胸膜疾病课件
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注入生物免疫调节剂：如短小棒状杆菌疫苗、 IL-2、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、 肿瘤浸润性淋巴细胞等，可抑制恶性肿瘤细 胞，增强淋巴细胞局部浸润及活性，并使胸 膜粘连。
2021/2/6
20
第二节 气胸 （pneumothorax）
当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸， 使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻，产 生心肺功能障碍
2021/2/6
13
超声检查
灵敏度高 协助胸穿定位 胸膜活检:阳性诊断率为40～75% 禁忌证：脓胸或有出血倾向
恶性胸水防止针道种植 胸腔镜或开胸活检 纤支镜检查
2021/2/6
14
诊断与鉴别诊断
一、确定在无胸腔积液 二、区别漏出液和渗出液 渗出液:胸液/血清蛋白比＞0.5
胸液/血清LDH＞0.6 胸液中LDH大于血清正常值高限的2/3 符合以上任何一条可诊断渗出液
2021/2/6
15
三、寻找胸液的病因:
漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等
渗出液：结核性胸膜炎
结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主,
蛋白质＞40g/L、ADA、γ-干扰素增高，找BK 可阳性。胸膜活检阳性率达60～80%，PPD强 阳性。
类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感 染引起的胸腔积液
结核性胸膜炎:胸水中T-细胞增高,可达90 ％，以CD4+为主，β-干扰素＞ 200pg/ml
恶性胸液较低
肿瘤标志物：CEA在恶性胸水中可升高 胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特
异性大于90%
其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇 酶等
2021/2/6
12
X线检查
少量:肋膈角变钝 中量：外高内低的弧形线 大量：胸部致密影,气管和纵隔推向健侧 液气胸：有气液平面 肺底积液 叶间积液 包裹性积液
2021/2/6
6
临床表现
一、症状 呼吸困难、胸痛、咳嗽 （少量积液者症状可不明显） 结核性胸膜炎:多见于青年人 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者 炎性积液多为渗出液;心衰多为漏出液 二、体征 少量积液：胸膜摩擦音 中量至大量积液：
2021/2/6
7
实验室和特殊检查
一、诊断性胸穿和胸水检查
病原体：细菌、结核菌 蛋白质：渗出液>30g/L,胸水/血清>0.5
漏出液< 30g/L,Rivalta阴性
2021/2/6
9
类脂:甘油三脂含量>1.24mmol/L－乳糜胸 葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常
降低脓胸、RA、SLE、TB和恶性肿瘤 酶： LDH是反映胸膜炎症程度的指标
抗结核治疗
激素：强的松20～30mg/d，一般疗程3～4周
2021/2/6
18
类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染 积液过多引流 反复抽脓或闭式引流
慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术 支持疗法
2021/2/6
19
恶性胸腔积液
原发病治疗
化学性胸膜固定术:在抽吸胸水或细管引流后, 胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。注 入胸膜粘连剂，如滑石粉等。
胸膜疾病
2021/2/6
1
第一节 胸腔积液
胸膜腔是一个潜在的腔隙 胸膜腔内液体持续滤出和吸收－处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓, 均可产生胸腔积液
2021/2/6
2
胸水循环机制
脏层胸膜薄的动物:液体从壁层胸膜虑过进入 胸膜腔,脏层胸膜将胸水吸收
脏层胸膜厚的动物：壁层胸膜间皮细胞间存 在淋巴管微孔，胸水由于压力梯度从壁层和 脏层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的 淋巴管微孔回吸收
分类:自发性、外伤性、医源性 自发性气胸
原发性：无基础肺疾病的人
继发性：有基础肺疾病的人
2021/2/6
21
病因和发病机制
肺泡与胸膜腔之间产生破口
胸壁创伤产生与胸腔的交通
胸腔内有产气的微生物
机制:
原发性自发性气胸：多为瘦高体型;
胸片－胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维 先天性发育不良有关。
