外科手术教学资料：毕罗-I式胃大部切除术讲解模板

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胃大部切除术1

胃大部分切除术（毕I式）一．适应症1.溃疡并大量或反复出血者。

2.瘢痕性幽门梗阻者。

3.急性穿孔，不适于非手术治疗，一般情况又能耐受胃切除术者。

4.胃溃疡并伴有恶性变者。

5.顽固性溃疡，经内科合理治疗无效者。

二．麻醉方式联合麻醉或全身麻醉。

三．手术切口上腹正中切口。

四．手术体位仰卧位，双下肢略低于头部。

假若胃的位置高，可适当增加体位的直立程度。

五．手术步骤及配合1.消毒手术野皮肤。

递擦皮钳夹小纱布蘸碘酒、乙醇消毒手术野。

以切口为中心，上至双侧乳头，下至耻骨联合水平，双侧至腋中线，待皮肤消毒剂干燥后，最后一块干纱布拭净脐孔内皮肤消毒剂。

2.铺无菌单。

助手站在患者右侧，递第一块治疗巾，助手接过盖住切口下方，第二块治疗巾盖住切口对侧，第三块治疗巾盖住切口上方，第四块铺近侧，递术前膜协助贴膜，覆盖腹口。

3.切开皮肤、皮下组织。

切口边缘各置一块干纱布，递22号刀、有齿镊，切开皮肤，弯钳止血；干纱布拭血，1号丝线结扎或电凝止血。

4.切开腹白线，显露腹膜。

更换手术刀片，递22号刀、有齿镊，切开腹白线，组织剪扩大切口；更换湿纱布，递甲状腺拉钩牵开手术野，递4号刀柄将腹膜外脂肪推开，显露腹膜。

5.切开腹膜，保护切口。

递中弯血管钳2把钳夹提起腹膜，递10号刀切开，组织剪上、下扩大切口；递切口保护器保护切口。

6.探查腹腔。

递腹部拉钩显露手术野；递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及湿纱垫；递腹腔自动钩牵开显露术野。

7.游离胃大弯，切断胃网膜左动脉和静脉及胃网膜右动脉和静脉。

递中弯血管钳钳游离、钳夹，组织剪剪开，4号丝线结扎或6×17圆针4号丝线缝扎；胃左动脉用钳带7号丝线或4号丝线结扎。

8.游离胃小弯，切断胃有动脉和静脉及胃左动脉下行支。

递中弯血管钳钳游离、钳夹，组织剪剪开，4号丝线结扎或6×17圆针4号丝线缝扎。

9.断胃。

递6×17圆针、1号丝线缝2针支持线，递扣扣钳、肠钳夹持胃部，递10号刀切开前壁浆肌层，6×17圆针、1号丝线缝扎粘膜下血管；同法处理胃后壁。

胃大部切除的术式与原则

CHINA HEALTH INDUSTRY随着生活水平的提高及工作压力的增大及饮食不规律致使胃病的发生呈现上升的趋势,胃大部切除术是我国治疗溃疡病主要的手术方法,多年来临床经验证明疗效比较满意。

现就我科多年积累的经验与总结和大家一起分享。

1 资料与方法1.1 一般资料本组共60例其男42例,女18例;最大年龄81岁,最小21岁,平均43岁。

突然出现剧烈腹痛离手术时间最长31h,最短5h。

溃疡病史最长26年,有11例无溃疡病史。

溃疡直径1～8cm,穿孔直径0.5～2cm。

术中证实十二指肠溃疡穿孔26例,胃溃疡穿孔34例。

1.2 手术方法1.2.1 毕罗(Billroth)氏Ⅰ式此术式多用于胃溃疡。

优点是:操作简便,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态,所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。

1.2.2 毕罗(Billroth)氏Ⅱ式是在胃大部切除后,将十二指残端闭合,而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。

