溶栓知情同意书
脑梗溶栓治疗同意书2
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：
我选择溶栓治疗，并愿意承担相应风险。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题栓治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
1医生已告知我患有急性脑梗塞，需要进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。并且已除外以下禁忌症：
禁忌证：A．既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。B．近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。c．严重心、肝、。肾功能不全或严重糖尿病患者。D．体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据。E．已口服抗凝药，且INR>1．5；48小时内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)。F．血小板计数低于100×10／L，血糖<2．7mmol／L。G．血压：收缩压> 180mmHg，或舒张压>110mmHg。H．妊娠。I．不合作。
治疗潜在风险和对策
2我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
溶栓治疗知情同意书
病人可能得到的收益：
1、脑内血栓被快速溶解，症状明显改善，病情逐渐好转；
2、终止了脑梗死症状的进行性加重；
3、根据静脉溶栓要求，患者得到更为全面的病情监测。
4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。
潜在的风险、不适和不便：
1、症状性脑出血的风险，严重可能导致死亡；
2、血栓在体内未能完全溶解，脑梗死病情好转不明显；
3、溶栓治疗成功后，血管再次闭塞；
4、身体其他部位继发出血性改变（如皮下出血，消化道出血，尿道出血等）；
5、过敏反应。
6、药物费用的昂贵。
患者签名日期年月日
如果患者无法签Hale Waihona Puke 知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系日期年月日
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名日期年月日
溶栓治疗知情同意书
科名（病区）：
床号：
住院号：
患者姓名：
性别：
年龄：
入院时间：
临床诊断：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行溶栓治疗。根据静脉溶栓治疗指征，经过严格的筛选，认为患者现在具备rt-PA静脉溶栓条件。rt-PA，中文名叫重组组织纤溶酶元激活物，能够溶解血栓。目前，被国内外一致认为是急性期对急性血栓最有效的药物治疗模式。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就溶栓治疗对患者的利弊向你们告知，在您的知情同意后，我们将开始静脉溶栓治疗。
溶栓治疗的知情同意书
溶栓治疗的知情同意书知情同意书：静脉血栓栓塞症的溶栓治疗尊敬的患者：您好！您的姓名、性别、年龄、床号、住院号等信息已被记录。
我们需要向您介绍静脉血栓栓塞症的情况和治疗建议。
静脉血栓栓塞症是一种血栓栓塞性疾病，包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症。
它是由多种危险因素共同作用引起的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。
静脉血栓栓塞症不仅会导致死亡，还会引起严重的慢性并发症，如静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，严重影响患者的身体健康和生活质量。
根据您目前的病情，我们建议进行静脉血栓栓塞症的溶栓治疗。
但是，由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在溶栓治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。
因此，我们需要告知您治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等。
具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。
如果您有特殊的问题可与您的医生详细讨论。
同时，我们也需要说明，此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。
