冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗方法创新策略探究
冠心病治疗方法创新策略探究冠心病是一种常见的心血管疾病，由冠状动脉供血不足引起。
随着现代生活方式的改变和人口老龄化的增加，冠心病的发病率也呈上升趋势。
因此，为了提高治疗效果和患者的生活质量，研究人员一直在探索冠心病治疗的创新策略。
本文将对冠心病治疗方法的创新策略进行探究。
首先，在药物治疗方面，研究人员提出了一些新的策略。
一种创新的药物治疗方法是针对冠心病的风险因素进行干预，例如高血压、高血脂和糖尿病等。
通过合理使用降压药物、降脂药物和降糖药物，可以有效地降低患者的心血管事件发生率。
此外，一些新型的药物也被引入到冠心病的治疗中，如抗血小板药物和抗凝药物，以预防心血管事件的发生。
这些药物的创新应用为冠心病的治疗带来了新的可能性。
其次，创新的手术治疗方法也成为了冠心病治疗的重要方向。
传统的冠状动脉搭桥术和冠脉扩张术已经得到广泛应用，但随着技术的进步，一些新的手术治疗方法也逐渐兴起。
例如，介入性无血管搭桥技术利用血管内的导管植入支架来重建狭窄的血管。
这项技术具有创伤小、恢复快的优势，为冠心病患者带来了更好的治疗效果。
此外，心脏再灌注手术、心脏移植和心脏辅助装置等新的手术方法也在不断发展，为重症冠心病患者提供了新的选择。
另外，运用新的技术手段也是冠心病治疗的创新策略之一。
影像学技术在冠心病的诊断和治疗中起到了重要的作用。
例如，通过心脏血管造影技术可以直观地观察到冠状动脉的情况，帮助医生制定更准确的治疗方案。
此外，计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等技术也可以用于评估心肌缺血和冠状动脉斑块的特征，从而指导治疗决策。
此外，基因治疗和细胞治疗等新兴技术也在逐渐应用于冠心病的治疗中，为患者提供更加个体化的治疗方案。
此外，冠心病的治疗还需要综合考虑患者的整体健康状况。
生活方式干预被认为是预防和治疗冠心病的重要策略之一。
通过改变饮食结构、增加体力活动和戒烟限酒等措施，可以有效地降低冠心病的发病风险。
此外，心理社会干预也可以帮助患者应对冠心病的心理压力和情绪问题，提高治疗效果。
冠心病治疗的百年历程
2、1962年Lown应用直流电复律技术转复严重快 速性心律失常、室性心动过速和心室颤动； 1964年英国、美国建立了第一个冠心病监护病 房(CCU)，使AMI住院病死率由过去的30%减少 至15%左右，实现了AMI治疗史上首次死亡率的 降低。 3、1962年Black发现了第一个可用于临床的β受体 阻滞剂。1982年发现百年老药阿司匹林具有抗 血小板作用，并获得同年诺贝尔奖。 β受体阻滞 剂和阿司匹林用于冠心病的二级预防可明显减少 心血管事件的发生。
冠心病治疗的百年历程
山西博爱医院 心内科 张中正
一、一般疗法和药物治疗
冠壮动脉性心脏病症状的描述可追溯到希波 克拉底年代（公元前400年），1768年英 国首先应用心绞痛(angina) 一词。 1、1875年已有应用硝酸甘油治疗心绞痛的 报告，在此后的近百年中，AMI梗死的治 疗即以严格卧床休息、镇痛和硝酸甘油为 主，住院病死率高达30%。
5、20世纪80年代，循证医学研究兴起和发展，通 过大规模随机双盲对照临床试验，为心血管病的 治疗提供了最佳的依据。 90年代4S研究开启了他汀类药物用于冠心病一、 二级预防的系列临床试验，使他汀类药物和抗血 小板药成为冠心病的最基本治疗。 循证医学证实ACEI对AMI及稳定性心绞痛预后 改善的作用也被推荐。
第二代DES，即多聚物全降解药物洗脱支 架正在临床试验中。第二代DES是今后发 展的趋势，DES在完成抑制血管弹性回缩 和新生内膜增生后，在血管内已无存在的 必要，为了不影响血管正常舒缩功能或日 后血管重建，选择第二代DES是合理的。
三、AMI的再灌注治疗
1、冠状动脉血栓与心肌梗死的关系一直存在争论， 知道1980年才揭示斑块破裂、血栓形成是AMI的 主要原因 20世纪80-90年代，大规模随机对照试验证实： 静脉溶栓治疗急性ST段抬高心肌梗死使病死率 降至8%～10%，实现了AMI降低病死率的第2次 突破。 静脉溶栓之治疗，达到TIMI血流3级约55%， 15%～30%缺血复发，0.5%～1.5%发生颅内出 血。
老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新
