脑出血教案

脑出血(intracerebral hemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质及脑室内出血，又称脑溢血或者出血性卒中。

(一)病因：病因较多，但高血压是最常见病因。

(二)发病机制：

1、微动脉瘤又称为粟粒状动脉瘤，目前公认的高血压脑出血的最可能原因。常见于灰质结构，特别是壳核、苍白球、丘脑、脑桥和齿状核等，与高血压脑出血好发部位一致。

2、急性高血压(血压蓦地升高，如：活动时，激动时等)。

3、脑血管本身解剖结构特点：豆纹动脉自大脑中动脉呈直角分出，脑出血的好发部位，外侧支称为出血动脉。脑动脉壁薄弱，肌层\外膜结缔组织较少，缺乏外弹力层。

4、小动脉壁的纸质透明变性

5、脑淀粉样血管病，且外尚有血液病、脑肿瘤等。

1、脑出血常发生于中老年患者，男性略多，既往多有高血压病病史，活动、激动时发病；

2、常呈急性发病，并很快浮现严重的临床症状，临床表现与出血部位相关：

3、常见临床类型及特点；

脑出血临床特点

部位昏迷瞳孔运动、感觉障碍偏盲癫痫发作

壳核较常见正常主要为轻偏瘫常见不常见

丘脑常见小，光反射迟钝主要为偏身感觉障碍可短暂浮现不常见

脑叶少见正常轻偏瘫或者偏身感觉障碍常见常见

脑桥早期浮现针尖样瞳孔四肢瘫无无

小脑延迟浮现小，光反射存在共济失调步态无无

(一)颅脑 CT 扫描；

(二) MRI 检查；

(三)数字减影脑血管造影(DSA)；

(四)脑脊液检查；

1、脑室内积血

临床症状：

○1出血量：普通来说，出血量越大，临床症状越严重；

脑室系统是否存在梗阻： a) 未梗阻者症状多较轻； b) 形成梗阻、脑室铸型者，会浮现梗阻性脑积水，可造成急性颅内压增高，导致急性脑疝而危及生命；

出血部位脑组织损伤程度：脑室周围神经结构功能复杂，破坏后可浮现严重的临床症状，可即将浮现昏迷、偏瘫和明显的脑膜刺激征。 (如：下丘脑破坏导致

高热、 昏迷和消化道出血； 脑桥和小脑出血破入第四脑室者多伴有严重的脑干功 能受损症状，短期内致死等) 2、颅内压增高

颅内压如同腹内压、 胸腔内压等概念一样， 顾名思义指颅腔内的压力， 也就是颅 腔内容物对颅腔壁所产生的压力，正常成人为 0.8-1.8kPa(80-180mmH2O)，儿童 为 0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)，通常以侧卧位腰穿所测得的脑脊液压力表示，也 可 用 颅 内 压 监 护 系 统 直 接 检 测 。 在 病 理 状 态 下 ， 当 颅 内 压 高 于 2.0kPa(200mmH2O)，就叫做颅内压增高。

颅内压增高的临床分期

以上分期可依是否发生脑疝分为脑疝前期和脑疝期， 应争取在脑疝前期使用甘露 醇、甘油果糖、激素、白蛋白等解除颅内压增高，如一旦发生脑疝，病情发展甚 快，多危及生命。

3、脑疝

脑疝的形成与解剖生理基础

颅内压增高到一定程度， 可使部份脑组织发生移位， 脑组织通过颅腔内的一些孔 隙从压力较高的部位挤入到压力较低的部位， 即为脑疝。 依脑疝发生的部位或者所 疝出的脑组织不同，可分为小脑幕切迹疝(或者称颞叶钩回疝)、枕骨大孔疝(小 脑扁桃体疝)、大脑镰疝(扣带回疝)及小脑幕切迹上疝(小脑蚓疝)。这几种脑 疝可单独发生， 也可同时或者相继形成。 临床上常见且危害最大的是小脑幕切迹疝 和枕骨大孔疝。 3、1 小脑幕切迹疝