此法优点是:胃切除多少不因吻合的张力而受限制,胃体可以切除较多。

溃疡复发的机会较少,由于食物和胃酸不经过十二指肠,直接进入空肠,十二指肠溃疡即使未能切除(旷置式胃大部切除术),也因不再受刺激而愈合。

因此,临床上应用较广,适用于各种情况的胃十二指肠溃疡,特别用于十二指肠溃疡。

缺点是:手术操作比较复杂,胃空肠吻合后解剖生理的改变较多,引起并发症的可能性较多,有的并发症甚为严重。

2 结果2.1 远期疗效B-Ⅰ式39例(65%),B-Ⅱ式21例(35%)。

B-Ⅰ式手术与传统方法相似,B-Ⅰ式中行结肠前11例(其中溃疡旷置术4例),结肠后6例。

住院期间死亡1例(1.67%),十二指肠残端漏1例,切口感染3例。

其余(94.7%)病人痊愈出院。

2.2 远期疗效本组随访35例,随访时间为3个月～5年,平均1年7个月。

出现吻合口溃疡2例,吻合口炎症1例,肠粘连5例。

其余52例均自觉症状消失,无任何后遗症出现。

3 讨论3.1 原则无论B-Ⅰ式还是B-Ⅱ式都有着共同遵守的原则:(1)胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少,术后胃酸减少不够,易导致溃疡复发。

医学课件胃大部切除术演示文稿

吻合胃及十二指肠的后壁全层
第四十二页，共51页。
吻合胃及十二指肠的前壁全层及浆肌层
第四十三页，共51页。
加固胃和十二指肠的交角处
第四十四页，共51页。
关闭十二指肠残端
第四十五页，共51页。
横结肠系膜开窗
的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用的有：
第二十八页，共51页。
⑴Hofmeister 法：结肠后，输入段对小弯，半口吻合
第二十九页，共51页。
⑵Polya 法：结肠后，输入段对
小弯，全口吻合
第三十页，共51页。
⑶Moynihan 法：结肠前，输入段对大弯，全口吻合
第三十一页，共51页。
⑷V.Eiselsberg 法：结肠前，输入段对小弯，半口吻合
第三十二页，共51页。
几种术式介绍
第三十三页，共51页。
三、各种术式的评价
1．BillrothⅠ式： ⑴优点：操作简单。吻合后胃肠道接近
于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 ⑵缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 ⑶适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。
第二十四页，共51页。
术前准备
1.伴有幽门梗阻病人，应在术前3~5天开始每晚用温生
理盐水洗胃，并纠正水电解质平衡。
2.伴有大出血患者，应先抗休克，最好将血压提升至
90/70mmHg以上后再行手术。
3.伴有严重贫血的病人，术前应输血，以纠正贫血。 4.腹膜炎患者，术前应使用抗生素。 5.术前30分放置胃管。

手术讲解模板：吻合器法BillrothI式胃次全切除术

手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
手术步骤：
于十二指肠远端上一把肠钳，在幽门下方切断十二指肠并去除胃的远端。十二指肠残端用6号不吸收线做全层绕边的荷包缝合备用（图1.5.5.2-4）。 4.用GF行胃十二指肠吻合：将胃残端大弯侧的有齿血管钳松开，边沿用不吸收线缝 4针止血及牵引，用吸引器吸净胃腔内的积液。于胃后壁大弯侧距
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
并发症：
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血，应及时地向胃内灌注去甲肾上腺
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
手术禁忌：无特殊禁忌。
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
术前准备：
1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。
吻合器法BillrothI式胃次全切除术
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
吻合器法BillrothI式胃次全切除术
科室：普外科部位：胃
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
麻醉：一般可用硬脊膜外阻滞麻醉。伴有大出血及休克的病人应采用全身麻醉。
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
手术资料：吻合器法BillrothI式胃次全切除术
概述：
于溃疡周围瘢痕组织多并与邻近脏器粘连或后壁穿透性溃疡等原因切除溃疡肠段比较困难或切除后无足够的十二指肠用于吻合。在这种情况下常常无法行胃十二指肠吻合。有时为了保证胃与十二指肠吻合口无张力，切除胃的量不够，而导致术后发生吻合口溃疡（图1.5.5.2-0-1）。

