯，致力传输学生科技创新新理念，推进我校科技教育工作稳步发展。
我是一名乡村教师，担任学校的科技辅导员已有近十年。
我热爱青少年科技教育工作，怀揣着强烈的事业心和责任感。
我具有良好的道德修养、兢兢业业的工作态度、开拓创新和深入实际的工作作风，还具有一定的青少年科技活动指导能力。
在科技教育工作中，我表现积极，深入研究科技活动的规律，将教育和心理学引入科技活动中，不断吸收科技新理念和新成果，并将其传授给学生。
我忠于自己的职业，引领、夯实和推进我校科技教育工作不断纵深发展。
二、因地制宜，协调各方，努力激发学生对科技的热情，组织我校各种科技活动深入进行。
多年来，我根据上级相关部门的要求，结合我校的实际情况，带领学生进行了丰富多彩的青少年科技教育活动。
由于条件的限制，最初只能选择科技发明作为主要活动项目。
学生们觉得这个项目很高深莫测，难以与之建立关系。
但是，我通过慢慢引导，让学生逐渐发现发明并不那么难，并且与我们的生活息息相关。
在课内和课外，我通过授课、各种科普书籍、相关视频等多种手段，传播有关科技的最新成果和最新理念。
我特别珍惜学生的创造发明成果，每学期都举办一次科技作品大赛，展览、观摩和评选作品。
起初，学生的科技创新水平整体不高，但这一举措极大地调动了广大学生参加创造发明活动的兴趣。
随着调动一切积极因素，协调各方面力量，积极组织学生开展科技教育活动。
我根据青少年身心成长规律，制定教育理念先进、时代特色强的青少年科技教育活动方案，不断创新科技教育方法，提高学生的科学素养和研究探究能力，开展卓有成效的科技教育实践活动。
这些有声有色的活动和学生科技创新水平的提升，得到了学校领导和老师的高度评价。
三、秉持创新，笃于实践，倾力指导学生参加各类比赛，斩获各项科技比赛新硕果。
青少年科技创新大赛“十佳科技辅导员”申报书【模板】
参加创新大赛(包括往届机器人竞赛）届次（几届），分别是哪一年
个人获奖情况
个人在青少年科技创新大赛及相关科技竞赛中获得哪些奖励？包括个人科技辅导员创新作品获奖情况（近三年的成绩）
个人在近三年青少年科技创新大赛中参加科技辅导员作品获奖数量
（ ）个
参加科技辅导员培训情况
（包括：作为科技教师，近三年何时何地参加过哪些全国、区、市、县级以上科技辅导员培训工作）
近三年参加科技辅导员培训次数
（ ）次
单位意见
（包括：申报者填所内容是否属实？是否同意其申报“十佳科技辅导员”？）
学 校负 责 人 签 名 ： （学校公 章 ）
年 月 日
市 科 协负 责 人 签 名 ： （科 协公 章 ）
第十七届XX市青少年科技创新大赛
“十佳科技辅导员”申报书
姓 名
性别
民族
出生年月
申报者
1寸免冠彩色近照
身份证号码
学 历
职务(或职称)
专职工作
兼职工作
单位全称
单位电话
单位地址
邮 编
移动电话
电子信箱
是否XX青
辅协会员
QQ 号
参加本届大赛科技辅导员科技教育创新成果项目名称
辅导本届大赛学生参赛项目名称
个人基本情况
（ ）个
论文发表
发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称？）
辅导学生及获奖情况
（包括：在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮 助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？ 你辅导的学生近三年参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间？获奖情况如何？）
个人在近三年青少年科技创新大赛（包括机器人竞赛）中辅导学生参赛作品获奖数量
优秀科技辅导员推荐表
我单位已确认申报者已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则，确认所有申报资料属实，完全服从大赛评审委员会的各项决议。
申报者签名：（所在单位盖章）
年月日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，签名确认才能评选。
申报者确认
我确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则，我确认所有申报资料属实，完全服从大赛评审委员会的各项决议。
项目编号：
青少年科技创新大赛
优秀科技辅导员推荐表
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
免冠照片
学历
职务(或职称)
专职工作
兼职工作
单位全名
联系电话
单位地址
邮编
移动电话
电子信箱
本人简历
（包括展过哪些科技活动？获得过哪些奖励？发表的论文或著作及其刊载的报刊、出版社名称，限300字）
近三年辅导学生及获奖情况
（包括在开展青少年科技项目的过程中你怎样给予学生指导和帮助？你在青少年科技教育活动方面有哪些改进或创新？你辅导的学生曾经参加过哪些全国或省、市青少年科技竞赛？什么时间获何奖励？限500字）
申报者签名：
年月日
说明：申报者须同意并且遵守以上要求，申报者须签名确认才能评选。
镇中心学校、区直学校审查以及推荐意见
我们已对申报者进行了资格审定，申报内容属实，同意上报参加清远市清新区第七届青少年科技创新大赛优秀科技辅导员评选。
负责人签名：（盖章）
年月日
说明：仅限个人申报，限两页正反面打印。科技辅导员指在校科技教师、校外机构科技辅导员等，辅导内容包括青少年科技创新大赛、机器人竞赛以及其他科技竞赛活动、科普活动。获得区级优秀科技辅导员后，三年内不重复评选。
科技辅导员创新项目申报书
附件3.