渗出液中LDH增高,>200U/L 且胸水/血清LDH大于＞0.6 ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌 感染
2021/2/6
10
淀粉酶: 胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
腺苷脱氨酶（ADA）： 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高, ADA多高于
45U/L
2021/2/6
Βιβλιοθήκη Baidu
11
免疫学检查
外观:漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸水、 巧克力色、黑色、黄绿色等。
细胞：漏出液——细胞数<100x106/L 渗出液——细胞数>500x106/L 血胸——胸水血细胞比容>外周血的
50％、 恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。
2021/2/6
8
pH:正常胸水pH接近7.6。 降低（ pH<7.0）见于脓胸、食管破裂 结核性和恶性胸水pH也可降低
根据症状、胸水外观，WBC升高，N↑， 糖↓ 、pH↓。脓胸呈脓性;涂片革兰氏染色找到 细菌。
2021/2/6
16
恶性肿瘤: 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤
胸水呈血性,生长迅速， CEA＞20μg/L，LDH＞500U/L， 胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等 检查可为阳性。
2021/2/6
17
结核性胸膜炎
2021/2/6
3
胸膜腔结构模拟图
2021/2/6
4
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比
2021/2/6
5
病因和发病机制
一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜通透性增加 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
治疗
一般治疗:休息、营养、对症
抽液治疗：应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减 轻毒性症状。首次抽液不超过700ml。
过快、过多抽液可发生复张后肺水肿或循环衰竭。 立即采取措施：吸氧,激素及利尿剂，控制入量，严 密监测病情与酸碱平衡。
胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。
必要时皮下注射肾上腺素0.5ml
继发性自发性气胸：有基础疾病者,如肺结核、COPD、肺癌、 尘肺等。月经性气胸。
自发性血气胸
胸腔正压对肺的压迫
V/Q比例失调
大量气胸：休克
2021/2/6
22
临床类型
闭合性（单纯性）气胸: 胸腔内压力－ 正压或负压
交通性（开放性）气胸： 胸腔内压力－ 0 cmH2O上下波动
2021/2/6
20
第二节 气胸 （pneumothorax）
当气体进入胸膜腔造成积气状态时,称为气胸， 使胸膜腔负压变为正压，静脉回流受阻，产 生心肺功能障碍
2021/2/6
13
超声检查
灵敏度高 协助胸穿定位 胸膜活检:阳性诊断率为40～75% 禁忌证：脓胸或有出血倾向
恶性胸水防止针道种植 胸腔镜或开胸活检 纤支镜检查
2021/2/6
14
诊断与鉴别诊断
一、确定在无胸腔积液 二、区别漏出液和渗出液 渗出液:胸液/血清蛋白比＞0.5
胸液/血清LDH＞0.6 胸液中LDH大于血清正常值高限的2/3 符合以上任何一条可诊断渗出液
2021/2/6
15
三、寻找胸液的病因:
漏出液：心、肝、肾疾病和低蛋白血症等
渗出液：结核性胸膜炎
结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主,
蛋白质＞40g/L、ADA、γ-干扰素增高，找BK 可阳性。胸膜活检阳性率达60～80%，PPD强 阳性。
类肺炎性胸腔积液：肺炎、肺脓肿、支扩等感 染引起的胸腔积液
结核性胸膜炎:胸水中T-细胞增高,可达90 ％，以CD4+为主，β-干扰素＞ 200pg/ml
恶性胸液较低
肿瘤标志物：CEA在恶性胸水中可升高 胸水端粒酶诊断恶性胸水的敏感性和特
异性大于90%
其他：肿瘤糖链相关抗原，神经元特异性烯醇 酶等
2021/2/6
12
X线检查
少量:肋膈角变钝 中量：外高内低的弧形线 大量：胸部致密影,气管和纵隔推向健侧 液气胸：有气液平面 肺底积液 叶间积液 包裹性积液
2021/2/6
6
临床表现
一、症状 呼吸困难、胸痛、咳嗽 （少量积液者症状可不明显） 结核性胸膜炎:多见于青年人 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者 炎性积液多为渗出液;心衰多为漏出液 二、体征 少量积液：胸膜摩擦音 中量至大量积液：
