不良事件检验科培训教材
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不良事件培训课件PPT课件
药品不良反应分型
A型
药
品 不
不良反 应与药
良 反
理作用 的关系
B型
应
C型
➢ 常见(大于1%) ➢ 剂量相关 ➢ 时间关系较明确 ➢ 可重复性 ➢ 在上市前常可发现 ➢ 如，感冒药-嗜睡
➢ 罕见(<1%) ➢ 非预期的 ➢ 较严重 ➢ 时间关系明确 ➢ 青霉素钠 -过敏性休克
➢ 背景发生率高 ➢ 非特异性(指药物) ➢ 没有明确的时间关系 ➢ 潜伏期较长 ➢ 不可重现 ➢ 机制不清
8
ADR的特点
-普遍性 -长期性 -可控性
-滞后性 -可塑性
9
药品不良反应频频发生
据WHO统计:
5-10％的住院原因是ADR 10-20％住院期间的病人出现ADR
10
5 TOO
病例少（Too few）
A
目的单纯（Too
restricted） E
研究时间短（Too short）
B
上市前 研究局 限性
引起死亡
患者出现对生命
有危险的不良反
药
应，若不及时救
品
致癌、致畸、致出生缺陷
治就可能导致人
严 重 不 良
对生命有危险并能够导致人体 永久的或显著的伤残
体永久的或显著 的伤残
反
应
对器官功能产生永久损伤
/
事 件
导致住院或住院时间延长
22
药品不良反应报告和监测
是指药品不良反应的发现、报告、评价 和控制的过程。
14
为了最大限度的降低人群的用药风险，本着“可疑 即报”原则，对有重要意义的ADE也要进行监测
药品不良事件
药物治疗过程中出 现的不良临床事件， 它不一定与该药有 因果关系
医院不良事件(制度、流程)培训教材
*
护理不良事件报告制度〔2015年1月修订
一、定义 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件.
*
医疗质量安全〔不良事件处理流程图
常见护理不良事件的分类
给药错误
患者自杀
压疮
跌倒
坠床
烫伤
输液相关事件
识别错误
其它
导管滑脱
医疗 护理不良事件管理
查找隐患 培训能力 防范发生
事前
认真核对 审慎操作 中止伤害
事中
总结分析 制定对策 持续改进
事后
鼓励主动报告
〔二各职能部门 1、指派专人负责收集《医疗〔安全不良事件报告表》. 2、接到报告后立即进行协调和处理,向主管院领导汇报,并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响. 3、负责对不良事件进行整理分析,向相关质量管理委员会报告,提出系统改进办法,在一定范围内开展相关教育培训,减少或避免类似事件再次发生. 4、每月底将当月不良事件交医务科,医务科指派专人负责汇总各部门、科室报送的《医疗〔安全不良事件汇表》,并对全院医疗不良事件进行汇总和分析,对发生频率较高的或重大的医疗〔安全不良事件组织相关职能部门专题讨论,并提出改进建议,必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究.
患者安全
不良事件报告〔制度、流程培训
2016年7月20日
*
我院医疗安全〔不良事件主动报告制度 医疗安全〔不良事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施.为达到卫生部提出的病人安全目标,落实建立与完善主动报告医疗安全〔不良事件与隐患缺陷的要求,鼓励全院各科室、每位职工能够及时、主动、方便地报告影响病人安全的不良事件或潜在风险,结合卫生部评审标准要求,特制定本制度. 一、目的 规范医疗安全〔不良事件的主动报告,对不良事件进行全面报告,可增强全院职工风险防范意识,及时发现不良事件和安全隐患,及时并有效避免医疗差错与纠纷,保障病人安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析,有利于发现存在的不足,提出改进措施,从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力,不断吸取经验教训,避免此类事件的再次发生.