老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新随着人口老龄化的加剧，老年冠心病患者的数量不断增加。
冠心病是一种常见的心脏疾病，给患者的生活质量和预后造成严重影响。
老年冠心病患者往往伴有多种合并症和药物治疗的限制，因此，优化和创新药物治疗方案是至关重要的。
首先，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，个体化和综合临床评估是关键。
老年患者往往伴有多种合并症和药物治疗的限制，因此，针对个体患者的特点选择合适的药物治疗方案尤为重要。
综合临床评估包括不仅仅是冠心病的临床表现，还涉及到患者的年龄、性别、合并症、药物耐受性等因素。
通过针对每位患者的特点制定个体化的药物治疗方案，可以提高治疗效果和降低药物治疗的风险。
其次，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，合适的抗血小板治疗是重要的一环。
抗血小板治疗可以预防冠心病患者的血栓形成，减少心脑血管事件的发生。
在老年患者中，单一的抗血小板治疗往往不能达到预期的效果，因此，联合应用多种抗血小板药物可以提高治疗效果。
然而，老年患者在抗血小板治疗中容易出现出血的副作用，因此，合理的抗血小板治疗方案需要根据患者的特点和风险评估来制定。
此外，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，降脂治疗也是重要的一部分。
降脂治疗可以减少动脉粥样硬化斑块的形成和发展，降低心脑血管事件的发生。
然而，老年患者在降脂治疗中存在许多限制，如药物耐受性、合并症和多药相互作用等。
因此，适当选择降脂药物和个体化治疗方案是至关重要的。
最后，在老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新中，心血管保护药物也值得关注。
心血管保护药物可以通过多种机制保护心脑血管系统，减少心脑血管事件的发生。
然而，在老年患者中，心血管保护药物的应用存在着副作用和药物相互作用的风险。
因此，根据患者的特点和风险评估，选择适当的心血管保护药物并合理调整剂量是必要的。
总之，老年冠心病患者药物治疗方案的优化与创新是一个复杂而重要的课题。
个体化和综合临床评估、合适的抗血小板治疗、降脂治疗和心血管保护药物的选择都是关键的因素。
冠心病多元化治疗
情绪异常如何影响冠心病？
临床研究证实
凝血因子处于高凝状态(1) 心脏自主神经失衡的程度，对相关刺激的调节灵敏度下降，不稳定性 增加(2)
使大脑皮层处于高度紧张及高负荷运行状态，易引起中枢神经系统功
能失调，调节能力下降，诱发冠心病急性缺血事件的发生(2) … … …
REF： （1） DOUI．ALAS A D，RALLIDIS L S，GI^IERNIOS J，et a1．Association 0f depressive symptoms with coagulation：factors in young healthyindividuah[J]．Atherosclerosis，2006，186(1)：121—125． （2） VANDER KOOY K G。VAN HOUT H P，VAN MARWIJK H W,etal．Differences in heart rate variability between depressed and non—de—pressed elderly[J]．Iht J Geriatr Psychiatry，2006，21：147—150．
比于无情绪异常患者4至18个月后心脏死亡率明显增高3至
4倍。其1年后心脏事件的发生率也大为提高。
情绪异常：独立的危险因素
试验研究证实 长期抑郁、内向性格是脱离于肥胖、高血压等其 他危险因素之外的、导致冠心病发生的重要因素（1）
临床研究证实
抑郁可以作为一个独立因素导致冠心病的发生（2）
