危重病人护理记录单书写范例!

危重病人护理记录单书写范例!

护理记录单书写范例

导语：

您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁？下面是一些范例，希望能对您有所帮助。

一、转入护理记录

样例1：

1-1113：患者于十二时由急诊科转入，诊断为右踝开放性骨折，正在输液中，林格组5ml6gtt/min，余2ml。患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细。体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸23次/分，血压96/56mmHg。入院后，进行了积极的术前准备，向患者及家属交待了术前术后注意事项，并给予了麻醉药物应用。于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

样例2：

1-1114：患者于14时由内四科转入我科，神志恍惚，颜

面浮肿，双球结膜水肿。留置尿管、留置胃管、套管针。测血糖11.1mmol/L，体温37.7℃，脉搏92次/分，呼吸2次/分，

血压14/8mmHg。

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

样例1：

9-214：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，血

压12/8mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心

电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。患者自诉“心慌、

胸闷”。长嘱输液已结束，正在3L/min吸氧中。遵医嘱转往心

内科，携带氧气袋，护送前往。

样例2：

1-1113：患者体温36℃，脉搏86次/分，呼吸2次/分，

血压12/8mmHg。遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿37ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：

患者血常规回报：RBC2.5，Hb85.医嘱给予输“o”型红细

胞2ml。输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后

于三时二十分输入，15滴/分。3分钟后患者自诉无不适，调

滴数为5滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明出院时间，对于出院指导的重要内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

样例：

患者XXX，男性，XX岁，因胆结石入院治疗。于X年

X月X日接受全麻下腹腔镜胆囊摘除手术，术后护理措施得当。患者今日要求出院，嘱其注意休息，进食清淡饮食，避免肥甘厚腻之品，保持心情舒畅，有利于肝气通调达，气血调和。患者及家属已表示理解。

需要明确的问题

患者自述的记录应该是医疗记录中的客观资料之一，必须记录下来。在记录时，应尽可能记下患者的原话，并加上双引号。如果已经整理过，则不需要再加引号。由于患者可能使用方言、口头语或俗语，无法将全部原话记录下来。因此，护理记录中的患者自述通常不加引号。但如果记录确实来自患者的自述，则应加上引号。

病情观察的记录：

护士每天都要反复进行同一项护理操作，监测和观察患者的病情。那么，常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中患者病情稳定，无不适症状，并且随后的观察中病情

也比较平稳，记录的间隔时间可以适当延长。在这种情况下，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中患者出现异常情况，后续记录应随着病情变化随时记录。例如，记录患者何时出现皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等情况，以及采取了什么措施和效果如何。护士在观察患者病情时，应该观察患者和家属的主诉和患者的不适感觉，观察到或检查到的患者病情变化，各种疾病的初期症状和合并症，以及各器官、各系统功能障碍表现的症状。

连续的护理记录：

护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解或加重的情况都应该记录。如果患者体温升高，并进行了物理降温，应记录体温变化情况。对于有引流管的患者，应描述引流量、颜色、性质及异常气味。对于留置导尿的患者，拔除导尿管后，应记录患者排尿情况。

护理措施记录：

护士独立操作的措施，如卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等，都应该记录。执行医嘱的护理、治疗措施也应该记录。合作的措施，如气管切开、心肺复苏、换药等，也应该记录。

护理措施：

指已实施的护理措施。从病情观察、健康教育和护理治疗措施三个方面考虑，帮助患者机能恢复的措施应该记录下来。例如，促进肠蠕动，帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。观察效果：

记录患者呼吸情况、气管切开管的位置、管子的通畅情况、护理时机及方法等重要内容。

3、禁食患者：记录患者禁食的原因、时间、禁食后的观

察及护理措施等。

4、特殊用药患者：记录患者用药的名称、剂量、途径、

时间、不良反应及护理措施等。

医嘱的执行情况应该及时记录在护理记录单上，方便医护人员及时了解患者的情况，避免疏漏或错误。同时，应该注意记录的客观性和准确性，避免主观判断和夸大描述。

1、按照规定的护理计划，每天记录患者的吸痰、气管内

滴药、口腔护理等情况，确保记录真实可靠。

2、记录医生开出的疼痛观察、出血、伤口渗血等观察结果，并详细记录特殊用药和检查前的准备及注意事项。

3、对于患者的异常情况，如失踪、坠床、自杀、拒绝治

疗或检查等，应详细记录，并让患者或家属签字确认。

4、记录辅助检查结果，如异常阳性或药物过敏试验阳性，应及时告知患者或家属，并记录。

5、避免主观臆断，对患者的主观感受应注明“患者自诉”，并尽量使用具体的数值和描述。

6、避免使用嘱托性语言，记录应体现因人施护和因病施护，反映具体病情变化和个体差异。

7、记录应具有参考价值，避免使用无法衡量的语言，如“正常”、“病情相对稳定”等。

8、护士应认真搜集病历，深入病房询问病史，避免马虎

从事和编造、添加记录等行为。

病人的问题解决、主要病情的心理感知和知情权都应该在护理记录中体现。但是有些情况下，比如心梗病人和脑梗病人的入院护理记录雷同，缺乏连续性和动态观察记录。