不良事件培训
医疗安全（不良）事件报告流程
谢谢！
医疗安全（不良）事件分类
警讯事件的定义及范围 警讯事件是指与患者自然病程无关的、无法预料 的意外死亡和永久性功能丧失的事件。其分类及 监管部门： （1）患者意外死亡（医务处/保卫科） （2）与患者所患疾病无关的器官重大损害或功能永 久丧失（医务处/保卫科） （3）手术错误：包括患者错误、手术方式错误、部 位错误（医务处/质控科） （4）诱拐或抱错新生儿（医务处/保卫科）
医疗安全（不良）事件报告的特点
1、全院职工通过培训对医疗安全（不良）事件报告 制度及流程知晓率达100%。 。 2、对医疗安全（不良）事件上报采取激励措施。 3、报告内容不作为处罚的依据。 4、建立医疗安全（不良）事件管理委员会，由院领 导负责，医务处、护理部等相关职能部门、临床 科室/病区参与的上报管理体系。 5、各临床、医技科室应积极主动上报，每年上报医 疗安全（不良）事件案例，每百张床应≥20例。
医疗安全（不良）事件分类
3、差错及临界差错的定义 差错是指患者接受医疗护理服务过程中，一个或多 个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错 误，且错误未能及时发现并得到纠正，导致患者最 终接受了错误的医疗护理服务。 临界差错是指患者接受医疗护理服务过程中，一个 或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出 现错误，但错误再对患者实施之前被发现并得以纠 正，患者最终没有得到错误的医疗护理服务。
医疗安全（不良）事件程度分级
1、警告事件（Ⅰ级事件）：非预期的死亡或非疾病 自然进展过程中造成永久性功能丧失。 2、不良后果事件（Ⅱ级事件）：在疾病医疗过程中 因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能 损害。 3、未造成后果事件（Ⅲ级事件）：虽然发生了错误 事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或 有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4、隐患事件（Ⅳ级事件）：由于及时发现错误，未 形成事实。
医疗安全不良事件报告培训课件
四、不良事件报告制度及流程
• （二）目的 • 1、 通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。 • 2 、医疗安全（不良）事件的全面报告有利于医疗管理部门
对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原 因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施，防患于 未然。 • 3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管理， 持续改进。 • 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。
公开表彰，在评优晋升时给予优先。 • 4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。
第二十四页，编辑于星期五：八点 二十一分。
五、不良事件管理模式
（一）践行“1+3”质量管理模式
发现一个问题
找到一个根本原因
完善或建立
一套制度和流程
分享一批人
第二十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
五、不良事件管理模式
第六页，编辑于星期五：八点 二十一分。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事 件的解读
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 • 2．对改进措施的执行情况进行评估。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安
全管理方案或制度规范。
件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不良）
事件上报信息系统。
第二十九页，编辑于星期五：八点 二一分。
一、三级乙等综合医院评审标准中关于不良事 件的条款
• 3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体 系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重 大不安全事件要有根本原因分析。
• 3．9．3．1 • 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 • 【Ｃ】 • 1．定期分析安全信息。 • 2．对重大不安全事件进行根本原因分析。
检验科不良事件培训计划
检验科不良事件培训计划培训计划名称：不良事件处理培训计划一、培训目的与意义为了提高检验科人员对不良事件的处理能力，减少不良事件对病人及医疗机构造成的负面影响，制定并实施不良事件处理培训计划是十分必要的。
