后循环缺血性卒中 PPT课件

后循环缺血性卒中
( Posterior circulation ischaemic stroke )
概念
➢ 后循环缺血性卒中是指因原位血栓形成、栓 塞、或血管狭窄等引起椎-基底动脉系统 （VBA）局部缺血的一种临床综合征。
➢ 主要累及VBA系统（后循环）供应的脑组织， 包括脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶和部分 颞叶、脊髓等。
➢ 中脑被盖腹内侧损害：动眼神经、红核、黑质和内侧 丘系损害，锥体束未受影响。表现为：患侧除外直肌 和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大；对侧肢体强 直，震颤或舞蹈、手足徐动及共济失调；对侧肢体深 感觉和精细触觉障碍。
诊断
➢ 后循环缺血性卒中的诊断依靠病史询问、神经系统检 查及影像学等辅助检查。主要基于大脑局灶功能受损 引起的临床体征的快速发展，并排除其他非血管源性 病因。
➢ 分为两种，即脑干上端梗死（中脑和丘脑受损）和大 脑后动脉区梗死（颞叶内侧面、枕叶受损）。常出现 2个或2个以上梗死灶，且临床表现多样。由于供应脑 干上端的血管多为深穿支或终末支，并直接从大血管 发出，易造成血管的损伤，故脑干上端梗死多见。
➢ 临床表现：眼球运动障碍，瞳孔异常，觉醒和行为障 碍，伴有记忆力丧失，及对侧偏盲或皮质盲，部分患 者出现嗜睡，意识障碍（丘脑梗死）。
闭锁综合征（locked-in syndrome）
➢闭锁综合征，又称去传出状态，系基底动脉脑桥支双侧 闭塞，导致脑桥基底部双侧梗死所致。
➢主要表现及机理：1、患者大脑半球和脑干被盖部网状 激活系统无损害，意识清醒，语言理解无障碍；2、动眼 神经与滑车神经的功能保留，故能以眼球上下示意与周围 的环境建立联系；3、脑桥基底部损害致双侧皮质脑干束 与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能 丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧 面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩， 四肢全瘫，可有双侧病理反射；4、EEG正常或轻度慢波 有助于和真正的意识障碍相区别。
病因
➢ 常见的原因：VBA粥样斑块形成或动脉壁剥离引起动 脉闭塞，以及心源性栓子脱落引起动脉栓塞。
➢ 美国（NEMC-PCR)：407例后循环缺血性卒中，栓塞 40% ， 闭 塞 32% 。 40% 栓 塞 中 ， 24% 心 源 性 栓 塞 ， 14%动脉到动脉的栓塞，其余2%为多源性混合来源。
➢ 通常占全部缺血性脑卒中的20~25%。
重视后循环缺血性卒中
➢ 后循环缺血性卒中的复发率高于Leabharlann Baidu循环卒中， 尤其是伴VBA狭窄的患者，复发率增加3倍。
➢ 后循环TIA常表现为短暂或轻微的脑干缺血症 状，较前循环缺血难诊断。
➢ 如果患者出现急性昏迷、构音障碍、吞咽困难 、四肢瘫痪、瞳孔和眼球运动异常等症状时， 应高度重视是否为后循环缺血性卒中。
2. 同侧Ⅸ、Ⅹ对脑神经麻痹（吞咽困难、声音嘶哑、饮 水呛咳）。
3. 同侧Horner征（交感神经下行纤维损害）。 4. 同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球
）。 5. 眩晕、呕吐、眼震(前庭神经核损害）。
基底动脉尖综合征（TOBS）
➢ TOBS，1980年Caplan提出，约占脑梗死的7.6%。
➢ 后循环缺血性卒中引起的临床综合征分别累及 不同的部位，掌握这些综合征对临床医生尤为 重要。
延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）
由小脑后下动脉闭塞或椎动脉供应延髓外侧的 分支动脉闭塞所致，主要特征：
1. 交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失（三叉神 经脊束核损害），对侧偏身痛、温觉缺失或减退（脊 髓丘脑侧束损害）。
➢ 后循环缺血性卒中常常被误诊或迟诊，导致后循环缺 血性卒中静脉溶栓实施较前循环来得慢。一项纳入237 例卒中患者的研究显示，患者从发病至溶栓开始的平 均 间 隔 时 间 是 ： 后 循 环 156.2 ± 23.2 分 钟 ， 前 循 环 141.1±30.7分钟，P=0.01。