手术讲解模板：BillrothⅠ式胃次全切除术

手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术禁忌：年老体弱、免疫功能低下或伴有重要脏器功能不全者。但面临威胁生命的溃疡病并发症时，则需酌情而定。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
术前准备：
1.全身情况及营养状况差的病人应在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 2.胃酸分泌高的胃溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证： 3.胃远端的肿瘤主要是胃癌。应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
适应证：
半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗 4～6周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
手术步骤：
胃与十二指肠断端的后壁用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.1-15）。再用3-0不吸收线做吻合口前壁的全层间断缝合（图1.5.5.1-16）。去除胃和十二指肠上的肠钳。吻合口前壁再用0号不吸收线做浆肌层间断
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全切除术
Байду номын сангаас
手术资料：BillrothⅠ式胃次全切除术
BillrothⅠ式胃次全切除术

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)[手术图谱]2010-9-6 16:34:0胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【适应症】1．胃窦、幽门部的病变：溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡：可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm)，吻合口无张力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食。

纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次。

5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(图1)。

2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2)。

若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3)。

3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。

用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部，直至显露出胰头(图5、6)。

十二指肠降部的游离，并非用于每一位患者，手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部。

否则，无需游离。

由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6)。

4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引(图7)。

如病变为非恶性肿瘤，胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜。

胃大部分切除术(毕罗氏Ⅰ)

胃大部分切除术（毕罗氏Ⅰ）手术体位：仰卧位
手术器械：剖腹探查、胃肠特殊、吻合器、开腹器、普外拉钩
手术敷料：剖包，手术衣包
手术用品：电刀，长电刀笔，吸引器，碘伏棉球若干，11#、23#刀片，3L保护圈，1#可吸收线，剖探缝针，引流袋，手术大碗，26#菌状管1-2根，胃管，荷包线，灯把，营养管，大敷贴
麻醉方式：全麻
手术步骤：
1.手术野常规消毒，铺巾。

2.上腹正中切口。

经皮-皮下-腹白线-进腹腔（常规铺一盐纱在脐下），洗手探查肿瘤大小，浸润情况，淋巴结及周围脏器关系。

3.分离大小网膜，结扎胃血管、韧带。

先分离胃大弯侧的大网膜，结扎胃网膜左右动静脉，7#线结扎，4#线圆针缝扎，其次分离胃小弯侧的网膜，结扎胃左右动静脉。

（游离胃大弯，分离胃结肠韧带，胃脾韧带，断胃网膜左右动静脉及胃短动静脉及胃网膜右动静脉。

游离胃小弯，切断胃右动静脉及胃左动脉下行支。

）
4.断肠管前行胃肠道保护，备好一开刀巾三折，内放一弯盘，弯盘内放所需器械包好，随取随用。

5.游离十二指肠，此处与胰头靠近，密布血管，必须用蚊钳分离，分离3cm，下端上十二指肠钳，切断，安尔碘棉球消毒，保留端用干纱布盖上，残端用手套套上，7#线结扎。

6.继续游离大弯，小弯处，待处理干净后，切胃。

7.（1）切胃。

距大弯6cm，4#线全层缝合，4#线缝胃角，用长镊将胃角包埋进去，在浆肌层1#线缝合，切胃
（2）使用吻合器吻合胃与十二指肠，1#线或3-0可吸收线浆肌层缝合，闭合胃残端。