在治疗中，可能会出现以下风险和意外：1.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；2.过敏反应发生：如引发支气管痉挛、皮疹和发热等；3.血细胞比容及血红蛋白降低；4.偶见心律失常；5.罕见血压下降；6.治疗无效；7.其他不可预料或无法防范的不良后果。
一旦发生上述风险和意外，我们会采取积极应对措施。
在此，我们需要征得您的知情同意。
我们已经告知您的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的溶栓治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了您关于该治疗的相关问题。
我们需要您授权多位医生共同进行治疗。
我们并未得到治疗百分之百成功的许诺。
如果您无法或不宜签署该知情同意书，请您授权的代理人或近亲属在此签名。
最后，我们需要您签署知情同意书，以便我们更好地为您提供治疗服务。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）●如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓同意书
姓名性别年龄床号住院号
溶栓知情同意书
患者诊断为，AMI发病在12以内，有溶栓适应征，无溶栓禁忌征（年过75岁，有出血、出血倾向或近期出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈等），需行溶栓治疗，如溶栓治疗后闭塞的冠状动脉血管再通则对患者心脏功能近期及远期恢复均有很大益处，但溶栓治疗可能出现如下情况：用药后闭塞的冠状动脉血管仍不能再通、血运不能重建，出血（包括皮肤、粘膜、颅脑、内脏等各器官）并发症等。
如同意并表示理解请签字如下：（因患者病危，故为其家属签字）
医师签名：
年月日。
抗凝、溶栓治疗知情同意书
抗凝、溶栓治疗知情同意书
患者姓名性别年龄岁住院号
抗凝、溶栓治疗的适应证：
□急性深静脉血栓形成□急性动脉血栓形成或栓塞□血管内介入治疗术后□血管外科手术后□其它：
抗凝、溶栓治疗的禁忌症：
血小板减少、凝血功能障碍和出血性疾病□有无□
活动性消化道溃疡和结核病□有无□
未控制的严重高血压（高压持续超过170mmHg）□有无□
3个月内有脑梗塞或脑出血□有无□
大手术5天之内□有无□
心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭□有无□
拟采用的方案：□抗凝治疗：□注射肝素□口服华法令等抗凝剂治疗半年□溶栓治疗：注射尿激酶等溶栓药物
治疗方案可能出现的并发症：
引起颅内、消化道、泌尿系等其它部位的出血而导致相应的不良后果。
需要患者的配合：
坚持按医嘱、按疗程用药。
院外服用凝药每月进行凝血功能检查，据情进行药物调整。
出现不良反应及时报告医生，及时到医院就诊。
患方意见：
对医生介绍的情况，我们已经完全理解。
我们同意前述治疗方案，按要求配合治疗，接受可能出现的不良后果。
患者(或监护人)_ 家属(或代理人) 日期时间
谈话医生谈话日期及时间：。
心肌梗死溶栓知情同意书
心肌梗死溶栓知情同意书
本同意书是您决定进行心肌梗死溶栓治疗前需要签署的文件。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
内容说明
1. 心肌梗死是一种严重的心血管疾病，可能导致心脏组织受损甚至死亡。
溶栓治疗是一种常见的治疗方法，通过溶解血栓来恢复血液流通，减轻心脏损伤。
2. 溶栓治疗可能存在一定风险和并发症，包括但不限于出血、血压升高、过敏反应和血栓再形成等。
这些并发症可能会导致严重的健康问题甚至危及生命。
我的了解和同意
我已经充分了解以下内容，并同意在符合下列条件时进行心肌梗死溶栓治疗：
1. 我已经向医生提供了我的病情和健康状况的准确信息。
2. 我已经了解了心肌梗死溶栓治疗的治疗方法、风险和并发症。
3. 我已经知晓并理解了可能出现的并发症并接受其风险。
4. 我同意在进行溶栓治疗期间接受医生的检查、监测和其他治
疗措施。
5. 我将按照医生的要求和建议进行后续的康复和治疗。
客户签名
请您在同意并完全理解上述内容之后，在下方签署您的姓名和
日期。
_______________________
客户签名
日期：___________________
医生确认
我已向患者详细解释了上述内容，并回答了其问题。
我相信该患者已充分理解并同意进行心肌梗死溶栓治疗。
_______________________
医生签名
日期：___________________。
急诊静脉溶栓治疗知情同意书
