慢性肾衰竭

慢性肾衰竭

1. 慢性肾功能衰竭患者如何辩证

为了统一全国的分型与治疗方案，全国中医肾病专业委员会1987年9月在天津召开了全国中医肾衰研讨会，会议通过了《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判断标准》，认为慢性肾功能不全的氮质血症期直至尿毒症期病情是一个不断发展的过程，由于本病呈动态发展的变化，所以分型不是固定不变的，为了便于临床使用，将分型以正虚为主，兼夹邪实，而每种正虚皆可兼夹数种邪实，这样处理比较灵活地解决了正邪之间变动着的矛盾。慢性肾功能不全直至尿毒症，病人都有血虚的表现，因此分型中血虚可不单独标明，特别是尿毒症期，从正虚的角度来看都是阴阳气血俱虚，均可属阴阳两虚之中。正虚诸证分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚五型，邪实分为外感、痰热、水湿、湿浊、淤血、风动、风燥、温热8种，并列出了诊断标准，此分型比较符合临床实际。

2.慢性肾衰如何中医分型与论治

由于慢性肾衰病机的复杂性，辨证方法和治疗手段的多样性，慢性肾衰的中医分型与论治尚难达到统一。下面根据1987年全国中医肾衰会议的标准以正虚和邪实两个方面进行辨证论治的讨论。

正虚诸证

（1）脾肾气虚

【主症】面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌质淡有齿痕，脉象沉弱。

【病机分析】慢性肾衰多因慢性肾脏病发展而来，久病脾肾受伤，气化不足、脾主健运，主四肢肌肉，肾主纳气，主温煦固摄，脾肾气虚，不能充养，故乏力少气，面色白无华。健运失常，腐熟无力，气机升降失常，故纳差腹胀，脾虚水谷运化无力，故大便偏稀。肾司二便，便稀的原因与肾虚亦有一定关系。肾气不足，气化不及，故夜尿清长，腰膝酸痛，四肢欠温。气虚不能化水，水湿内停，故口淡不渴

或渴不欲饮，或饮亦不多，舌质淡有齿痕。脉沉弱为脾肾气虚之象。

【治法】益气健脾补肾。

【方药】香砂六君子汤合肾仙汤加减。药用党参、黄芪、白术、茯苓、木香、砂仁、薏苡仁、山药、续断、寄生、杜仲、仙灵脾、巴戟天。若气虚较甚者，可用人参易党参以补气扶正；若纳差食少者，可加山楂、炒麦芽以消食化滞。若兼肾阳不足者，可加附子、肉桂，或加入沉香末冲服。若脾虚湿困者，可加藿香、苏叶梗、白蔻仁等，或加入陈皮、厚朴、苍术、草果等。脾虚泄泻者，加补骨脂、肉蔻、扁豆衣、干姜。脾虚下陷者，加柴胡、升麻。

此型多见于慢性肾衰的早期，浊邪滞留，瘀血之症未露或不明显，虚象为主者。用药以平和为主，补气不可壅中滞邪，温肾亦不可辛燥伤阴，更不可妄投寒凉攻下，否则易生变他证，如变为阳虚证，或阴阳两虚，加重病情。

(2)脾肾阳虚

【主症】面色苍白或白，神疲乏力，纳差便溏或有水肿，口粘口淡不渴，腰膝酸软或腰冷痛，畏寒肢冷，夜尿频多清长，舌质嫩胖，齿痕明显，脉象沉弱。

【病机分析】此为脾肾气虚进一步发展，使脾肾阳气受到损伤。脾肾阳虚，肢体失于温煦，腰府失于温养，故见畏寒肢冷，腰膝冷痛；肾阳不能温煦脾土，脾阳虚不能腐熟水谷，清浊不别，水谷混杂走于肠间，故便溏纳差；脾阳虚不能运化水湿，肾阳虚不能主水液，水湿内停，故水肿，舌质嫩胖有齿痕，口淡不渴；肾脾阳虚不能上华于面，故面色苍白或白；气化不足，故夜尿频多清长。脉沉细亦是脾肾阳虚之象。阳气衰惫，故神疲乏力。

【治法】温补脾肾。

【方药】真武汤加减。药用茯苓、白术、附子、草果、干姜、大腹皮、甘草等。伴阴虚者，去附子、干姜加巴戟天、仙灵脾温润之品；水肿重者，加猪苓、泽泻；气虚者，加黄芪、党参或人参；脾阳虚弱为主者，可选附子理中丸加减；脾肾阳虚不肿者，可用右归丸合理中丸加减。