8.检查有无出血，然后冲洗，摆放引流管，清点器械，纱布，缝针，无误后关腹。

9.关皮前，再清点纱布，器械，缝针。

胃大部分切除术

手术配合
1.消毒皮肤
1.递海绵钳夹碘酒、酒精依次消毒皮肤
2.铺单
2.器械护士与医生共同完成铺无菌单
3.术野贴手术薄 3.递手术薄膜，协助医生贴膜膜
4.沿腹正中线切 4.递22号刀切皮，干纱布拭血，
皮
小弯钳止血，电凝止血，递甲勾
牵开手术区
5.切腹白线及 5.组织剪扩大手术视野，递中弯
取下标本及刀一并置于弯盘内。用组织
钳夹持新洁尔灭棉球消毒残端，更换污
染器械
12.胃和十二 12.于胃后壁大弯侧距残端3~4cm处递
指肠残端，中弯钳由胃内向外戳一小口，将吻合
端端吻合
器中心杆经此口引出，将吻合器头放
入十二指肠残端。递荷包钳荷包线将
十二指肠残端包于吻合器口上。调节
吻合器间距至1~2mm，“击发”完成
吻合。胃大弯侧残端用闭合器关闭，
递6×17圆针1号线间断、全层缝合浆
肌层。
13.腹腔引流 14. 关腹前
13.递组织钳夹持酒精棉球消毒皮肤，递11号刀切皮中弯钳分离，9×28角针7号线固定引流管
14.递温盐水冲洗腹腔，清点器械、敷料数目
15.缝合腹膜及腹白线
16.缝合皮下组织
17.缝合皮肤 18.覆盖切口
腹膜
钳2把提起腹膜用电刀切一小口，
组织剪扩大打开腹膜
6.探查腹腔
6.更换深部手术器械及湿显影纱布或纱垫，递S勾或腹腔自动拉钩牵开术野
7游离胃大弯，切断胃网膜左
7递中弯钳游离，钳夹，组织剪剪开，4号线结扎或7×20圆针4号线缝扎
动静脉、胃网
膜右动静脉、
胃短离，钳夹，组织剪剪开，4 切断胃右动静脉、号线结扎或7×20圆针4号线缝扎胃左动脉下行支

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式)

胃次全切除術(Billroth Ⅰ式)Subtotal Gastrectomy (Billroth I Method)【適應症】1．胃竇、幽門部的病變：潰瘍和良、惡性腫瘤以及所導致的併發症。

2．十二指腸球部前壁潰瘍：可以切除者，估計十二指腸寬度夠用(吻合口應≥3cm)，吻合口無張力。

【術前準備】1．術前營養欠佳者，予以糾正。

可給予高脂肪、高蛋白和富含維生素B、C的飲食。

糾正貧血。

2．合併幽門梗阻，有水、電解質紊亂者，術前應予以糾正。

3．幽門梗阻患者術前3天開始用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜水腫。

4．術前插胃管，灌腸1次。

5．術區備皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【體位】平臥位。

【手術步驟】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口(圖1)。

2．探查：進入腹腔以後，全面探查，先依次探查肝、膽、胰、脾、小腸、結腸和盆腔臟器有無異常，最後探查病灶，確定病變的位置、大小，與周圍臟器的關係，以及胃周圍淋巴結的情況(圖2)。

若為胃後壁的腫瘤，還應確定其與胰腺的關係，可於肝胃韌帶無血管區打洞，右手示指由此處伸入網膜囊內，以進一步明確腫瘤和胰腺的關係(圖3)。

3．游離十二指腸：探查完畢，確定可以手術。

用Babcock鉗將十二指腸前壁輕輕提起，用S狀拉鉤將肝向上拉開，顯露並剪開十二指腸側腹膜(圖4)，用手指鈍性分離十二指腸降部，直至顯露出胰頭(圖5、6)。

十二指腸降部的游離，並非用於每一位患者，手術探查估計病變切除後，十二指腸和胃殘端吻合有張力者，可游離十二指腸降部。

否則，無需游離。

由下向上沿肝十二指腸韌帶右緣剪開腹膜，顯露出膽總管，以免損傷(圖6)。

4．游離胃大彎：將肝向上拉，胃竇向下拉開，暴露肝胃韌帶，將左手示、中指自肝胃韌帶無血管區剪開處伸入，並繞過胃後壁於胃結腸韌帶無血管區穿出，引入一紗布條以備牽引(圖7)。