全国青青年科技创新大赛
科技辅导员创新工程申报书
第一局部：申报者确认事宜
我〔们〕确认已认真阅读大赛规那么同时同意遵守规那么。
我〔们〕确认所有申报资料属实。
我〔们〕授权主办单位竞赛结束后无偿合理使用相关申报材料〔包括公开出版等，不要求退还〕。
同时本人亦享有公开发表该工程资料的权利。
我〔们〕服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.
申报者签名：
年月日
全国青青年科技创新大赛组织委员会制
第二局部：参赛信息
请选择竞赛的级不，如是省级竞赛请在括号里填上所在省〔市、区〕的名称：□全国赛
□省〔市、区〕赛()
工程名称：
申报者：
申报者所在单位：
工程学科类不：
工程类不：请在确认的类不上划“√〞，只能选择一项
如属独创类:请在确认的类不上划“√〞
□制造工程
□有用新型工程
□外瞧设计工程
如属科教制作〔展教具〕类:请在确认的类不上划“√〞
□数学教学类科教制作工程
□物理教学类科教制作工程
□化学教学类科教制作工程
□生物教学类科教制作工程
□其他教学类科教制作工程
申报者所属类不：请在确认的类不上划“√〞
□个人工程
□集体工程
工程适用人群：请在确认的类不上划“√〞
□小学工程
□初中工程
□高中工程
□其他
A、申报者情况
B、工程情况
C、推举意见。
青少年科技创新成果竞赛科技辅导员科技实践活动申报表
项目名称
学校全名
作者姓名
作者年级
辅导教师
提醒：以上信息请核实准确无误，打印证书以此为准！
项目学科
联系手机
项目摘要
资格确认
1、上述申报者均为本校在校学生
2、本项目是申报者独立（含在辅导教师指导下）完成的科技创新成果
辅导教师（或班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章
学校校长（负 责 人）签名： 年 月 日
推荐单位意见
年 月 日
附件2：科技辅导员科技教育创新成果竞赛申报表
项目名称
单位全名Βιβλιοθήκη 作者姓名（仅限一人）项目类型
□科教制作类□科教方案类
提醒：以上信息请核实准确无误，打印证书以此为准！
联系手机
项目摘要
资格确认
1、上述申报者为本校在校教师
2、本项目是申报者独立完成的科教制作或科教方案
学校盖章
学校校长（负 责 人）签名： 年 月 日
推荐单位意见
年 月 日
附件3：青少年科技实践活动比赛申报表
活动名称
学校全名
辅导机构
活动时间
开始时间： 年 月 日 完成时间： 年 月 日
参加学生
年级范围
参加人数
活动主要指导教师
姓名
性别
年龄
工作单位
职务/职称
手机
提醒：以上信息请核实准确无误，打印证书以此为准！
活 动
简 介
300字
以
内
推
荐
单
位
意
见
盖章： 年 月 日
科技辅导员项目申报书
特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。
附件5
尉氏县青少年科技创新大赛
科技辅导员创新项目及优秀科技教师申报书
第一部分：申报者确认事宜
我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.