➢ 中国的研究，后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的 体征有：交叉性感觉障碍（阳性预测值PPV：100%）， 交 叉 性 运 动 障 碍 （ PPV92.3% ） ， 动 眼 神 经 麻 痹 （PPV100%），象限盲（PPV100%）。但这些体征具 有较低的敏感度，一般为1.3%~4.0%。
临床表现
病变部位和累及血管
➢ 瑞士的一项调查研究，1000例后循环缺血性卒 中（椎-基底动脉梗死）：
48%为脑干梗死（脑桥27%，延髓14%，中脑7%） 7%为小脑梗死 36%为小脑下后动脉梗死 9%为多部位梗死
栓塞：椎动脉颅内段和基底动脉远端； 动脉粥样硬化：椎动脉起始段和颅内段。
临床表现
其他
➢ 延髓内侧梗死：同侧舌肌瘫痪，后期舌肌萎缩；对侧 上肢和（或）下肢轻瘫；单侧触觉、本体感觉缺失。 可见于椎动脉及其分支或椎低动脉后部血管病变。
➢ 脑桥背外侧部损害：累及前庭神经核、展神经核、面 神经核、内侧纵束、小脑中脚、小脑下脚、脊髓丘脑 侧束、内侧丘系，见于小脑上动脉或小脑下前动脉阻 塞，又称小脑上动脉综合征。
卒中变色龙（Stroke chameleons ）
➢ 双侧丘脑缺血损伤引起意识水平下降或短暂性 全面遗忘症（TGA）；双侧枕叶卒中可能表现 为精神错乱；小脑后下动脉梗死引起的小脑蚓 部缺血导致眩晕，与周围性前庭功能障碍表现 相似。罕见的急性脑干缺血可导致双腿节律性 运动，与肌束颤动和癫痫抽搐较难区别。
鉴别诊断
➢ 脑桥中央髓鞘溶解症和感染后疾病，如抗体相关疾病 （如Miller Fisher综合征，可引起眼肌麻痹、共济失 调和反射消失）。
➢ 可逆性后部脑病综合征。可导致后循环缺血性卒中， 表现头痛、意识障碍、癫痫及视力受损等病症。病因 多样，可因恶性高血压、子痫或应用某些药物引起。
➢ 神经炎症或慢性感染疾病，如脑桥和小脑的病毒感染 （如EB病毒），细菌感染，或真菌感染后的直接效 应和导致的感染性脉管炎症状也与卒中表现相似。
➢ 急性眩晕伴其他局灶性神经功能症状时，应考虑后循 环缺血性卒中。
➢ 短暂的脑干症状（如单纯眩晕）通常不能满足TIA的 诊断标准，近年来已被认为是后循环缺血性卒中发生 的征兆，但并非每次出现都会有后循环缺血性卒中。
➢ TIA发作常伴有构音障碍或复视等轻微症状，往往是 严重后循环缺血性卒中发生的征兆，虽然十分轻微、 短暂，没达到典型TIA的诊断标准，但需引起临床医 生的重视。
➢ 卒中超早期，MRI DWI检查为最佳选择。研究显示， 在卒中后24h内，MRI DWI的敏感性为80~95%，而CT 的敏感性为16%。
➢ 脑梗塞急性期，头颅CTA/DSA可判断大血管闭塞或管 壁剥离。CTA与MRA具有更高的敏感性（分别为100% 和87%）。
➢ MRA有助于识别椎动脉管壁剥离，但敏感性不高。
➢ 脑桥腹外侧综合征:小脑前下动脉闭塞，表现为同侧面 瘫、外展麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍。多见于小 脑下前动脉病变。
其他
➢ 脑桥腹内侧综合征:基底动脉旁中央支闭塞，同侧面瘫、 外展麻痹，对侧偏瘫、水平方向眼球凝视麻痹。多见 于脑桥旁正中动脉病变。
➢ 大脑脚综合征:大脑后动脉起始段脚间支闭塞，可表现 为同侧动眼麻痹、对侧偏瘫。
重视后循环缺血性卒中
➢ 与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中 难以在溶栓时间窗内对患者及时进行评估并实 施溶栓治疗。
➢ 伴脑积水或颅内压增高的患者需尽快行神经外 科手术治疗。
➢ 基底动脉闭塞患者常伴较高的死亡率或严重致 残率。
脑血管解剖
后循环解剖和生理
1. 脊髓前动脉 2. 脊髓后动脉 3. 小脑后下动脉 4. 小脑前下动脉 5. 内听动脉 6. 脑桥支 7. 小脑上动脉 8. 大脑后动脉 供应大脑半球后2/5（枕叶、
➢ 首发症状和症状发展速度对卒中初步诊断或评估特别 重要，当患者出现急性复视，视野缺损后吞咽困难时， 应立刻考虑后循环缺血性卒中。
➢ 当被怀疑脑卒中时，应立刻行头颅CT或MRI影像学检 查以排除脑出血。如果患者具备溶栓指征时，必须行 CTA以明确基底动脉闭塞。
诊断
➢ 后循环缺血性卒中早期，MRI的敏感性较低，存在假 阴性。一项纳入31例后循环缺血性卒中患者的病例研 究，MRI假阴性率为19%。