通过培训计划的实施，可以提高检验科人员对不良事件的识别、报告、分析和处理的能力，进而减少患者发生不良事件的风险，提高医疗质量，增强患者的安全感和信任感。
二、培训对象检验科全体工作人员，包括医生、技师、护士和管理人员。
三、培训内容1. 不良事件的定义和分类1.1 不良事件的概念和范围1.2 不良事件的分类和特点2. 不良事件的识别和报告2.1 不良事件的识别要点2.2 不良事件的报告流程和要求3. 不良事件的分析和原因追溯3.1 不良事件的分析方法和工具3.2 不良事件的原因追溯和分析技巧4. 不良事件的风险评估和控制4.1 不良事件的风险评估方法4.2 不良事件的风险控制措施5. 不良事件的处理和教训总结5.1 不良事件的适当处理和沟通方法5.2 不良事件的教训总结和治理措施四、培训形式1. 讲座形式培训通过专家讲解和案例分析，让检验科人员了解不良事件的各个环节和处理流程，提高对不良事件的认识和处理能力。
2. 实践操作培训检验科人员针对不同类型的不良事件，进行模拟操作和实际演练，提高实际操作技能和应对能力。
3. 网络培训利用互联网平台进行在线学习和考核，提升培训参与者的学习效率和学习质量。
五、培训时间和地点培训时间为每周一次，每次培训2小时。
培训地点为检验科会议室。
六、培训教材和工具1. 《不良事件处理管理规范》等文件2. 不良事件案例分析资料3. 风险评估和控制工具4. 培训课件和讲义七、培训要求1. 培训参与者必须全程参加培训课程，并按时到达培训地点。
2. 培训参与者需要认真学习培训教材，积极参与培训讨论和演练。
3. 培训参与者需要通过培训考核，达到合格分数方可结业。
八、培训评价通过培训考核和培训反馈调查，对培训效果进行评价和总结，为后续培训提供参考和改进意见。
医疗不良事件培训教材
医疗不良事件培训教材
第13页
(9)三级医师查房不及时、不认真、统计、署名、审签不规范、不及时。(10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要马上执行医嘱，医师未通知护理人员从而造成执行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按要求书写交班统计。 (14)临床医师发觉传染病未按要求进行汇报，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后二十四小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限推行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无上级医师查房。
医疗不良事件培训教材
第16页
(8)药剂科未能及时发觉处方中用药不妥、使用方法错误、配伍禁忌、违规超量等风险。
(9)调配中药处方时，对需要先煎、后下、冲服等特殊处理药品未另包注明。
(10)调配中草药不使用计量器具。
(11)营养餐内有异物或质量、卫生达不到要求要求。
(12)划价收费错误，造成患方不满。
医疗不良事件培训教材
第8页
不良事件汇报流程图
医疗不良事件培训教材
第9页
医疗不良事件汇报表.doc.
医疗不良事件培训教材
第10页
第二节医疗风险预警及处置方法
医疗风险预警分级：分三级
医疗不良事件培训教材
第11页
一、一级预警范围
1、违反工作纪律(1)上班或值班时间私自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作。(2)为患者进行诊疗服务过程中，不恪守职业礼仪，聊天、打手机。 (3)违反职业道德和医疗保护标准，不负责任地透露或散布相关患者情况。 (4)不负责任地任意解释医院要求和其它科室、其它医务人员工作，造成患方误会或不满。 (5)诊疗工作中违反各项医疗保险相关要求。 (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
《医疗不良事件培训》课件
建立医疗不良事件报告制度，鼓 励医护人员及时报告不良事件
完善制度与流程
建立完善的医疗不良事件报告制 度
加强医疗不良事件预防培训和考 核
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
制定明确的医疗不良事件处理流 程
定期进行医疗不良事件风险评估 和整改
强化监管与考核
建立完善的监管体系，确保医疗不良事件的及时发现和处理 加强医护人员的培训和考核，提高其医疗技能和职业素养 建立医疗不良事件报告制度，鼓励医护人员主动报告不良事件 加强医院内部管理，提高医疗质量和安全水平
建立有效的沟通机制，确保 信息传递准确及时
定期进行团队培训，提高团 队协作能力和应对能力
鼓励团队成员提出问题和建 议，共同解决问题
提高沟通能力
明确沟通目标：明确沟通目 的，确保信息准确传达
建立良好的医患关系：尊重 患者，倾听患者需求，建立 信任
掌握沟通技巧：使用恰当的 语言，注意语气和语调，避
免误解
案例总结与反思
案例一：患者因用药不当导致过敏反应，需要加强用药安全培训
