危重病人的护理评估及安全管理

例：休克代偿期
神志：
清楚，但紧张、烦躁
口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
危重病人的护理评估及 安全管理
宿迁市第三医院 护理部 汪超英
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主要内容
早期识别危重病人
护理评估的内容（病人的护理评估）
危重病人安全管理
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什么样的病人算是危重病人？
存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
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危重病人护理特点
病人病情重------治疗护理任务重 病情变化快------观察必须仔细 抢救频率高------各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多------了解管道位置、作用、维
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行
性加重，对侧肢体偏瘫
—颞叶钩回疝
双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、
循环异常
—脑疝晚期
双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤
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神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷
—脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚
—动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小
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特别关注---容易得到的资 料
生命体征T、P、R、BP、SpO2
得到资料的准确性和 资料的意义提示
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体温监测
正常体温：
口腔
36.3~37.2℃
腋温
36~37℃
直肠温度
36~37.5℃
昼夜有波动，一般不超过1℃
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体温监测--T
监测部位：
口温
腋温
核心温度与皮肤温度差
肛温
血温
阿托品、麻黄碱 —瞳孔散大
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神经功能评估——意识
正 常 人
意识障碍表意 正现识常引态、意 识 障 碍 的 程 度凡意起称思人是能 不识为维意大影 同障意 混识脑响 程碍识 乱清功大 度的障 、脑 的患碍 语楚能一意功 意者。 言…活般能 识表表嗜识昏昏…动可的 改现达睡模睡迷分的疾 变为能糊为，病兴力综：，奋这减合均不种退状会安等
持功能状态
写的多------------做所写的，写所做的，真实、
全面
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早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：
给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛、止血。
为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开 始治疗提供了可能。
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正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期 征兆
压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关
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BP<90/60mmHg，MAP（平均动脉压）<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg
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例：休克病人观察 —神志、皮肤色泽、尿
神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注
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呕吐物的观察
(5)颜色： 鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。
(6)气味： 普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。
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临床意义
连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环 灌注的改变
正常温差：2 ℃ 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善
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HR、P
正常值：60~100次/分
监测意义：
•对心排血量的影响 •求算休克指数 •估计心肌耗氧
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危重症患者进行评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔
血糖(快速）
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系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
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对心排血量的影响
CO（每分钟搏出量）=SV×HR
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，
SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常精品课是件 心室停搏的前奏
血压监测的意义
收缩压：收缩压反映博出量，保证血供
舒张压：舒张压反映外周阻力，维持冠状动脉灌注
全身检查
➢表情与面容 ➢皮肤与粘膜 ➢饮食与营养 ➢姿势与体位 ➢呕吐物与排泄物 ➢睡眠
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皮肤与黏膜
皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、 水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等 缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮 肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性 差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人 ，多于晨起眼睑、颜面水肿。
生理异常可以是多种因素作用的结果
（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑 加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受体 阻滞剂而被抑制。
量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液
协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实 验室检查
为修正治疗提供依据。
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Biblioteka Baidu 呕吐物的观察
(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见
脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后
可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食；
高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或 血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。
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Glasgow昏迷分级法
反应 记分
反应 记分 反应 记分
睁眼反应
语言反应
运动反应
自发睁眼 4
回答正确 5 按吩咐动作 6
呼唤睁眼 3
回答错乱 4 刺痛时能定位 5
刺痛睁眼 2
词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4
无反应 1
只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3
无反应 1 刺痛时肢体伸直 2
无反应
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