全膝关节置换术中软组织平衡优秀课件

膝外翻畸形
✓ LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧 带复合体挛缩紧张；
✓ MCL松弛；
✓ 股骨外髁磨损
➢ 松解原则：
✓ 如果被动能纠正力线，则外侧 无需松解，否则需要松解；
✓ 首选选择性松解：什么组织紧， 松解什么；
✓ 边松解边评估间隙；
✓ 畸形必须在术中纠正；
膝外翻畸形
➢伸直间隙的平衡
✓ 最小化截骨； a) 胫骨5-6mm (内侧参考) b) 股骨外侧最小化截骨 ✓ 外侧紧：松解 a) 后关节囊； b) 髂胫束；
正确截骨：恢复下肢机械力线和旋转力线
旋转力线确定
➢ 测量截骨技术（measured resection
technique）; ➢ 平衡间隙技术（balanced gap technique）；
➢ 测量截骨技术
相对股骨后髁3°外旋 ✓ Akagi, et al（1999）认为：简单、一般情况
下精确（中立位、内翻膝、轻度畸形、无骨缺 损）、改善髌骨轨迹； Whiteside线
✓ 易于定位、改善髌骨轨迹、对股骨后髁磨损和 发育不良者尤其适用；
股骨通髁线 ✓ 对股骨后髁磨损和发育不良，翻修膝尤其适用； ✓ Insall（1997）和Miller（2001）：改善髌骨
轨迹、改善髌股关节运动学；
➢屈曲间隙的平衡
✓ 外侧紧 ，松解： a)后外侧关节囊； b)LCL； c)腘肌腱； d)腓肠肌外侧头
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓轻度外翻（<15°）：
a) 股骨侧松解腘肌腱；
b) 松解髂胫束（馅饼松解技术）
小知识
五附院骨二科
五附院骨二科
➢不同程度膝外翻畸形松解方式
✓ 重度外翻（>45°）
全膝关节置换术中软组织平衡 优秀课件
力线 不正
关节 不稳
软组织不平衡
假体 松动
聚乙烯 过度磨
损
术后功能差； 影响膝关节本体 感受； 影响假体存留率
TKA FAILURE: TODAY
Instability / Polyethylene Wear
正确 截骨
间隙 平衡
力线 正常
软组织平衡
适当软组 织松解
轻度，< 6°， 松解MCL深层
中度，8°-15°，松 解MCL（馅饼松解技 术， pie-crusting ）
重度，> 15°， MCL广 泛松解
➢不同程度膝内翻畸形松解方式
✓ 严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸
LCL紧缩术：容错性低，极少学者推 荐使用
较多学者推荐使用限 制型假体
➢ 特点：
翻畸形患者，冠状面股骨明显弯 曲，因此如按常规5°、6°、 7°外翻截骨，常不能恢复下肢 力线；
✓ 胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨
外翻12° 24°
➢ 伸直间隙的平衡
✓ 完成骨赘清除，内侧紧，
常为MCL后纤维和后内关
节囊挛缩，仅需松解后部
前 部
组织；
松 弛
后 部
紧
张
仅需松解 后部组织
➢ 屈曲间隙的平衡
✓ 采用平衡间隙技术，
前
一般均可得到矩形屈
部 纤
曲间隙，无需再平衡；
维
紧
✓ 采用测量截骨技术，
ห้องสมุดไป่ตู้
张
后部 纤维
矩形屈曲间隙常不能
松弛
获得，需要平衡；
✓ 屈曲间隙不平衡，常 为MCL前部纤维挛缩；
仅需松 解前部 组织
➢ 不同程度膝内翻畸形松解方式
✓外侧副韧带正常：首选选择性松解（馅
饼松解技术， pie-crusting ），总体松解易导 致屈伸间隙不等
较大；
内侧韧带松弛导致假体内旋
外侧韧带松弛导致假体过度外旋
➢ 测量截骨技术和平衡间隙技术 比较
恢复关节线
关节活动度减少
关
股四头肌力量降低
节
线
髌骨不稳，髌骨碰撞，膝前痛
抬
膝关节中度屈曲位不稳
高
腘肌腱易被股骨假体卡压引起疼痛
Partington (1999):关节线抬高 < 8mm,较抬高 > 8mm 者， 术后功能较好（141 vs. 125）
可接受
➢ 内外侧间隙不平衡< 3mm;
➢ 内外侧间隙不平衡<3度;
➢ 关节间隙稍紧；
➢ 屈曲间隙稍松于伸直间隙； ➢ 外侧间隙稍松于内侧间隙。
不同截骨技术软组织平衡步骤不同
➢ 测量截骨技术 a) 先完成胫骨、股骨截骨； b) 再平衡软组织； ➢ 平衡间隙技术 a) 先行胫骨和股骨远端截骨； b) 完成伸直间隙平衡； c) 再行股骨后髁截骨； ➢一般松解1mm，可以纠正1° 畸形
✓ Olcott （2000）：有利于获得矩形屈曲间隙； ✓ Scuderi（2003）：降低股骨髁抬高发生率； Olcott (2000)比较股骨通髁线、Whiteside线、
相对股骨后髁3°外旋线，获得3°外旋的精确 度分别为90%、83%和70%
➢ 平衡间隙技术
✓ 较好的屈曲稳定性；
✓ 易于操作； ✓ 股骨后髁磨损； ✓ 股骨后髁发育不良； ✓ 翻修膝； ✓ 改善髌骨轨迹； ✓ Heesterbeek（2009）认为平衡间隙技术受内外侧韧带影响
恢复关节线
关节线的判断
➢ 距股骨外髁：25mm；
➢ 距内髁：30mm； ➢ 距腓骨小头：10-
15mm； ➢ 残余半月板； ➢ 髌骨下极；
保持关节线
➢ 正确截骨；
➢ 避免过度软组织 松解
最佳
间隙平衡
➢ 相等矩形的屈伸间隙；
➢ 内外侧间隙无紧张和松弛；
➢ 伸直和屈曲90°位，股骨
内外侧髁抬高1- 3mm；
• MCL变细或拉伸
屈伸间隙不相等处理
➢ 伸直间隙正常 vs. 屈曲间隙松弛
➢ 屈曲正常 vs. 伸直紧
➢ 屈曲松 vs. 伸直紧
➢屈曲紧 vs. 伸直紧
✓ 胫骨再截骨； ✓减小衬垫厚度
➢屈曲松 vs. 伸直松
五附院骨二科
限制内外侧间隙的主要组织结构
膝内翻畸形
➢ 特点：
✓ 内侧间隙狭窄； ✓ MCL深层和浅层挛缩； ✓ 内侧平台磨损； ✓ LCL正常，严重膝内翻LCL变细或
拉伸
➢ 术前下肢全长X线片，确定 股骨外翻角，特别对严重 膝内翻畸形患者 ，垂直股 骨机械轴截骨；
✓ Mullaji (2009)发现20%的膝内