REF： （1）JOVANOvlC D，JAKOVLJEVIC B，PAUNOVIC．et a1．Imporlance of personality traits and psychosocial factors for the developrnent of coronary heart disease[J]．Vojnosanit Pregl，2006，63 (2)：153—158． （2）NICHOLSON A，KUPER H，HEMINGWAY H．Depression as an aetiologic and prognostic factor in coronary heart disease： a meta—anal-ysis of 6362 events among 146 538 particcipantis in 54 observational studies[J]．Eur Heart J，2006， 27(23)：2 763—2 774．
冠心病治疗方法的演变和思考(全文)
冠心病治疗方法的演变和思考（全文）现代医学将冠状动脉的狭窄、阻塞导致的心肌缺血、缺氧称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。
其发病机制非常复杂，遗传因素和高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖，性别和年龄等易患因素共同作用，促进了该病的发生发展。
从全球范围而言，近半个世纪以来心血管疾病尤其是冠心病的发病年龄明显提前，已成为导致中老年人群致残和致死的最重要疾病，成为威胁人类生命和健康的“第一杀手”，因此冠心病诊治方法长期以来一直是医学界的研究热点和重点。
同样，中医理论对冠心病的认识也由来已久，中医古典《素问-脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。
”在其他相关中医古籍中记载的“卒心痛”、“久心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛”等病证的症候，也均与冠心病的症状的描述相一致。
随着基础医学、材料科学、计算机技术和循证医学的进步，使得冠心病的防治观念、手段均在快速更新，“量体裁衣”式的个体化治疗策略让冠心病治疗效果明显提升，“重在预防”的观念深入人心。
笔者通过回顾冠心病治疗方法的历史变迁，并结合近期的循征医学证据，对目前冠心病的防治的方法的演变和目前的主流观点做简要的概述。
一、冠心病治疗方法从“被动”到“主动”的变迁冠心病的治疗原则是开源节流、急则治标，缓则治本，以及标本兼治。
药物治疗一直是疾病治疗的基础，目前应用的药物主要包括改善预后和改善症状两类，部分药物兼具这两方面的作用。
祖国医学在冠心病治疗中也有独到之处，已经开发了多种治疗的冠心病的药物，应用较广的是活血化瘀类药物，以经验用药为主，缺乏询证医学研究的证据。
而在冠心病治疗中占主导地位的药物是西药。
主要应用下列几类。
硝酸酯类、钙拮抗剂均可通过扩张血管而改善冠脉血流量进而减轻症状。
虽然上世纪90年代GISSI-3临床试验的结果未能证明单硝酸异山梨醇酯能够冠心病的预后，但在改善症状和抗心肌缺血方面，硝酸酯类药物在ACC/AHA和ESC治疗急性冠脉综合征的指南中均作为一类推荐[1-3]。
冠心病介入治疗的进展与展望
针对钙化等复杂病变，使用切割球囊或旋磨头对病变进行新进展
药物涂层支架技术及应用
药物涂层支架的种类与特性
目前临床上使用的药物涂层支架主要包括紫杉醇涂层支架和雷帕霉素涂层支架等，它们通 过局部释放药物来抑制血管内膜增生，降低再狭窄率。
远程医疗和人工智能辅助决策
借助远程医疗和人工智能技术，未来可以实现远程会诊和辅助决策，提高基层医疗机构 的诊疗水平。
鼓励创新和跨学科合作
加强基础研究和转化医学研究
01
通过深入研究冠心病发病机制和介入治疗原理，为创
新提供理论支持。
促进多学科交叉融合
02 鼓励心血管内科、外科、影像科等多学科专家共同参
发展历程
自20世纪70年代末以来，冠心病 介入治疗经历了球囊血管成形术 、裸金属支架植入术和药物洗脱 支架植入术等发展阶段。
介入治疗原理及适应症
原理
通过心导管技术将特定器械送入冠状 动脉病变部位，利用球囊扩张、支架 植入等手段恢复血管通畅，改善心肌 供血。
适应症
适用于稳定型心绞痛、不稳定型心绞 痛、急性心肌梗死等冠心病患者，以 及冠状动脉搭桥术后再狭窄等复杂病 变。
常用介入治疗方法简介
经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）
通过导管将球囊送至冠状动脉狭窄处，充盈球囊以扩张狭窄血管。
冠状动脉支架植入术
在PTCA基础上，将支架送至狭窄处并释放，以支撑血管壁、保持血 管通畅。