如病變為非惡性腫瘤，胃結腸韌帶可以靠近網膜血管切斷；若為惡性腫瘤，則需自橫結腸緣切除大網膜。

手术讲解模板：毕罗-I式胃大部切除术

缝合。胃小弯侧残端缝合线与吻合口交界的三角区应加浆肌层荷包缝合（图1.5.5.1-17）。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
注意事项：
1.胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态;切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2/3～3/4为宜。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：
常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血，应及时地向胃内灌注去甲肾上腺
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
手术步骤：
夹部等长（图1.5.5.1-8）。再于有齿血管钳夹处尖端斜向左上方对准胃小弯牵引线处将胃体部横断，去除胃的远端，胃残端黏膜过多时可稍加修剪。胃残端小弯侧用不吸收线做全层间断缝合或“8”字缝合，关闭残端后再加一层Lembert间断缝合（图1.5.5.
并发症： 1.胃部分切除术的近期并发症
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：（1）出血
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。
手术资料：毕罗-I式胃大部切除术
并发症：
腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要临床表现为手术后早期出现出血性休克症状，如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满，叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手术止血。

手术讲解模板：全胃切除术(开胸做)

术前准备： 2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
并发症： (1)复发性溃疡；
(2)直食后出现。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术后护理： 1.取半坐位。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术后护理：
2.持续胃肠减压，术后3天可以通过胃管注入20～30ml石蜡油，以促进肠蠕动，至恢复蠕动，有肛门排气、无腹胀可以拔除胃管，一般需5～7天。1周左右先行少量低脂肪、低糖流质饮食，每次30～60ml，患者无明显不适，可渐过渡至半流质饮食。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
适应证：全胃切除用于胃癌源位于胃体范围偏大者。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
手术禁忌：胃癌晚期伴有其他脏器广泛性转移体质极差者。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术前准备： 1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术后护理： 5.1周以后拆线。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术后护理： 6.定期复查。
谢谢！
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术后护理：
3.禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水、维生素B和C、氯化钾等，亦可静脉给予脂肪乳剂、复合氨基酸溶液，行静脉高营养治疗。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
术后护理： 4.全身、联合、大剂量使用抗生素，以控制感染。
手术资料：全胃切除术（开胸做）
全胃切除术（开胸做）
手术资料：全胃切除术（开胸做）
全胃切除术（开胸做）
科室：普外科部位：胃部
手术资料：全胃切除术（开胸做）
麻醉：硬膜外麻醉，或全麻。

胃大部切除术手术配合讲解学习

胃侧准备 :松开大弯侧肠钳，递吸引器吸尽胃内容物，插入吻合器身，分离戳破胃前壁引出中心杆
完成吻合 :对接吻合器头和中心杆，完成吻合，退出吻合器检查吻合口及两侧吻合圈时否完整，10.冲洗、止血，放置引流递温生理盐水冲洗，干长条擦拭，遇出
血点电凝止血或丝线结扎，放入氟尿嘧啶植入剂；递消毒棉球消毒引流切口皮肤， 10号刀片切开，电凝止血，递长血管钳和菌状管，三角针4号线固定引流管
手术步骤与配合
11.关腹 ① 递20号刀片拆除切口缝线 ② 清点器械、敷料等数目，递9×24圆针4号线间断
缝合腹膜 ③ 再次清点器械、敷料等数目，递9×24圆针4号线
间断缝合腹直肌前鞘 ④ 递消毒棉球擦拭切口周围皮肤， 9×24圆针1号
线缝合皮下组织 ⑤ 递9×24三角针1号线缝合皮肤
手术步骤与配合
思考题
胃手术的手术方式有哪几种？
毕Ⅱ式胃大部切除术的手术步骤及配合方法？
胃大部切除术手术配合
弋矶山医院手术室吴茸茸
胃的应用解剖
胃位于腹腔的左季肋区，有上下两口，前后两壁，大小两弯。
胃的结构
胃壁从内向外分4层结构：
黏膜层黏膜下层肌层浆膜层
胃周的韧带
肝胃韧带与肝十二指肠韧带胃结肠韧带胃脾韧带胃膈韧带胃胰韧带
胃的血供
肝固有动脉肝总动脉
术前准备
无菌包：剖腹包、敷料包、衣包、胃附加包、持物钳、7齿荷包钳、腹撑或悬吊拉钩
无菌物品：无菌手套、切口保护膜、手术刀片（10#、20#）、丝线（1#、4#、7#）、吸引器及吸引器头、一次性电刀手柄
特殊物品：一次性吻合器、一次性闭合器或直线型切割缝合器、荷包线、引流管
手术步骤与配合