案例二：医护人员操作失误导致患者受伤，需要加强操作规范培训
案例三：患者隐私泄露，需要加强隐私保护培训
案例四：医护人员与患者沟通不畅导致医患矛盾，需要加强沟通技巧培训
总结：医疗不良事件可能发生在各个环节，需要加强全流程培训，提高医护人员的 专业素养和职业素养。
PART 6
医疗不良事件应对策略
建立应急预案
制定预案：针对 不同类型的医疗 不良事件，制定 相应的应急预案
培训员工：确保 所有员工都了解 应急预案，掌握 应对措施
定期演练：进行 模拟演练，提高 员工应对紧急情 况的能力
更新预案：根据 实际情况和经验 反馈，及时更新 应急预案
不良事件检验科培训共23页文档
拉Байду номын сангаас
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
不良事件检验科培训
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
不良事件检验科培训
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
医院不良事件培训课件
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事件的同 时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安全（不良）事 件报告表》。
01
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的 上报医务科并上报分管领导。
不良事件报告制度培训
对技术的追求源于对生命的敬畏 To revere life, we strive for exellence of techniques.
汇报人：
01
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
1、鼓励自愿报告的原则，对主动报告且事件无严重后果并积极整改者予以50元现金奖励。 2、隐瞒不报的经查实，视情节轻重给予100－200元的处罚；由此引发纠纷或事故的按本院医 疗纠纷处置相关制度处罚。对非当事者知晓事件而不报者采取批评教育。 3、医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。
01
01
根据医疗不良事件造成后果的程度分为6类
1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真 正发生在病人身上。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 4.中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血 检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
01
• 医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头的 上报医务科并上报分管领导。
不良事件报告制度培训
对技术的追求源于对生命的敬畏 To revere life, we strive for exellence of techniques.
汇报人：
01
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
1、鼓励自愿报告的原则，对主动报告且事件无严重后果并积极整改者予以50元现金奖励。 2、隐瞒不报的经查实，视情节轻重给予100－200元的处罚；由此引发纠纷或事故的按本院医 疗纠纷处置相关制度处罚。对非当事者知晓事件而不报者采取批评教育。 3、医院每年对不良事件报告中表现突出的个人和集体予以奖励。
01
01
根据医疗不良事件造成后果的程度分为6类
1.潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真 正发生在病人身上。
2.无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。 3.轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。 4.中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血 检查、包扎或止血治疗。 5.重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。 6.极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾，甚至死亡。
医疗安全(不良)事件培训课件
动而非疾病本身造成的患者机体与功 能损害。
Ⅲ级事件：未造成
后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：隐患事件
由于及时发现错误，但未形成事实 。
第六页，编辑于星期五：八点 二十分。
医疗安全（不良）事件上报的原则
Ⅰ级、Ⅱ级事件