药物洗脱支架植入术
使用涂有药物的支架，在植入后缓慢释放药物，抑制血管内膜增生， 降低再狭窄率。
02
03
高昂的治疗费用
介入治疗可能引发如出血、感染 、血栓形成等并发症，对患者安 全构成威胁。
冠心病治疗进展
冠心病治疗进展作者：吕树铮来源：《中国当代医药》2009年第03期[关键词] 冠心病；药物治疗；介入治疗；进展[中图分类号] R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-005-04现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。
1药物治疗进展1.1抗血小板治疗抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness）[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。
TRITON - TIMI -38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。
结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。
这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。
但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。
在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。
DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。
发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。
在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势（未达到统计学意义）。
另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。
SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。
该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡咯雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。
冠心病治疗进展
细胞免疫治疗
细胞免疫治疗是一种利用免疫细胞的 调节疫治疗包括过继性细胞免疫治 疗和免疫调节治疗。过继性细胞免疫 治疗是通过将免疫细胞转移到患者体 内，以增强患者的免疫反应；免疫调 节治疗则是通过调节免疫细胞的活性 来抑制患者的免疫反应。
细胞免疫治疗已经在一些临床试验中 显示出一定的疗效，但需要进一步的 研究和验证，以确定其安全性和有效 性。
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ACE抑制剂
总结词
ACE抑制剂能够扩张血管，降低血压，减轻心脏负担。
详细描述
常用的ACE抑制剂包括卡托普利、依那普利等，适用于伴有高血压的冠心病患者。
他汀类药物
总结词
他汀类药物能够降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成。
详细描述
常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，长期使用能够显著降低冠心病患者 的心血管事件风险。
张剂等。
02
介入治疗
介入治疗是通过导管技术开通狭窄或阻塞的冠状动脉，常用的方法包括
经皮冠状动脉成形术（PTCA）和冠状动脉支架植入术。
03
外科手术治疗
对于严重的冠状动脉病变，外科手术治疗包括冠状动脉搭桥手术等。
02 药物治疗进展
抗血小板药物
总结词
抗血小板药物是冠心病治疗中的基石，能够抑制血小板聚集，减少血栓形成的风险。
心理支持
冠心病患者容易出现焦虑、抑郁等心 理问题，应寻求专业的心理支持和治 疗。
康复训练
在医生的指导下进行适当的康复训练， 包括有氧运动、力量训练等，有助于 提高心肺功能和运动耐力。
生活方式调整
