医疗质量控制方案

医疗质量控制方案

为进一步提高我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业

素质，规范医疗行为，确保医疗安全，确立“以病人为中心”的质量

理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高患者满意度为宗旨，特制

定本方案。建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量

保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续

改进，提高医院的医疗质量及工作效率。医院医疗质控体系由医院、

科室、医务人员共同组成，通过自查、科主任组长日常监督把关、每

周随机抽查、病历集中评审等途径，以环节质量为重点，对全院各科

室医疗全过程进行质量控制。

一、建立健全医疗质量管理责任体系

1、医院医疗质控体系由医院医疗质量管理委员会领导的院控、科

控、自控三级质控网络组成(见附件1）。医院医疗质量与安全管理委

员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任组成，院长是

医疗质量与安全管理第一责任人。其职责如下：

（1）负责全院医疗工作质量的全面监测、控制和管理。

（2）负责做好医疗工作质控指标评估。（3）负责系统科学地制定医疗质量与安全管理和持续改进方案，

并监督各科室执行到位。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实

施落实。

（6）及时对医院的医疗质量问题进行讨论、分析，总结经验教训，

制定改进建议与措施。

（7）医院医疗质量与安全管理委员会每季度召开一次工作例会，

听取医务科、质控科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加

强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求。

2、院控由质控科、医务科等职能部门组成，办公室设在质控科。

其职责如下：

（1）在医院医疗质量管理委员会的领导下负责制定我院医疗质量

监控工作方案与办法。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）医务科负责督查各科室住院环节质量，做好医疗服务质量和

职能科室工作的日常监控，采取定期和不定期检查相结合的方式，深

入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗

护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医

疗质量的提高。

（4）质控科收集各质控委员会的检查统计、分析结果及各临床质

控小组反映的医疗质量问题，汇总、分析、总结，提出整改意见并向

分管院长汇报，根据《综合目标管理考核方案》落实奖罚措施并通报。

（6）协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

3、科室医疗质量控制

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，成立科室医疗质量与

安全管理小组，科主任任组长，是科室医疗质量与安全第一责任人，

质控医生由科副主任或医疗组长担任（即质控小组长），职责如下：

（1）科主任负责全科医疗质量与安全管理，负责规范科室医务人

员医疗行为，负责参照本方案制定科室医疗质量管理与持续改进方案，

包括医疗质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）质控医生负责协助科主任对科室的医疗工作进行督导，对本

组日常工作进行自查，自查内容包括医疗工作完成情况、诊疗操作规

范和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面，严把医疗质

量格关，每月3号前完成书写本组质控自查报告及整改措施。

（5）每月对科室医疗质量进行自查，于每月5号前完成书写上月

自查报告及整改措施。

（6）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关

的问题，提出整改措施并落实到位。

4、自控

经管医生对所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，对医嘱

完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情况及医疗文书完

成情况等要每日自查，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部

2010年版《病历书写基本规范》及院内制订的各项规定执行，每次医

疗文书书写完成后必须检查一遍，查有无医疗缺陷。自查情况必须于

次日早查房时向组长汇报。

二、质控内容及方法

（一）个人自查（自控）管床医生每日至少查房两次，即早查

房、下午下班前或夜查房（简称夜查房），夜查房除常规查房之外，重

点检查当日医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准备情

况及医疗文书完成情况等，自查情况必须于次日早查房时向组长汇报。

医生在每次医疗文书书写完成后必须检查

一遍，查有无医疗缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、组长每月对科室的医疗工作进行督导，

每周至少一次质控检查每月一次质控总结并有记录，发现问题及时整

改；每月一次科内医疗质量评价与医疗安全会议，发扬好的做法，对

质控检查反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，分析研究不安

全因素，提出整改措施;每月5日按时上交上月科室质控小结。

2、自查内容：科室自查包括诊疗操作和规章制度两大方面。

（1）组长每日早查房必须检查本组前一天下级医生的工作完成情

况（包括前一天医嘱完成情况、病人辅助检查结果回报情况、术前准

备情况及医疗文书完成情况等）。

（2）诊疗操作涉及临床医疗行为中的直接表现情况，包括手术或