申报者签名：王成喜
2013 年 11 月18 日
尉氏县青少年科技创新大赛组织委员会制
第二部分：参赛信息项目名称：手工制作
申报者：王成喜
申报者所在单位：尉氏县蔡庄镇罗庄小学
项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项
科技发明类科教制作类□发明项目□数学教学类□实用新型项目□物理教学类√外观设计项目□化学教学类
□生物教学类
□其他教学类科技教育方案类
√科技教育教学类
□科技教育活动类
项目适用人群：请在确认的类别上划“√”
√小学项目
□初中项目
□高中项目
□其他
A、申报者情况
B、项目情况
C、推荐意见。
宿迁市科技类校外培训机构准入申请表
举办者联系人
姓名
身份证号
电话
是否已提交以下材料（打4）:
□XX市科技类校外培训机构承诺书。
□名称预先核准通知书或营业执照。
口（举办者为社会组织）单位法人证书、社会组织信用证明，法定代表人身份证、社会信用证明、无犯罪记录证明；（举办者为个人）身份证、社会信用证明、无犯罪记录证明；联合办学协议（如有）。
XX
培训机构名称
法定代表人姓名
机构负责人姓名
法定代表人身份证号
机构负责人身份证号
法定代表人联系电话
机构负责人联系电话
机构地址
教学用房所在楼层
从业人数
专职教师人数场所面积（平方米）来自教学面积（平方米）
年培训规模
（人）
局一时间段最大培训人数
办学投入（万元）
培训对象
股东（法人，自然人
投入方式
出得检
（万元）
法人统一社会信用代码/自然人身份证号码
□安全风险评估报告二环评批复（如有）2
本单位承诺如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。本单位在经营过程中资信状况良好，无失信和违法犯罪记录，能主动接受各有关行政部门实地核验和日常监管。如申请材料与实际情况不符，所造成的一切后果，黑承担全部法律责任。
申请人（盖章或签字）：
□受委托人身份证、双方签字的委托书（如有）。
□培训机构章程和管理制度。
□《XX市科技类校外培训机构从业人员备案表》，并附机构负责人身份证、学历证明、无犯罪记录证明、工作经历证明；管理人员身份证、社会信用证明、无犯罪记录证明；教学管理人员学历证明、工作经历证明；教师身份证、学历证明、从业资质证明、社会信用证明、无犯罪记录证明；外籍人员《外国人工作许可证》、工作类居留许可。
5科技辅导员项目申报书
特别说明：请将申报书第二页填写完毕以后复印贴在装项目材料的档案袋正面。
附件3.5河南省青少年科技创新大赛科技辅导员创新项目及优秀科技教师申报书第一部分：申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读大赛规则并且同意遵守规则。
我（们）确认所有申报资料属实。
我（们）授权主办单位比赛结束后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。
同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。
我（们）服从大赛评委会的决议。
所有参赛选手必须同意遵守以上要求，并签名确认以后才能参赛.申报者签名：王明超2014 年 1 月 6 日河南省青少年科技创新大赛组织委员会制第二部分：参赛信息项目名称：“班班通”驱蝇装置申报者：王明超申报者所在单位：河南省宁陵县张弓镇中心小学项目类别：请在确认的类别上划“√”，只能选择一项科技发明类科教制作类□发明项目□数学教学类□实用新型项目□物理教学类□外观设计项目□化学教学类□生物教学类√其他教学类科技教育方案类□科技教育教学类√科技教育活动类项目适用人群：请在确认的类别上划“√”√小学项目√初中项目√高中项目□其他A、申报者情况说明：仅限个人申报姓名王明超性别男民族汉出生年月1973.08学历本科职务(或职称)小教高级专职工作小学教育兼职工作单位全名宁陵县张弓镇中心小学移动电话及单位电话139******** 单位地址宁陵县张弓镇邮编 476733电子信箱 Zgwmc008@是否全国协会会员会员编号B、项目情况专利申请号及授权日期申请号____________ 申请人姓名___________ 申请日期年月日批准号___________ 批准日期年月日申报项目所提供的材料□项目详细介绍（创作原因、原理、用途、改进点等）□项目原理图、实物照片□专利证书或查新报告■其他证明材料总计：件。
说明：申报材料均可为复印件。
项目简介（限800字以内）说明：1、项目摘要；2、该项目的背景和改进的基本思路；3、该项目用了哪些科学方法、科学原理；4、该项目的创新点及改进点；5、项目的使用情况及进一步完善的设想。
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附件1：
宿迁市
优秀中小学科技辅导员
申报表
姓名
所在单位（盖章）
填报时间：2020年月日
填表说明
此表是上报XX市优秀中小学科技辅导员评选小组进行审批的推荐表。
一、用钢笔或微机填写，字迹要工整清晰；
二、姓名必须准确，工作单位填写全称，不要简化，数字统一用阿拉伯数字；
三、职务、职称要按照国家有关规定详细填写；
四、曾获荣誉填近三年，受过何种奖励中的奖励是指所获省（部）、市级以上（含）奖项；
五、主要事迹力求简明，重点突出。
微机填写要使用仿宋四号字；
六、此表一式一份，A4纸大小。
XX市优秀中小学科技辅导员申报表
附件2：
宿迁市
青少年科技创新标兵
申报表
姓名
所在单位（盖章）
填报时间：2020年月日
填表说明
此表是上报XX市青少年科技创新标兵评选小组进行审批的推荐表。
一、用钢笔或微机填写，字迹要工整清晰；
二、姓名必须准确，学校填写全称，不要简化，数字统一用阿拉伯数字；
三、所获奖项必须是参加经教育行政部门批准的科技类竞赛中获得的奖项；
四、专利经转化取得社会和经济效益情况可在相关表格中说明；
五、此表一式一份，A4纸大小。
XX市青少年科技创新标兵申报表。