➢ 韩国，591例后循环缺血性卒中，其中大动脉粥样硬 化型占50%，其次为小动脉疾病占33.8%，心源性脑 栓塞仅占5.2%。
病因
➢ 最近一项基于人群和医院的观察研究显示，有后循环 TIA发作史或青少年卒中史的人群中，伴VBA狭窄者 卒中的风险是不伴VBA狭窄者的3倍。
➢ 颅外椎动脉壁剥离也是一个重要原因，尤其是年轻患 者。椎动脉壁剥离的年发病率为1~1.5/10万。通常不引 起疼痛，也没有明确的症状。一项椎动脉壁剥离患者 的系统回顾发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%）， 其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。
➢ 1. 交叉损害，同侧颅神经受损伴对侧肢体瘫痪和感觉 障碍，是后循环缺血性卒中的特征性表现
➢ 2. 运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫 痪）
➢ 3. 感觉缺失症状（麻木，包括不同肢体组合的感觉缺 失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍）
➢ 4. 同向偏盲——两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性 视野缺失
临床表现
➢ 5. 共济失调，姿势、步态不稳 ➢ 6. 眩晕，伴或不伴恶心呕吐 ➢ 7. 眼肌麻痹引起的复视 ➢ 8. 吞咽困难或构音障碍 ➢ 9. 单纯的意识障碍——并非典型的卒中症状，但双侧
丘脑或脑干受损时可出现
临床表现
➢ 美国NEMC-PCR研究，常见症状为: 头晕47%，单侧 肢体无力41%，构音障碍31%，头痛28%，恶心和（或） 呕吐27%。常见体征为：单侧肢体肌力减退38%，步态 和共济失调31%，单肢共济失调30%，构音障碍28%， 眼球震颤24%。
颞叶内侧）、丘脑、内 囊后肢后1/3、全部脑干 和小脑
流行病学
➢ 英国，平均每年有150，000人患缺血性卒中， 其中大约有20~25%（具体范围为17~40%）为 后循环缺血性卒中。
➢ 澳大利亚，后循环脑梗死的发病率为18/10万 人/年（95%置信区间为10~26/10万人/年）。
➢ 中国（李芬林，刘鸣），后循环缺血性卒中占 全部缺血性卒中的17.07%。
➢ 少见原因有动脉炎、VBA延长或扭曲。在年轻患者中， VBA动脉延长或扭曲常见于Fabry病（一种罕见的X染 色体连锁遗传的多系统溶酶体储存障碍疾病）。
危险因素
➢ 与其他类型的脑血管疾病、心血管疾病相似。
➢ 不可控制因素：年龄、性别、种族、遗传背景、家 族史等；
➢ 可控制因素：生活方式（饮食、吸烟、活动少等）、 肥胖、多种血管性危险因素，包括高血压病、糖尿 病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA史、颈动脉病、 周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口 服避孕药等。
鉴别诊断
➢ 急性周围前庭功能障碍。通常表现为单纯的眩晕，而 不伴有其他脑干症状或体征，比后循环缺血性卒中引 起单纯眩晕多见。头位改变或Dix-Hallpike手法试验有 助于急性周围前庭功能障碍的诊断。
➢ 脑出血、蛛网膜下腔出血和脑肿瘤。可能与缺血性卒 中有相似的表现，头CT/MRI可帮助确诊。
➢ 偏头痛。可伴头晕和复视等先兆，如伴枕部疼痛时， 与后循环缺血性卒中症状相似。
治疗
特异性治疗 ➢ 改善血流（溶栓、抗血小板聚集、抗凝、降纤等） ➢ 神经保护 非特异性治疗：对症、支持、并发症的防治，如颅
内高压、血压、血糖等处理。 其他治疗 ➢ 卒中单元 ➢ 血管内治疗 ➢ 外科治疗 ➢ 预防性治疗（二级预防） ➢ 中医药、针灸
溶栓治疗
➢ 欧洲协作组急性卒中研究-3（ECASS-3）随机对照试 验发现，符合溶栓标准的后循环缺血性卒中，4.5h内 静脉注射rtPA，3个月后用mRS评分法进行评估，结 果显示静脉溶栓组较对照组功能恢复显著。
卒中变色龙（Stroke chameleons）
➢ 后循环缺血性卒中临床表现多样，缺乏刻板 或固定的形式，临床识别较难，此被称为卒 中变色龙，即指看上去像其他疾病，但实际 上是一种卒中综合征。
➢ 脑干是中枢神经重要部位，脑神经、网状上 行激活系统和重要的上下行传导束在其间通 过。当血供障碍而出现神经功能损害时，会 出现各种不同但又相互重叠的临床表现。