报告原则
不包括医疗器 械不良事件
不包括输血不 良反应
第五页，编辑于星期五：八点 二十分。
医疗安全（不良）事件的分级
按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件：警告事件
非预期的死亡，或是非疾病自 然进展过程中造成永久性功能
丧失。
Ⅱ级事件：不良后果事
件
在疾病医疗过程中，是因诊疗活
Ⅲ级、Ⅳ级事件 报告原则
强制性
自愿性
保密性
非处罚性 公开性
第七页，编辑于星期五：八点 二十分。
上报的流程
◆医疗安全（不良）事件 ：
办公OA（质控部）→医疗安全（不良）事件上报表→ 医务部→ 质控部
◆护理安全（不良）事件：
办公OA（质控部）→医疗安全（不良）事件上报表→ 护 理部 →质控部
第八页，编辑于星期五：八点 二十分。
上报质量贡献奖。条件如下：
1、主动报告医疗安全（不良
）事件达到10件以上，并且上 报的医疗安全（不良）事件对 工作流程再造有显著帮助，实
现流程再造达到5项以上的科 室
第十五页，编辑于星期五：八点 二十分。
奖惩措施
医院鼓励员工主动上报 医疗安全（不良）事件 ，科室每多上报1件，奖 励10元
第十六页，编辑于星期五：八点 二十分。
不良）事件和安全隐患
Ⅲ级事件：未造成
后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害，或有轻微后果 而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件：隐患事件
由于及时发现错误，但未形成事实 。
第六页，编辑于星期五：八点 二十分。
医疗安全（不良）事件上报的原则
Ⅰ级、Ⅱ级事件
报告原则
不包括医疗器 械不良事件
不包括输血不 良反应
第五页，编辑于星期五：八点 二十分。
医疗安全（不良）事件的分级
按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件：警告事件
非预期的死亡，或是非疾病自 然进展过程中造成永久性功能
丧失。
Ⅱ级事件：不良后果事
件
在疾病医疗过程中，是因诊疗活
Ⅲ级、Ⅳ级事件 报告原则
强制性
自愿性
保密性
非处罚性 公开性
第七页，编辑于星期五：八点 二十分。
上报的流程
◆医疗安全（不良）事件 ：
办公OA（质控部）→医疗安全（不良）事件上报表→ 医务部→ 质控部
◆护理安全（不良）事件：
办公OA（质控部）→医疗安全（不良）事件上报表→ 护 理部 →质控部
第八页，编辑于星期五：八点 二十分。
上报质量贡献奖。条件如下：
1、主动报告医疗安全（不良
）事件达到10件以上，并且上 报的医疗安全（不良）事件对 工作流程再造有显著帮助，实
现流程再造达到5项以上的科 室
第十五页，编辑于星期五：八点 二十分。
奖惩措施
医院鼓励员工主动上报 医疗安全（不良）事件 ，科室每多上报1件，奖 励10元
第十六页，编辑于星期五：八点 二十分。
不良）事件和安全隐患
不良事件培训课件
24
药害事件的上报
部门设置
药事会下设不良反应监测工作组负责全院的不良反应/事 件监测工作 质管办对全院的医疗不良事件进行汇总（包括药品不良反 应/事件），临床科室应首先将资料上报质管办。 药剂科的不良反应监测室负责具体工作（临床药学室） 包括：
药品不良反应的宣传、教育和培训 不良反应监测资料的收集、整理 对药品不良反应/事件进行调查、分析、评价 每月集中向药品不良反应监测中心（药监局）报告
31
报告原则(可疑即报)
报告一切怀疑与药品有关的不良事件！
32
报告的时限
死亡病例
及时报告
严重的或新的
7日之内
一般的
15日之内
每月汇总
33
一般药品不良反应报告监测流程
报告的方法
填写《药品不良反应/事件报告表》 《药品群体不良事件基本信息表》
35
药品不良反应/事件报告表
药品群体不良事件基本信息表
17
药品不良反应（ADR)
基 本 概 念
药品不良事件（ADE)
群体不良事件
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
18
新的药品 不良反应
药品说明书中未载明 的不良反应
静滴香丹注射液
皮肤瘙痒
香丹注射液 药品说明书 偶见过敏反 应
皮肤瘙痒 属于过敏 反应的表 现形式
19
药品不良反应（ADR)
基 本 概 念
12
药品不良反应（ADR)
基 本 概 念
药品不良事件（ADE)
群体不良事件
新的药品不良反应
药品严重不良反应/事件
13
医疗不良事件报告培训(1)
【A】符合“B”，并 • 现场调网络资料。 • 医院内医疗安全（不
良）事件直报系统与
卫生部“医疗安全
（不良）事件报告系 统”建立网络对接。
一、什么是医疗安全 （不良）事件？
• “医疗安全（不良）事件”-------
• 临床诊疗工作中以及医院运行过程中， 任何可能影响患者的诊疗结果、增加患 者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医 疗事故，以及影响医疗工作的工作的正 常运行和医务人员人身安全的因素和事 件。