应用温阳药要注意适当加入补阴药，以求“阴中求阳”。同时要注意原发病，如原为淋证及伤阴之病发展而来，不宜选用桂附之类刚燥之品，可应用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉温润之品，或酌加知母、黄柏祛湿热，以防阴伤、若素体阳气虚弱有水肿病人，可选用桂附温阳。

(3)肝肾阴虚

【主症】面色萎黄，口苦不喜饮或喜冷饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，头晕耳鸣，手足心热，舌淡红形瘦，无苔或苔薄黄，脉细或弦细。

【病机分析】本证多由淋证伤阴或过用温燥清利之品，加之素体阴虚转化而成。肾藏精生髓通于脑，开窍于耳，肝开窍于目，肝肾阴虚，髓海失充，脑失所养，耳目失荣，肝阳上亢、上扰清窍，故头晕耳鸣，目眩，目睛干涩，腰为肾之府，肾阴不足，故腰膝酸软；肝肾阴伤津液不足，故口干喜凉饮，大便干结；阴虚生内热，故手足心热，口苦；阴虚血不上荣，故面色萎黄，舌形瘦，无苔或薄黄苔，脉细或弦细均为阴虚之象。

【治法】滋补肝肾。

【方药】杞菊地黄丸合二至丸加味。药用枸杞、菊花、生熟地、山萸肉、丹皮、泽泻、女贞子、旱莲草、山药、何首乌、寄生。热象明显者，加龙胆草、山栀子清肝泻火；遗精盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎以潜阳固涩。若血压高而足冷面红，属上热下寒者，可用附子、肉桂，或用附子捣烂用醋调敷涌泉穴以引火归亢；痰多加菖蒲、天竺黄、胆星；若气虚重者，可加黄芪、党参；肝阳上亢为主者，可用天麻钩藤汤或镇肝熄风汤化裁。兼湿热者，加知母、黄柏。

应用滋补肝肾之品，宜注意补而不腻，防滋腻伤胃，重镇碍胃，如有瘀血者，宜加用益母草、川芎等活血化瘀之品。

(4)脾肾气阴两虚

【主症】面色少华，气短乏力，腰膝酸软，口干唇燥，皮肤少津，饮水不多，或有手足心热，或手足不温，大便不实或干，尿少色黄，夜尿清长，舌质淡有齿痕，脉沉细。

【病机分析】脾肾气阴两虚，不能布散精微上荣于面，故面色萎

黄；脾虚肾亏，故少气乏力；肝肾阴虚故口干唇燥，皮肤少津，或有手足心热，大便干；脾肾气虚，不能布散津液，亦皮肤少津；不能布散阳气于四末，故手足不温，气化失司，故大便不实，夜尿清长，舌质淡有齿痕，脉沉细为气阴两虚之象。

【治法】益气养阴。

【方药】参芪地黄汤加减。药用人参、黄芪、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、山药、枸杞子、当归、丹参。兼慢性咽炎，肺阴不足者，加玄参、麦冬、桔梗、生甘草、百合、沙参；心阴不足者，加麦冬、五味子；大便干结者，加锁阳、肉苁蓉、麻仁、制大黄；水肿重者加重泽泻、白茅根、车前子。

脾气虚为主者，出现面色少华，纳差腹胀，大便溏者，可配服香砂六君子丸或健脾丸；肾阴不足为主者，出现五心烦热、盗汗、小便黄赤，可配服知柏地黄丸，或用参芪知柏地黄汤加减。肾气虚为主者，腰膝酸软，小便清长，可配合肾气丸以温补肾气。心气阴不足，心悸气短，可配合生脉饮益心气养心阴。

应用益气养阴之品要防其滞中碍胃，如补气滋阴、熟地易造致壅中碍胃，有学者认为其对CR F易造成浊毒滞留，运用时不宜用量过大，并应佐以行气宽中之品，以防扶正留邪本证，多见于慢性肾衰失代偿期。

(5)阴阳两虚

【主症】极度乏力，畏寒肢冷，手足心热，精神萎靡，头晕目眩，腰膝酸软，纳差便溏，小便黄赤或尿多，舌质淡有齿痕，脉沉细或细弦。多见于肾功能衰竭期。

【病机分析】阴阳俱虚，心神失养则精神萎靡；阴虚体无所养，阳虚体无所动，故极度乏力；阳虚不能温煦机体，故畏寒肢冷；阴虚则内热，故手足心热；阴虚不能上荣，阳气虚清气不升，故头晕目眩；肾阴阳不足，腰府失养，则腰膝酸软；脾肾阳虚，二便失司，故便溏纳呆尿多；阴虚相火妄动，灼伤膀胱脉络则小便黄赤；舌淡胖有齿痕，脉沉细或细弦均为阴阳两虚之象。

【治法】阴阳两补。