邢台医专第一附属医院急诊静脉溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄科室：急诊科病案号：目前诊断：患者为急性心肌梗死需立即行静脉溶栓抢救治疗，经评估患者有静脉溶栓适应症且无如下禁忌症：1、溶栓适应症：□STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高≥0.2 mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV 或新出现(可能新出现)的左束支传导阻滞的患者；□STEMI症状出现12-24 h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。
2、绝对禁忌证：□出血性卒中或原因不明的卒中；□6个月内的缺血性卒中；□中枢神经系统创伤或肿瘤；□近期(3周内)的严重创伤、手术、头部损伤；□近期(1个月)胃肠道出血；□主动脉夹层；□出血性疾病；□难以压迫的穿刺(内脏活检、腔室穿刺)。
3、溶栓治疗的相对禁忌证：□6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；□口服抗凝药物；□血压控制不良：收缩压≥180 mmHg或者舒张压≥110mmHg；□感染性心内膜炎；□活动性肝肾疾病；□心肺复苏无效。
4、溶栓方案选择4.1溶栓辅助治疗：□阿司匹林 300mg 嚼服；□氯吡格雷300mg 口服（年龄75以下）；□氯吡格雷150mg 口服（年龄70-75岁之间）；□氯吡格雷75mg口服（年龄70岁以下或70-75岁出血风险高）；□阿托伐他汀 40mg 口服；□低分子肝素皮下注射；□普通肝素1500u负荷+持续1000u/h泵入。
4.2 溶栓方案：□瑞替普酶10mu 5min静脉注射+10mu 5min 静脉注射；□阿替普酶：90 min加速给药法：首先静脉推注15mg，随后30 min持续静脉滴注50mg，剩余的35 mg于60min 持续静脉滴注，最大剂量100 mg。
(2)3 h给药法：首先静脉推注10mg，随后l h持续静脉滴注50 mg，剩余剂量按10 mg/30 min静脉滴注，至3 h末滴完，最大剂量100 mg。
5、溶栓并发症：①过敏反应：寒颤、发热、皮疹。
心脏血管溶栓知情同意书
心脏血管溶栓知情同意书尊敬的患者：您好！在进行心脏血管溶栓治疗之前，请您详细阅读以下内容，并在充分了解和考虑后签署本知情同意书。
1. 治疗目的心脏血管溶栓治疗是一种针对心脏血管阻塞的治疗方法，旨在恢复正常的血液供应，减轻心肌缺血导致的症状，进而改善心脏功能。
2. 治疗方法心脏血管溶栓治疗通过静脉注射特定药物，促使血栓溶解，恢复血液的畅通。
本治疗通常需要在医院内进行，并由经验丰富的医疗专业人员进行操作。
3. 风险和不确定性心脏血管溶栓治疗虽然可以带来一定的益处，但也存在一定的风险和不确定性。
可能的风险包括但不限于：- 出血：治疗过程中可能出现出血，包括但不限于消化道出血、颅内出血等，严重情况可能导致生命危险。
- 过敏反应：部分患者可能对所用药物产生过敏反应，表现为皮肤瘙痒、呼吸困难等。
严重情况下可能导致休克或呼吸停止。
- 再梗塞：心脏血管溶栓治疗不能保证完全溶解血栓，因此在治疗后仍可能发生再梗塞，需进行进一步的处理。
- 其他风险：治疗过程中可能出现其他未知风险和不确定因素。
4. 替代方案除了心脏血管溶栓治疗，还有其他治疗方法可供选择。
您可以与医生一起讨论，并进行综合权衡，选择最适合您个人情况的治疗方案。
5. 后续治疗和注意事项心脏血管溶栓治疗后，您需要继续接受密切的医学监测和跟进治疗。
同时，您还需注意以下事项：- 忌烟酒和大量饮酒。
- 注意药物的正确使用和遵循医嘱。
- 定期进行心脏相关检查和随访。
6. 同意声明我已经详细阅读了上述内容，对心脏血管溶栓治疗的目的、方法、风险和不确定性有了充分了解和认知。
我已向医生提出所有相关问题，并得到满意的答复。
在充分考虑后，我同意接受心脏血管溶栓治疗，并愿意承担治疗过程中的风险和不确定性。
患者（签名）： ______________日期： ___________________。
溶栓治疗知情同意书
溶栓治疗知情同意书（1）
科室:心内科
患者
姓名
性别
年龄
岁
床号
住院号
临床诊断：
检查/治疗项目：溶栓治疗。
医生已告知有关我的亲心肌梗死后溶栓治疗的以下情况：心肌梗塞后，心肌细胞因缺血而坏死，发病6小时以内药物溶栓可使病人的病情得到稳定、改善或逆转，在严密检测下，应用此类药物较为安全，且目前无溶栓禁忌症：
1.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管意外；
2.颅内肿瘤；
3.近期（3-4周）有活动性内脏出血；
4.未排除主动脉夹层；
5.入院时严重且尚未控制高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；
7.近期（＜3周）床上史、包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；
患者签字：，家属签字：
家属与患者关系：，
医师签字：
签字日期：年月日时分
8.近期（＜3周）外科大手术；