• 4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和 公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的 质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及 报告人和被报告人的个人信息。
• 五、 职责 • （一） 医务人员和相关科室： • 1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质
• (5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。 • (6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受
红包。
• 2、违反诊疗规范 • (1)违反首诊负责制有关规定。 • (2)危重患者来诊后，未及时抢救。或住院病人不及时处
置、手术。
• (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足 或途中无医护人员陪同。
与不良反应区别
• 4.医护人员对不良事件
报告制度的知晓率≥95%
【B】符合“C” ，并
• 1.有指定部门统一收集、 • 1. 查医院文件，应在制
核查、分析医疗安全
度中体现。
（不良）事件，采取防 • 2. 查医院文件，应在制
范措施。
度中体现。
•
2.有指定部门向相关机 构上报医疗安全（不良）
•
3. 统计4个病区床位数 和年报告例数。
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1．Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期死亡，非疾病进展或造成永久 性功能丧失。
2. Ⅱ级事件（不良后果事件）——非疾病本身造成的机体与功能损害 。
3. Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 已发生错误事实，但未给病人造 成任何损害，或经过处理可完全康复。
4. Ⅳ级事件（隐患事件）—— 及时发现错误，未形成事实。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4.每百张床位年报告≥15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张床位年报告≥20件。
3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有 效降低漏报率。
10
11
1.通过访谈医、护及检验科人员对不良事 件的敏感度，和上报意识。 2.查看不良事件的上报流程（操作演示） 训和练的区别？ 3.检验科主任对不良事件是否进行汇总分 析与职能科室查堵漏报。 4.检验科在不良事件上的培训内容（科级 培训）？ 5. 重点部门、重点环节、薄弱环节的流程 或制度的改进案例。
过程指标：危急值报告及时率（结果核准到电话报告）≤5分钟
8
上报人叙述详细，能 关注到在科室周边发生 涉对及于医这院样管的理不层良面事相件互 科衔主接任问如题何判断、分析 ；定期对不良事件如何 进行管理，有哪些不良 事件要进行根因分析
9
仔细、认真刨 根问底。
初步判断了问题原 因，相关职能部门给 与明确回应。
并将事件公开分享。
Ⅰ—Ⅱ级事件：立即口头上报，2个工作日内系统上报。 Ⅲ—Ⅳ级事件：5个工作日内系统上报. 六、医疗（安全）不良事件上报的奖励方式？
奖励原则：自愿性、保密性、公开性、非处罚性。
48小时内主动上报者每例奖励30元，根本原因分析（RCA）的奖励 100元
《张家口市第一医院医疗安全（不良）事件上报制度》
三、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，可以划分为哪几类？
1.诊疗不良事件
2.护理不良事件
3.药物相关不良事件 4.输血相关不良事件
5.感控不良事件 7.非诊疗行为不良事件
6.医患沟通不良事件你不处罚我，而且
四、医疗（安全）不良事件上报的途径为？我保密，我就自愿上报，
口头上报、书面上报、系统上报 五、医疗（安全）不良事件上报的时限？
4.非诊疗行为不良事件：医疗设备、器械事件：设备故障及合 格的医疗器械在正常使用的情况下发生的事件。跌倒事件：因意外 跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作 物、有害物质外泄等相关事件。
7
1.POCT管理 2.废液的处理 3.菌种冰箱的管理 4.报告单审核管理（可疑报告符合程序） 5.微生物室个人防护 6.标本溢洒的处理 7.患者身份核查 8.标本交接 9.试剂效期管理 10.未对当天没有检查完成的标本根据要求进行保管 11.设备的故障无替代事件
12
看
追 问 人、机、 料、法、 环、测
查
国家和卫生行政部门相关法律法规落实情况 统计数据
13
• 1、全部条款， 验证核实。
• 2、侧重核心 条款，杜绝 一票否决。
• 1、突破重点 难点条款。
• 2、侧重“A” 条款。
• 1、查漏补缺， 整改提高。
• 2、侧重提升 条款档次。