胃大部分切除术手术配合详解演示文稿

胃网膜左静脉注入脾静脉
胃网膜右静脉用的解剖标志
注入肠系膜上静脉，也是有
胃短静脉经胃脾韧带入脾静脉
胃后静脉经胃膈韧带，注入脾静脉
适应症
慢性胃溃疡合并大量、持续或再次出血消化性溃疡合并急性穿孔，慢性溃疡。瘢痕性幽门梗阻胃溃疡并恶性病变者
用物准备：腹包、辅助包、中单、腹单、手术
胃的静脉
胃左动脉胃右动脉胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃后动脉胃短动脉
胃的动脉
胃的静脉
胃的静脉与各同名动脉伴行，均汇入门静脉系统。远端脾肾静脉吻合术能有效地为胃食管静脉曲张减压，足以证明胃内广泛的静脉吻合。胃左静脉即胃冠状静脉，汇入门静脉胃右静脉途中收纳幽门前静脉，位于幽门与十二指肠交界处前面上行进入门静脉，幽门前静脉是辨认幽门的标志
胃窦：胃角切迹向右至幽门主要为G细胞幽门：位于第一腰椎右侧，和十二指肠
胃壁的结构
胃壁组织由外而内分为四层，即 1、浆膜层 2、肌层 3、粘膜下层 4、粘膜层
胃的䂣邻与韧带、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附近器官，即为韧带和网摸。
衣、电刀、长电刀头、灯柄、吸引器头、吸引器管、负极板、4#线、7#线、10#线、碘伏、酒精、手消毒液、3-0可吸收线，吻、闭合器，荷包钳及荷包线
手术体位
仰卧位
麻醉方式
采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉
消毒范围
上至乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线
手术切口
取上腹部正中切口或左上腹旁正中切口常规消毒皮肤，铺无菌巾递齿镊和刀，切开皮肤，电刀切开皮下组织至肌层，中弯止血或4#线结扎。用刀切开腹膜，组织剪扩大，进入腹腔
洗手，递湿纱垫，腹腔拉钩探查腹腔脏器放置腹腔自动拉钩，用大镊子，组织剪刀游离