9.近期（＜2周）有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
在穿刺术中和术后，可能会发生以下并发症：
本项治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性,只要您和医师配合,一般均能顺利完成,但因病人健康、个体差异及某些不可预测的因素,在接受治疗时可能出现以下情况:
1、脑出血，导致病人死亡或偏瘫，以及植物人等；
2、消化道出血，甚至危及生命；
3、肺出血；
4、泌尿道出血及其他部位出血；
5、严重的心律失常，导致呼吸、心跳骤停；
6、严重心肝肾功能不全；
7、溶栓失败；
8、感染；
9、药物过敏，危及生命；
溶栓治疗知情同意书--精选
溶栓治疗知情赞同书--优选 1 / 1
姓 名
临床诊疗
适应症 治疗中、后
可 能 出 现
的并 发 症
和 医疗不测
院方医
疗申明
和患方 建议
溶栓治疗知情赞同书 性别 年纪 床号 电话
1、血栓零落致心血管栓塞、肺栓塞惹起卒死；
2、血栓零落致肺栓塞惹起固执性肺部感染；
3、出血偏向，如脑出血可致死亡或需手术治疗；
4、血栓性脉管炎频频发生。
医务人员将严格依据医疗工作制度及操作惯例进行治疗，但因为疾病自己的特别性和复杂性，治疗中和治疗后可能出现以上状况，有时难以防止。
轻者给患者带来难过和经济负担，重者
可致使病人残疾甚至死亡。
自然医院会全力救治，但经救治后即便出现残废或死亡，院方仍
将按规定收取医疗花费，医院不担当当何责任。
若患者或家眷及单位赞同治疗署名后，一旦出
现上述状况结果自负，患者或家眷及单位不得以任何经济或责任等原因与院方纠葛。
如不一样意治疗，医院决不牵强。
相关治疗中和治疗后可能发生的并发症及医疗不测，医生已向我们详尽说明，家眷或患者及单位完整理解，因为病情需要，经谨慎考虑，赞同手术，出现上述状况结果自负，署名为证。
患者关系
与患者关系 日期 人署名
讲话医师 主治医师 科 主 任
备 注
讲话日期： 年 月 日。
心血管溶栓知情同意书
心血管溶栓知情同意书根据您希望了解心血管溶栓治疗的请求，我们特此向您解释相关的信息和风险，并获得您的同意，在此书面上签署您的同意意见。
1.治疗背景心血管溶栓治疗是一种用于心血管疾病患者的治疗方法，它通过溶解血栓并恢复血流，以改善患者的症状和预防进一步的损害。
2.治疗过程心血管溶栓治疗一般包括以下步骤：1.您将被注射一种药物，该药物将进入您的血液中，并通过血液流经的血管传递到有血栓的部位。
2.药物将作用于血栓，试图将其溶解，从而恢复血液流动。
3.这一过程可能需要一段时间，通常持续数小时。
3.风险和副作用虽然心血管溶栓治疗可以对患者的健康产生积极的影响，但也存在一些风险和副作用，包括但不限于以下几点：出血：溶栓治疗可能导致出血，包括轻微的皮肤淤点到严重的内部出血。
出血风险因个体差异而异。
过敏反应：某些患者可能对溶栓药物或与之相关的物质过敏。
出现其他并发症的风险：可能发生其他并发症，如心律不齐、低血压或呼吸困难。
4.可替代治疗选择心血管溶栓治疗并不一定适用于所有情况。
在某些情况下，可能有其他可替代的治疗选择，这些选择可能与心血管溶栓治疗相比，具有不同的效果和风险。
您的医生将会就您的具体情况进行评估，并根据您的健康状况和需求，向您推荐最适合的治疗方法。
5.同意我已详细阅读并理解了上述有关心血管溶栓治疗的信息和风险。
我已就我的问题和疑虑与医生进行了讨论，并已得到满意的答复。
我同意接受心血管溶栓治疗，并理解选择其他治疗方式的可能性。
签名：_____________________________日期：_____________________________。
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书
急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：病案号：诊断、替代方案和治疗建议：医师告知我目前初步诊断为，并向我说明治疗方案和可能存在的其他替代医疗方案，以及各种方案的优缺点，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日在麻醉下进行急性脑梗塞溶栓治疗。
溶栓治疗方案：医师告诉我本次溶栓治疗潜在风险有：医生告知我如下急性脑梗死静脉溶栓治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1．我理解任何麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：急性脑梗死的静脉溶栓治疗是具有风险的，也并非是百分之百有效的治疗手段。
尿激酶、rt-PA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。