第一轮内 审
第二轮内审
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
全（不良）事件的 制度与工作流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
（★）
3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4.每百张床位年报告≥10件。 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
第三轮内审
14
15
必填项，
自动获取
16
点选至最后选项说明
17
怎么分析来说 明管理成效？
18
重点时段
19
20
—— THANK YOU！ ——
21
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
1.诊疗类 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标 本，拍错部位；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
2.感控不良事件：发生于医院感染相关的不良事件如 ：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其 他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件。
3.医患沟通不良事件：包括人际之间的冲突：病人与其家属之 间 ，家属与医院工作人员之间，病人与医院工作人员之间，医院 工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟通过程因沟通信息失 真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；其它 医患沟通不良事件。
检验科不良事件的管理培训
张家口市第一医院 2017.3.6
质控办
1 不良事件应知应会
1.评审要看哪些数据
目
2 评审重点关注的内容
2.科室要管哪些数据
录
3 不良事件系统上报流程
3.数据的采集与分析
4 质不控良平事台件的运管用理的管理工具
2
评审标准
评审要点
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3
2016年不良事件上报统计
上报科室
数量（件）
检验科
40
呼吸内科
33
普外一科
17
老年病科
17
神经内二科
15
普外二科
15Βιβλιοθήκη 输血科14肾内科
13
2016年不良事件上报科室构成 4
2016年检验科不良事件上报分类 2016年检验科不良事件上报分类构成图
事件类别 医技类 后勤安保类 护理类 设备耗材类 医疗类
本期 31 4 2 1 1
5
不良事件应知应会
什么是医疗安全（不良）事件？ 医疗安全（不良）事件共分几级？
医疗安全不良事件分几类？ 不良事件上报的途径？ 不良事件上报时限？
不良事件上报的奖励方式
1. Ⅰ级非死即残
一、什么是医疗安全（不良）事件？
2. Ⅱ级功能损伤
件。 增加患者痛苦和负担、影响诊疗结果，或造成3医. 务Ⅲ人员级人身可安以全的康事 复 二、医疗安全（不良）事件共分几级？ 4. Ⅳ级未成事实
2. Ⅱ级事件（不良后果事件）——非疾病本身造成的机体与功能损害 。
3. Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 已发生错误事实，但未给病人造 成任何损害，或经过处理可完全康复。
4. Ⅳ级事件（隐患事件）—— 及时发现错误，未形成事实。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。
4.每百张床位年报告≥15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张床位年报告≥20件。
3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有 效降低漏报率。
10
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1.通过访谈医、护及检验科人员对不良事 件的敏感度，和上报意识。 2.查看不良事件的上报流程（操作演示） 训和练的区别？ 3.检验科主任对不良事件是否进行汇总分 析与职能科室查堵漏报。 4.检验科在不良事件上的培训内容（科级 培训）？ 5. 重点部门、重点环节、薄弱环节的流程 或制度的改进案例。
过程指标：危急值报告及时率（结果核准到电话报告）≤5分钟
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上报人叙述详细，能 关注到在科室周边发生 涉对及于医这院样管的理不层良面事相件互 科衔主接任问如题何判断、分析 ；定期对不良事件如何 进行管理，有哪些不良 事件要进行根因分析
9
仔细、认真刨 根问底。
初步判断了问题原 因，相关职能部门给 与明确回应。
并将事件公开分享。