胃大部分切除术课件

01
02
03
患者基本信息
年龄、性别、病史等。
症状描述
胃痛、消化不良、体重下降等。
诊断结果
胃溃疡、胃癌等。04手术指征病情严重，药物治疗无效或恶变风险高等。
手术效果评估与讨论
手术过程回顾
病理检查结果
术后恢复情况
随访结果
手术时间、出血量、并发症等。
肿瘤性质、分化程度、侵犯范围等。
进食时间、排气排便时间、住院时间等。
CHAPTER
02
术前准备
患者评估与准备
患者病史评估
了解患者疾病史、用药史、家族史等，评估手术风险。
术前检查
进行必要的实验室检查和影像学检查，了解患者的身体状况和疾病情况。
术前宣教
向患者及家属介绍手术目的、手术风险、术后注意事项等，确保患者及家属充分了解手术相关情况。
术前准备
指导患者进行必要的术前准备，如禁食、备皮等。
在手术中，医生会通过腹部切口进入腹腔，然后切除大部分胃。接着，医生会对残留的胃部进行改造和重建，以恢复消化道的通畅。最后，医生会关闭腹腔切口并进行必要的止血措施。
手术后护理
手术后，患者需要在医院进行一段时间的观察和护理。医生会密切监测患者的生命体征和病情变化，及时处理可能出现的问题。同时，患者需要进行一些必要的康复训练和生活调整，以促进身体的恢复。
术后患者可能会面临一定的心理压力，家属和医护人员应及时给予心理支持，帮助患者树立信心，积极面对康复过程。
活动指导
术后患者应根据自身情况逐渐增加活动量，如从床上活动逐渐过渡到床下活动，再逐渐增加运动量，以促进身体的康复。
CHAPTER
05
病例分享与讨论

Billroth Ⅰ式胃大部切除术

Billroth Ⅰ式胃大部切除术操作规范(Subtotal Gastrectomy , Billroth Ⅰ)1、切口:一般用上腹部中线切口。

2、胃的游离及切除：进腹后先进行探查以明确病变。

确定需行胃切除后即开始行胃的游离。

一般从左侧开始游离胃大弯，因胃大弯左侧的胃结肠韧带比较游离，与横结肠系膜之间有较宽的间隙，容易分开。

于胃结肠韧带的无血管区剪开一小孔，用手指经此切口进入小网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎。

沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约4~5cm，然后再沿胃大弯向右侧分离。

胃大弯右侧及胃窦部后壁常与横结肠系膜及胰腺表面有粘连，可用剪刀做锐性分离。

应注意保护横结肠系膜中的结肠中动脉。

游离胃大弯侧至幽门部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直达幽门下方的十二指肠后壁。

该处与胰头之间常有几支小血管，应逐一切断结扎。

再于十二指肠第1段下缘切开腹膜层，用蚊式血管钳沿十二指肠第1段下缘经幽门下血管丛后面的疏松组织间隙将幽门下血管一次钳夹、切断并双重结扎。

至此，幽门及十二指肠第1段下缘及后面的游离已基本完成。

助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎。

再分离十二指肠第1段的上缘。

小血管均需钳夹切断并结扎。

此处邻近肝动脉、门静脉及胆总管，在分离时必须认清不要损失。

游离十二指肠的长度应根据重建方式的需要而定。

行Billroth Ⅰ式重建时至少应分离出2~3cm；行Billroth Ⅱ式重建时只需1~2cm即可。

十二指肠第1段游离后，于幽门下方上两把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠。

将胃远端向左侧翻开，切断肝胃韧带左侧部分，分开胃体后壁与胰体尾表面的粘连，显露出胃左动脉，切断结扎。

医学胃大部切除术讲课文档

胃残端直接与十二指肠吻合。
2.BillrothⅡ式：1885年。胃残端与空肠吻合。
第二十七页，共五十一页。来自BillrothⅡ 式又因吻合口的全口或半口、位于结肠前或结肠后、输入段对大弯或小弯而分很多术式。常用的有：
第二十八页，共五十一页。
⑴Hofmeister 法：结肠后，输入段对小弯，半口吻合
三、各种术式的评价
1．BillrothⅠ式： ⑴优点：操作简单。吻合后胃肠道接近
于正常解剖生理状态，术后胃肠道功能紊乱等并发症较少。 ⑵缺点：如果十二指肠有炎症、瘢痕、粘连时，操作技术常有困难。切除的范围有一定限制，术后易复发。 ⑶适应症：主要适用于胃溃疡及早期胃癌。
第三十四页，共五十一页。
第十五页，共五十一页。
胃的神经
第十六页，共五十一页。
第十七页，共五十一页。
第十八页，共五十一页。
胃大部切除术
胃底部的腺体
约有50%是壁
细胞
胃小弯侧的一条狭
窄区约有75%为壁
细胞
幽门部几乎不含（0~1%）壁细胞
胃体部的腺体几乎
100%是由壁细胞构成
第十九页，共五十一页。
胃的壁细胞分布存在以上规律，因此溃疡时需要切除胃远端的
胃左静脉
胃右静脉
胃短静脉
胃网膜左静脉
胃网膜右静脉
第十二页，共五十一页。
胃血管前面观
第十三页，共五十一页。
胃的淋巴
胃左、右淋巴结胃网膜左右淋巴结贲门淋巴结幽门上、下淋巴结脾淋巴结其它途径
第十四页，共五十一页。
胃淋巴分组的进展（18组）
⑴贲门右LN；⑵贲门左LN ；⑶胃小弯 LN； ⑷胃大弯LN ；⑸幽门上LN； ⑹ 幽门下LN ；⑺胃左动脉旁LN ；⑻肝总动脉LN ；⑼腹腔动脉周围LN； ⑽ 脾门LN； ⑾脾动脉干LN； ⑿肝十二指肠韧带内LN ；⒀胰头后方LN ；⒁ 肠系膜根部LN ；⒂结肠中动脉周围LN； ⒃腹主动脉周围LN； ⒄胰头前LN ； ⒅胰头下LN

胃次全切除术(毕一式)

胃次全切除术(Billroth Ⅰ式）Subtotal Gastrectomy （Billroth I Method）【适应症】1．胃窦、幽门部的病变:溃疡和良、恶性肿瘤以及所导致的并发症。

2．十二指肠球部前壁溃疡:可以切除者，估计十二指肠宽度够用(吻合口应≥3cm）,吻合口无张力。

【术前准备】1．术前营养欠佳者，予以纠正。

可给予高脂肪、高蛋白和富含维生素B、C的饮食.纠正贫血。

2．合并幽门梗阻，有水、电解质紊乱者，术前应予以纠正。

3．幽门梗阻患者术前3天开始用生理盐水洗胃，以减轻胃粘膜水肿。

4．术前插胃管，灌肠1次.5．术区备皮。

【麻醉】一般取硬膜外麻醉，亦可用全麻。

【体位】平卧位。

【手术步骤】1．切口：取上腹正中切口或上腹旁正中切口（图1）。

2．探查：进入腹腔以后，全面探查，先依次探查肝、胆、胰、脾、小肠、结肠和盆腔脏器有无异常，最后探查病灶，确定病变的位置、大小，与周围脏器的关系，以及胃周围淋巴结的情况(图2）。

若为胃后壁的肿瘤，还应确定其与胰腺的关系，可于肝胃韧带无血管区打洞，右手示指由此处伸入网膜囊内，以进一步明确肿瘤和胰腺的关系(图3）.3．游离十二指肠：探查完毕，确定可以手术。

用Babcock钳将十二指肠前壁轻轻提起，用S状拉钩将肝向上拉开，显露并剪开十二指肠侧腹膜(图4)，用手指钝性分离十二指肠降部,直至显露出胰头（图5、6）.十二指肠降部的游离,并非用于每一位患者,手术探查估计病变切除后，十二指肠和胃残端吻合有张力者，可游离十二指肠降部.否则，无需游离。

由下向上沿肝十二指肠韧带右缘剪开腹膜，显露出胆总管，以免损伤(图6）。

4．游离胃大弯：将肝向上拉，胃窦向下拉开，暴露肝胃韧带，将左手示、中指自肝胃韧带无血管区剪开处伸入，并绕过胃后壁于胃结肠韧带无血管区穿出，引入一纱布条以备牵引（图7).如病变为非恶性肿瘤,胃结肠韧带可以靠近网膜血管切断；若为恶性肿瘤，则需自横结肠缘切除大网膜.现以良性病变为例。