危重病人护理记录单书写范例!

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危重病人护理记录单书写范例!

护理记录单书写范例

导语:

您是否还在为如何记录危重病人的护理记录单而发愁?下面是一些范例,希望能对您有所帮助。

一、转入护理记录

样例1:

1-1113:患者于十二时由急诊科转入,诊断为右踝开放性骨折,正在输液中,林格组5ml6gtt/min,余2ml。患者自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,神志清,精神差,痛苦貌,舌淡,苔薄白,脉玄细。体温36.8℃,脉搏98次/分,呼吸23次/分,血压96/56mmHg。入院后,进行了积极的术前准备,向患者及家属交待了术前术后注意事项,并给予了麻醉药物应用。于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做,患者及家属表示了解。

样例2:

1-1114:患者于14时由内四科转入我科,神志恍惚,颜

面浮肿,双球结膜水肿。留置尿管、留置胃管、套管针。测血糖11.1mmol/L,体温37.7℃,脉搏92次/分,呼吸2次/分,

血压14/8mmHg。

二、转出护理记录

内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征),病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心),患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗),将转入的科室名称。

样例1:

9-214:患者体温36℃,脉搏86次/分,呼吸2次/分,血

压12/8mmHg。言语流利,四肢肌力Ⅴ级,周身皮肤完好。心

电监护示:心率86次/分,律不齐,房颤。患者自诉“心慌、

胸闷”。长嘱输液已结束,正在3L/min吸氧中。遵医嘱转往心

内科,携带氧气袋,护送前往。

样例2:

1-1113:患者体温36℃,脉搏86次/分,呼吸2次/分,

血压12/8mmHg。遵医嘱转至内分泌,患者昏睡,留置尿管通畅,留置胃管通畅,患者日内排尿37ml。滴流已结束。

三、输血护理记录

记录输血前体温、时间、阳性体征、血型、量、核对护士、滴数、有无异常反应,输血完时间应予记录。

样例:

患者血常规回报:RBC2.5,Hb85.医嘱给予输“o”型红细

胞2ml。输血前测体温36.8℃,由护士XX与XX核对无误后

于三时二十分输入,15滴/分。3分钟后患者自诉无不适,调

滴数为5滴/分,于五时输血完毕,患者无特殊不适。

四、出院护理记录

出院护理记录书写应注明出院时间,对于出院指导的重要内容应记录;特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予记录。

样例:

患者XXX,男性,XX岁,因胆结石入院治疗。于X年

X月X日接受全麻下腹腔镜胆囊摘除手术,术后护理措施得当。患者今日要求出院,嘱其注意休息,进食清淡饮食,避免肥甘厚腻之品,保持心情舒畅,有利于肝气通调达,气血调和。患者及家属已表示理解。

需要明确的问题

患者自述的记录应该是医疗记录中的客观资料之一,必须记录下来。在记录时,应尽可能记下患者的原话,并加上双引号。如果已经整理过,则不需要再加引号。由于患者可能使用方言、口头语或俗语,无法将全部原话记录下来。因此,护理记录中的患者自述通常不加引号。但如果记录确实来自患者的自述,则应加上引号。

病情观察的记录:

护士每天都要反复进行同一项护理操作,监测和观察患者的病情。那么,常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中患者病情稳定,无不适症状,并且随后的观察中病情

也比较平稳,记录的间隔时间可以适当延长。在这种情况下,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中患者出现异常情况,后续记录应随着病情变化随时记录。例如,记录患者何时出现皮肤红肿、静脉炎、敷料渗出等情况,以及采取了什么措施和效果如何。护士在观察患者病情时,应该观察患者和家属的主诉和患者的不适感觉,观察到或检查到的患者病情变化,各种疾病的初期症状和合并症,以及各器官、各系统功能障碍表现的症状。

连续的护理记录:

护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解或加重的情况都应该记录。如果患者体温升高,并进行了物理降温,应记录体温变化情况。对于有引流管的患者,应描述引流量、颜色、性质及异常气味。对于留置导尿的患者,拔除导尿管后,应记录患者排尿情况。

护理措施记录:

护士独立操作的措施,如卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等,都应该记录。执行医嘱的护理、治疗措施也应该记录。合作的措施,如气管切开、心肺复苏、换药等,也应该记录。

护理措施:

指已实施的护理措施。从病情观察、健康教育和护理治疗措施三个方面考虑,帮助患者机能恢复的措施应该记录下来。例如,促进肠蠕动,帮助病人翻身3次,床边坐起4次,每次15分钟,教会病人做深呼吸。观察效果:

记录患者呼吸情况、气管切开管的位置、管子的通畅情况、护理时机及方法等重要内容。

3、禁食患者:记录患者禁食的原因、时间、禁食后的观

察及护理措施等。

4、特殊用药患者:记录患者用药的名称、剂量、途径、

时间、不良反应及护理措施等。

医嘱的执行情况应该及时记录在护理记录单上,方便医护人员及时了解患者的情况,避免疏漏或错误。同时,应该注意记录的客观性和准确性,避免主观判断和夸大描述。

1、按照规定的护理计划,每天记录患者的吸痰、气管内

滴药、口腔护理等情况,确保记录真实可靠。

2、记录医生开出的疼痛观察、出血、伤口渗血等观察结果,并详细记录特殊用药和检查前的准备及注意事项。

3、对于患者的异常情况,如失踪、坠床、自杀、拒绝治

疗或检查等,应详细记录,并让患者或家属签字确认。

4、记录辅助检查结果,如异常阳性或药物过敏试验阳性,应及时告知患者或家属,并记录。

5、避免主观臆断,对患者的主观感受应注明“患者自诉”,并尽量使用具体的数值和描述。

6、避免使用嘱托性语言,记录应体现因人施护和因病施护,反映具体病情变化和个体差异。

7、记录应具有参考价值,避免使用无法衡量的语言,如“正常”、“病情相对稳定”等。

8、护士应认真搜集病历,深入病房询问病史,避免马虎

从事和编造、添加记录等行为。

病人的问题解决、主要病情的心理感知和知情权都应该在护理记录中体现。但是有些情况下,比如心梗病人和脑梗病人的入院护理记录雷同,缺乏连续性和动态观察记录。

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