小脑幕前缘游离形成切迹， 与鞍背围成一前窄后宽的裂孔， 中脑从中通过， 周围 有脚间池、环池和四叠体池。正常情况下，颞叶钩回位于脚间池上部，小脑幕上 占位病变引起的颅内压增高常迫使颞叶钩回突入到脚间池内，形成小脑幕切迹 疝。 疝入的脑组织造成患侧动眼神经、 脑干、 后交通动脉极大脑后动脉受压变形 和牵拉扭曲，引起脑干缺血水肿、动眼神经麻痹及脑脊液循环障碍等。 小脑幕切迹疝的主要临床表现如下： ○1颅内压增高征兆。

○2意识障碍逐渐加深，系脑干网状结构上行激活系统受损所致。

○3瞳孔变化 初期患侧瞳孔有短期缩小，常不易发现；其后患侧瞳孔逐渐散 大，光反射迟钝至消失；最后双侧瞳孔散大、光反射消失、眼球固定。

○4对侧肢体偏瘫， 肌张力增高， 病理征阳性。 这是由于患侧大脑脚锥体束受压所 致。

临床表现

颅腔内容物体积增加还没有超过代偿容积，临床上尚未浮现颅内压增高症状。

颅腔内容物体积超过了代偿容积，通过脑血管自动调节、脑脊液调节以及脑组织的轻度移位等， 尚可保持脑的正常供血，仅浮现脑组织轻度缺血缺氧。

病情进一步发展，脑组织严重缺血缺氧，病人浮现颅内压增高“三联征”或者“三主征”，即头痛、呕

吐、视乳头水肿。随着病情继续加重，病人浮现不同程度的意识障碍，并伴有生命体征变化：血

压升高、脉搏缓慢有力、呼吸深慢，即全身血管加压反应所致的“两慢一高”，也叫颅内压增高的 Cushing 反应。

病情继续恶化发生脑疝，造成脑干受压致病人死亡。

分期 代偿期

早期

高峰期

衰竭期

○5生命体征变化脉搏、呼吸慢，血压升高，呈典型的“两慢一高”，最后生命中枢衰竭，呼吸心跳住手。

3、2 枕骨大孔疝

颅内压增高使小脑扁桃体疝入枕骨大孔及颈椎管内，即为枕骨大孔疝。多由颅后窝占位病变引起，也见于小脑幕切迹疝晚期。由于枕骨大孔区主要结构为延髓，系呼吸心跳中枢所在，急性小脑扁桃体疝造成延髓急性受压致其功能衰竭是，病人常迅速浮现呼吸心跳骤停而死亡。慢性小脑扁桃体疝则多无明显症状或者症状甚微。

急性小脑扁桃体疝发生时病人先浮现呼吸减慢、脉搏细速、血压下降，进而迅速浮现叹息样呼吸及呼吸骤停，心跳也随之住手。其临床表现与小脑幕切迹疝的不同之处在于先发生呼吸循环障碍，其后才浮现瞳孔变化和意识障碍，往往来不及抢救而迅速死亡。

3、3 处理

○1加强脱水治疗；

○2紧急姑息性手术(如脱水治疗不明显时)

a)脑室穿刺引流术

合用于梗阻性脑积水引起的急性颅内压增高病人，多采用侧脑室前角穿刺外引流，可即将降低颅内压，有效解除脑疝危象。待病情稳定后再行开颅手术；

b)颞肌下减压术

合用于颅内病变性质和部位不明确者，为解除颅内压增高和脑疝而采取的姑息性减压方法，以赢得时间尽快检查确诊后行病因治疗。

五、

(一)诊断

中老年高血压病患者活动&情绪激动时蓦地发病

迅速浮现偏瘫、失语等局灶性神经症状

剧烈头痛、呕吐、意识障碍

CT 检查可以确诊

(二) 鉴别诊断

1．高血压脑出血需与出血性梗死，动脉瘤破裂出血、动静脉畸形出血、海绵状血管瘤、烟雾病、颅内肿瘤出血相鉴别；

SAH (蛛网膜下腔出血)与脑出血的鉴别要点

SAH 脑出血

50 岁~65 岁多见

发病年龄粟粒样动脉瘤多发于 40~60 岁，动静脉畸形青少年多见，常在 10~40

岁发病

常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化

起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰

高血压正常或者增高通常显著增高

头痛极常见，剧烈常见，较剧烈

昏迷重症患者浮现一过性昏迷重症患者持续性昏迷