住院护理电子病历需求

住院护理电子病历需求一、护理病历管理方面的要求

二、护理病历功能需求

（一）三测单（体温单）

1、栏目填写内容完整：有入院时间、出院时间、手术（手术

病人）、分娩（产科病人）、转入时间（转科病人）、死亡时间

（死亡病人）。

2、频率的要求：

（1）新入院、转科、手术后和发热（腋温）＞37.2℃的患者三天内每日测体温、脉搏4次（共12次）；

（2）39℃及以上的病人，物理降温处理后30分钟复测体温，并以红色圆圈表示（与39℃同一竖格的下方），虚线连接；

（3）其他情况住院患者每天11点测量一次体温和脉搏。

3、与医嘱或其它记录的不一致

（1）有灌肠医嘱而三测单未用“E”表示大便情况；

（2）有“房颤”的诊断但三测单未画心率；

（2）大小便情况与医生记录不一致。

4、有药物过敏试验医嘱，体温单上未记录药物过敏试验结果。

5、每天有大便次数记录。

6、医嘱有记出入液量、尿量，体温单上未记录。

7、体重每周测量记录一次

（二）护理记录

1、护理记录中时间、频率的要求：

（1）新入院、手术后、转科患者前3天，每班至少书写一次。（2）病危每班书写1次，病重每天至少书写1次，手术病人术前日、手术前至少各书写1次。

（3）生命体征、指脉氧、心电监测的频次超过医嘱时间间隔，如：医嘱测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔Q2H，护理记录超过3小时未记录（以此类推Q1H、Q2H，Q4H、Q6H、Q8H、每天2次……，超过相应时间间隔未记录）。

（4）长期医嘱需护理记录的未按要求记录的情况。

1)如：注意观察神志、瞳孔要求每日记录3次（即8—17:30，

17:30—次日1:00，1:00—8:00）；其余如：注意呼吸情况、

注意观察伤肢血运、感觉、活动、伤口渗血；注意观察腹

部情况；注意观察阴道流血……等均默认每班记录1次。

2)医嘱开记24小时出入水量、记24小时尿量、记各种引流

量，护理

3)记录单中的“入量”、“出量”栏未体现，每天7AM未总结。

2、护理记录与其它记录的不一致：

（1）时间的不一致

1)入院时间、出院时间、死亡时间与医生的记录不一致、与

三测单不一致、与首页不一致；

2)手术时间（开始时间、回病房时间）与麻醉记录、手术清

点单不一致。

（2）其它关键词、数据的的不一致，

1)同一时间点意识、瞳孔、血糖值与医生记录不一致。

2)同一时间点生命体征的数据（体温、脉搏、血压）与医生

记录不一致，与三测单不一致；

3)药物剂量与医嘱不一致；

4)手术名称和麻醉方式与医生记录、麻醉记录不一致；

5)管道名称与医嘱不一致。

3、每个时间点的护理记录有签名。

（三）首次护理记录单

1、记录时间为患者入院8小时内完成，并有责任护士签名，

超过24小时上级护士未审阅、修改、签名。

2、患者入院24小时后记录单内容书写无空项；

3、入院时间与医生的记录不一致、与三测单不一致、与首页

不一致；

4、皮肤情况：评估时发现有皮肤出血点、压疮、破损、水肿

等，未对发生部位、大小、程度进行详细描述。

5、协助护理病人，未写出需要协助的具体内容，如：翻身、

坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等。

6、有药物或食物过敏，未记录过敏的药名或食物名称。药物

或食物过敏史具体名称与医生记录不符。

（四）危重症患者监护单(ICU 、NICU)

1、入院时间、出院时间、死亡时间与医生的记录不一致、与

首页不一致；

2、责任护士每班签名；上级护士每天审核签名。

（五）疼痛护理单

1、疼痛分类、入院时疼痛情况、疼痛部位、日期、时间、部

位、活动情况、疼痛评估量表选择为必需填写项目。

2、记录时间具体到分钟。

3、疼痛评分大于3分时，至少4小时评估一次；疼痛治疗干

预后30分钟评估一次。

4、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、

修改、签名。

（六）压疮风险护理单

1、记录时间具体到分钟，每次记录有责任护士签名，超过24

小时上级护士未审阅、修改、签名；

2、Norton量表评分总分≤12分及以下，每48小时评估一次；

Norton量表评分总分13～14分，每周评估一次；15分以上，

按需评估。

（七）输血安全护理单

1、项目填写内容完整，填写时间不迟于于执行输血医嘱签名；

2、2、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审

阅、修改、签名。

（八）深静脉导管置入术后维护单

1、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、

修改、签名；

2、内容填写有漏项，静脉导管类型、导管放置日期、当时插

管深度、导管外露长度、基础围为必填写项目；

3、置管当天评估记录一次，以后每周评估记录一次。

（九）糖尿病酮症酸中毒护理单

1、每次记录有责任护士签名，超过24小时上级护士未审阅、

修改、签名；

2、栏目填写内容完整：神志、呼吸、循环、消化、检验结果

为必填写项目；

3、同一时间点血糖值、血酮值记录与医生记录不符；

4、同一时间点血压、心率与护理记录单不符、与医生记录不

符。

（十）吞咽评估单

1、有评估者签名及评估日期；