2021/2/6
7
实验室和特殊检查
一、诊断性胸穿和胸水检查
病原体：细菌、结核菌 蛋白质：渗出液>30g/L,胸水/血清>0.5
漏出液< 30g/L,Rivalta阴性
2021/2/6
9
类脂:甘油三脂含量>1.24mmol/L－乳糜胸 葡萄糖：漏出液或大多数渗出液糖含量正常
降低脓胸、RA、SLE、TB和恶性肿瘤 酶： LDH是反映胸膜炎症程度的指标
抗结核治疗
激素：强的松20～30mg/d，一般疗程3～4周
2021/2/6
18
类肺炎性胸腔积液和脓胸 控制感染 积液过多引流 反复抽脓或闭式引流
慢性脓胸应改进胸腔引流或外科胸膜剥脱术 支持疗法
2021/2/6
19
恶性胸腔积液
原发病治疗
化学性胸膜固定术:在抽吸胸水或细管引流后, 胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素。注 入胸膜粘连剂，如滑石粉等。
胸膜疾病
2021/2/6
1
第一节 胸腔积液
胸膜腔是一个潜在的腔隙 胸膜腔内液体持续滤出和吸收－处于动态平衡 任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓, 均可产生胸腔积液
2021/2/6
2
胸水循环机制
脏层胸膜薄的动物:液体从壁层胸膜虑过进入 胸膜腔,脏层胸膜将胸水吸收
脏层胸膜厚的动物：壁层胸膜间皮细胞间存 在淋巴管微孔，胸水由于压力梯度从壁层和 脏层胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的 淋巴管微孔回吸收
分类:自发性、外伤性、医源性 自发性气胸
原发性：无基础肺疾病的人
继发性：有基础肺疾病的人
2021/2/6
21
病因和发病机制
肺泡与胸膜腔之间产生破口
胸壁创伤产生与胸腔的交通
胸腔内有产气的微生物
机制:
原发性自发性气胸：多为瘦高体型;
胸片－胸膜下大疱。可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维 先天性发育不良有关。
渗出液中LDH增高,>200U/L 且胸水/血清LDH大于＞0.6 ＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌 感染
2021/2/6
10
淀粉酶: 胸水淀粉酶升高见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。
腺苷脱氨酶（ADA）： 诊断结核性胸膜炎的敏感度较高, ADA多高于
45U/L
2021/2/6
Βιβλιοθήκη Baidu
11
免疫学检查
外观:漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸水、 巧克力色、黑色、黄绿色等。
细胞：漏出液——细胞数<100x106/L 渗出液——细胞数>500x106/L 血胸——胸水血细胞比容>外周血的
50％、 恶性胸水：可查到恶性肿瘤细胞。
2021/2/6
8
pH:正常胸水pH接近7.6。 降低（ pH<7.0）见于脓胸、食管破裂 结核性和恶性胸水pH也可降低
根据症状、胸水外观，WBC升高，N↑， 糖↓ 、pH↓。脓胸呈脓性;涂片革兰氏染色找到 细菌。
2021/2/6
16
恶性肿瘤: 肺癌、乳腺癌和淋巴瘤
胸水呈血性,生长迅速， CEA＞20μg/L，LDH＞500U/L， 胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜等 检查可为阳性。
2021/2/6
17
结核性胸膜炎
2021/2/6
3
胸膜腔结构模拟图
2021/2/6
4
人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比
2021/2/6
5
病因和发病机制
一、胸膜毛细血管内静水压增高 二、胸膜通透性增加 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 四、壁层胸膜淋巴引流障碍
癌性淋巴管阻塞 发育性淋巴管引流异常 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂
治疗
一般治疗:休息、营养、对症
抽液治疗：应尽快抽尽胸液。可解除压迫症状、减 轻毒性症状。首次抽液不超过700ml。
过快、过多抽液可发生复张后肺水肿或循环衰竭。 立即采取措施：吸氧,激素及利尿剂，控制入量，严 密监测病情与酸碱平衡。
胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。
必要时皮下注射肾上腺素0.5ml
继发性自发性气胸：有基础疾病者,如肺结核、COPD、肺癌、 尘肺等。月经性气胸。
自发性血气胸
胸腔正压对肺的压迫
V/Q比例失调
大量气胸：休克
2021/2/6
22
临床类型
闭合性（单纯性）气胸: 胸腔内压力－ 正压或负压
交通性（开放性）气胸： 胸腔内压力－ 0 cmH2O上下波动