实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重而死亡；6)溶栓后再次发生脑梗死；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，尿激酶或rt-PA的价格比较昂贵。
4．如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
2.我知道急性脑梗塞溶栓治疗具有风险，我可以放弃溶栓治疗或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
溶栓后病情加重死亡；
溶栓后再次发生脑梗塞；
溶栓无效，病情继续进展；
增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。
4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。
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急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
□ 已执行□未执行13．急查心电图□ 已执行□未执行14．评估或测体重（) K g □ 已执行□未执行15．签署知情同意书□ 已执行□未执行16．开立rt-PA医嘱:爱通立50mg+生理盐水100ml □ 已执行□未执行17．领药□ 已执行□未执行急诊病人转入急诊抢救室，团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室□ 已执行□未执行住院病人转病房抢救室□ 已执行□未执行知情同意书___________患者及家属：您们好！现在根据临床症状体征及影像学检查，考虑患者为急性缺血性脑卒中。
这种疾病是由脑部血管被血栓堵塞所造成该血管供血区内脑细胞缺血所致，有可能造成偏瘫、失语、丧失生活自理能力等永久性伤害，甚至死亡。
如果能够及时溶栓，就有可能减少由于血栓堵塞引起的供血区脑细胞死亡，尽可能挽救脑组织，获得相对较好的预后。
因此患者需要溶栓药物进行静脉溶栓治疗，现将有关事宜告知如下：急性缺血性脑卒中发病3~4.5小时内，rtPA静脉溶栓是目前最有效的治疗药物，是全世界各国普遍采用的标准治疗。
ECASS、NINDS、ATLANTIS和EPICET等大型临床研究证实：溶栓时间越早获益越大，3小时内获益最大。
汇总分析显示急性缺血性脑卒中患者使用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶），在3～4.5小时时间窗内，使用这种血栓溶解剂，可使卒中患者获益，增加33%的复原机会。
溶栓治疗是积极的治疗方法，但存在一定的风险。
主要的风险是出血。
一些患者不溶栓也会出血转化，溶栓使出血的风险增加。
当然，不是所有的病人都适合溶栓，我们会应用科学方法来评估患者静脉溶栓的获益和风险，目的是使患者从治疗中受益。
每治疗100名患者，32名获益（其中13名明显好转，19名好转），62名变化不大或治疗无效，6名出血，其中3名预后差（2名病情恶化，1名严重致残或死亡）rt-PA溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍。
急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1．患者患有急性脑梗死，需要进行急性脑梗死静脉溶栓治疗。
2．静脉溶栓治疗是对超早期缺血性脑血管病的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织，减少致残率及挽救生命等目的，但并非所有患者均能达到。
3．国内和国外的临床实践和研究均显示急性脑梗死静脉溶栓时间窗一般3~4.5小时内，越早越好。
国际和国内的指南均推荐静脉溶栓作为缺血性卒中在溶栓时间窗内治疗的第一选择。
治疗潜在风险急性脑梗死应用rt-PA（重组组织纤溶酶原激活剂，阿替普酶）静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。
rt-PA静脉溶栓的最大风险是脑出血或其他部位出血。
实施本医疗方案可能发生的风险及并发症包括（但不限于）：①脑出血、牙龈出血、消化道出血、皮下出血或其他部位出血；②过敏、血管源性水肿；③脑血管开通后过度灌注，脑疝，病情加重死亡；④溶栓后再次发生脑梗死；⑤溶栓无效，病情继续进展；⑥如果同时合并有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在溶栓中或溶栓后出现相关的病情加重，甚至死亡；⑦溶栓中或溶栓后同时并发其他脏器急症，导致病情加重或死亡。
一旦发生上述风险和其他意外，医生会采取积极应对措施。
根据患者的病情，可能出现上述以外的风险及由于不可抗力发生的意外。
由于溶栓的局限性，有些病人应用阿替普酶后仍不能控制脑梗死的病情进展，病情有可能继续加重。
替代治疗方案给予抗血小板，保护神经细胞及组织，改善脑循环等治疗。