Ⅰ—Ⅱ级事件：立即口头上报，2个工作日内系统上报。 Ⅲ—Ⅳ级事件：5个工作日内系统上报. 六、医疗（安全）不良事件上报的奖励方式？
奖励原则：自愿性、保密性、公开性、非处罚性。
48小时内主动上报者每例奖励30元，根本原因分析（RCA）的奖励 100元
《张家口市第一医院医疗安全（不良）事件上报制度》
三、根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，可以划分为哪几类？
1.诊疗不良事件
2.护理不良事件
3.药物相关不良事件 4.输血相关不良事件
5.感控不良事件 7.非诊疗行为不良事件
6.医患沟通不良事件你不处罚我，而且
四、医疗（安全）不良事件上报的途径为？我保密，我就自愿上报，
口头上报、书面上报、系统上报 五、医疗（安全）不良事件上报的时限？
4.非诊疗行为不良事件：医疗设备、器械事件：设备故障及合 格的医疗器械在正常使用的情况下发生的事件。跌倒事件：因意外 跌至地面或其它平面。公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作 物、有害物质外泄等相关事件。
7
1.POCT管理 2.废液的处理 3.菌种冰箱的管理 4.报告单审核管理（可疑报告符合程序） 5.微生物室个人防护 6.标本溢洒的处理 7.患者身份核查 8.标本交接 9.试剂效期管理 10.未对当天没有检查完成的标本根据要求进行保管 11.设备的故障无替代事件
12
看
追 问 人、机、 料、法、 环、测
查
国家和卫生行政部门相关法律法规落实情况 统计数据
13
• 1、全部条款， 验证核实。
• 2、侧重核心 条款，杜绝 一票否决。
• 1、突破重点 难点条款。
• 2、侧重“A” 条款。
• 1、查漏补缺， 整改提高。
• 2、侧重提升 条款档次。
第一轮内 审
第二轮内审
3.9.1.1
【C】
有主动报告医疗安 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
全（不良）事件的 制度与工作流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
（★）
3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4.每百张床位年报告≥10件。 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。
第三轮内审
14
15
必填项，
自动获取
16
点选至最后选项说明
17
怎么分析来说 明管理成效？
18
重点时段
19
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—— THANK YOU！ ——
21
放映结束 感谢各位的批评指导！
谢 谢！
让我们共同进步
1.诊疗类 检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标 本，拍错部位；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
2.感控不良事件：发生于医院感染相关的不良事件如 ：特殊医院感染事件、职业暴露、医院感染防控隐患及其 他与患者安全相关的、非正常的医院感染意外事件。
3.医患沟通不良事件：包括人际之间的冲突：病人与其家属之 间 ，家属与医院工作人员之间，病人与医院工作人员之间，医院 工作人员之间；医疗沟通事件：在医疗信息沟通过程因沟通信息失 真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良；其它 医患沟通不良事件。
检验科不良事件的管理培训
张家口市第一医院 2017.3.6
质控办
1 不良事件应知应会
1.评审要看哪些数据
目
2 评审重点关注的内容
2.科室要管哪些数据
录
3 不良事件系统上报流程
3.数据的采集与分析
4 质不控良平事台件的运管用理的管理工具
2
评审标准
评审要点
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医 务人员充分了解。
3
2016年不良事件上报统计
上报科室
数量（件）
检验科
40
呼吸内科
33
普外一科
17
老年病科
17
神经内二科
15
普外二科
15Βιβλιοθήκη 输血科14肾内科
13
2016年不良事件上报科室构成 4
2016年检验科不良事件上报分类 2016年检验科不良事件上报分类构成图
事件类别 医技类 后勤安保类 护理类 设备耗材类 医疗类
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不良事件应知应会
什么是医疗安全（不良）事件？ 医疗安全（不良）事件共分几级？
医疗安全不良事件分几类？ 不良事件上报的途径？ 不良事件上报时限？
不良事件上报的奖励方式
1. Ⅰ级非死即残
一、什么是医疗安全（不良）事件？
2. Ⅱ级功能损伤
件。 增加患者痛苦和负担、影响诊疗结果，或造成3医. 务Ⅲ人员级人身可安以全的康事 复 二、医疗安全（不良）事件共分几级？ 4. Ⅳ级未成事实