必要时可能抗凝治疗。
此种治疗方法不能溶解血栓，但有些病人也有出血转化的风险，出血量较大时仍有脑疝及生命危险。
医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日患者知情选择1. 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次静脉溶栓治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
2. 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
3. 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日溶栓前相关项目结果记录项目检测值日期时分项目检测值日期时分白细胞数尿素氮红细胞数血糖血小板数cTnTPT cTnIAPTT D-DimerINR CK-MBALT LDHAST Na+肌酐K+颅脑CT ECG静脉溶栓前1.确认颅脑影像结果：颅脑CT或MRI+心电图2.确认化验结果：血常规＋凝血机制＋肝功能+肾功能+血糖+心肌酶3. 确认向患者及家属交代病情，签知情同意书溶栓前1分钟评估：血压mmHg ；NIHSS评分rt-PA给药之前注意事项1. 禁食，不放置鼻饲管2. 插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3. 不用有创血压及中心静脉压监测4. 不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5. 避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6. 可以使用皮下胰岛素7. 血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP<180mmHg DBP<110mmHg ）1）SBP 180-230mmHg 或DBP 105-120mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注；2）SBP >230mmHg 或DBP 121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时:乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;3）DBP >140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平rt-PA计量与给药方式1. 总量=体重( )Kg×0.9=( )mg（最大剂量不得超过90mg，每支剂量为50mg或20mg剂型）2. 配药：（药品中自带溶剂）3. 静注过程：10%总量=（）ml，缓慢推注时间=60秒钟，执行人签字：年月日时分。
4. 静滴过程：90%总量=（）ml，静滴时间=60分钟（ml/hr，使用微量泵），执行人签字：年月日时分。
溶栓地点如在急诊团注首剂后即转至神经内科16楼病房抢救室血压监测：自10％阿替普酶（rt-PA）1min静推(1 min)开始计时测血压30次备注：q15min×2h，其后q30min×6h，再q1h×16h时间血压mmHg 心率b/m 时间血压mmHg 心率b/m15min 7.5hr30min 8.0hr45min 9.0hr60min 10hr75min 11hr90min 12hr105min 13hr120min 14hr2.5hr 15hr3.0hr 16hr3.5hr 17hr4.0hr 18hr4.5hr 19hr5.0hr 20hr5.5hr 21hr6.0hr 22hr6.5hr 23hr7.0hr 24hrrt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT5）如证实为颅内出血：①紧急请神经外科会诊。
②备血浓缩红细胞4U（当Hb<10g/dL 时给予）③冷沉淀物6U，当纤维蛋白原<100mg/dL时给予，融化后6h内输完，输速不低于200ml/h④新鲜冰冻血浆2U及血小板12U当血小板<80,000/mm3时给予如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液溶栓开始后2h评估血压mmHg ；NIHSS评分溶栓开始后24h评估1. 颅脑CT或MRI复查（时间和结果）：2. 溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板药物3. 溶栓后24h评估：BP mmHg NIHSSBI mRS溶栓后7天评估BP mmHg NIHSS BI mRS 出院前1天BP mmHg NIHSS BI mRS仅供个人参考仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。