保持健康的生活方式，如戒烟限酒、 均衡饮食、规律作息等，有助于控制 病情和促进康复。
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冠心病的治疗策略
RR:单因素分析计算的相对危险度 *P<0.05 HR：控制年龄和收缩压后Cox回归所求的风险比△心绞痛、心肌梗塞、冠心病猝死合并
《中华循环杂志》1991；6：127
代表性降脂试验中冠状事件 和狭窄的非比例降低
试验
狭窄
事件
FATS（烟酸+树脂） FATS (他汀类+树脂） STARS (饮食控制） STARS (饮食+树脂）
-危险因素的控制 -生活方式的改变
冠心病危险因素的预防
血清胆固醇对冠心病发病的影响
血清胆固醇含量 （mg/dl）
<200 200-240
对发病的影响
心绞痛
心肌梗塞 冠心病猝死
RR HR RR HR RR HR
1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0
1.6 1.4 1.9 1.8 5.2* 5.9*
不完全性： -LV功能好 - 心肌缺血不严重、不广泛
CABG高危指标
年 龄大(70岁以上) LV差(EF<30%) 血管条件差 既往心梗史 合并全身性疾病 再次CABG
CABG与年龄
CABG适应症
改善预后的治疗： -LM病变 -多支血管病变、 LV功能差(EF小于40%) -LAD开口/近端病变、LV功能差(EF小于40%)
改善症状的治疗： -症状明显 -缺血严重
药物治疗的变化
抗血小板药物的应用 危险因素的综合管理和控制 Statin的应用 B受体阻滞剂、ACEI的应用
PCI适应症
单支、双支病变 局限的三支病变 解剖上合适 狭窄程度大于70%
有缺血的症状和缺血的依据
CABG与PTCA: 随着时间变化而发展
冠心病的药物治疗与药物研发新进展
冠心病的药物治疗与药物研发新进展冠心病是一种由冠状动脉供血不足引起的心脏疾病，已经成为全球范围内心血管病最常见的死因之一。
为了治疗冠心病患者，药物治疗一直是关键措施之一。
在过去的几十年里，药物治疗冠心病的方法和药物研发领域都取得了令人瞩目的进展。
本文将介绍冠心病的药物治疗与药物研发新进展。
一、药物治疗1. 抗血小板药物抗血小板药物是冠心病患者中常用的治疗方法之一。
阿司匹林是最常见的抗血小板药物之一，通过抑制血小板聚集来减少血栓的发生。
尽管阿司匹林的使用已经被广泛接受并获得成功，但是仍然存在抗药性和出血等副作用的问题。
因此，科学家们在研发新的抗血小板药物方面投入了大量资源与精力。
2. 降脂药物高胆固醇是导致冠心病的主要危险因素之一。
为了降低患者的胆固醇水平，降脂药物得到了广泛应用。
他汀类药物是目前最常用的降脂药物，通过抑制胆固醇合成酶来降低胆固醇的产生。
不过，近年来一些新的降脂药物也取得了突破性的进展。
例如，PCSK9抑制剂作为一种新型的降脂药物，通过抑制低密度脂蛋白受体的降解来降低胆固醇水平，已经在临床试验中取得了良好的疗效。
3. 扩张血管药物冠心病患者通常有血管狭窄的问题，因此扩张血管药物的使用也是非常重要的。
硝酸酯类药物是常用的扩张血管药物，主要通过松弛血管平滑肌来扩张冠状动脉，从而增加冠状动脉供血。
虽然硝酸酯类药物在缓解冠心病症状方面有效，但是患者的耐受性问题和药物理化特性限制了它的发展。
因此，寻找新型的扩张血管药物成为了研发的热点之一。
二、药物研发新进展1. 基因治疗基因治疗是近年来药物研发领域取得的重大进展之一。
通过操纵患者的基因以修复或改变冠心病相关基因的表达，有望提供一种创新的治疗方式。
例如，一项研究发现，使用基因疗法靶向介导心肌细胞生长因子可以促进血管生成，并改善冠心病患者的心脏功能。
然而，基因治疗仍面临许多挑战，如治疗效果持久性和安全性等问题，需要进一步的研究和改进。
2. 目标治疗目标治疗是一种针对特定分子靶点进行药物设计和治疗的策略。
冠心病治疗策略的演变
冠脉介入治疗的短处
Limitations of PCI
Although PCI could relieve severe stenosis of coronary artery, it wouldn’t change the biologic course of AS, thus the problem of “unstable” is still
提示:冠脉狭窄并非心血管事件关键原因
7
Concept of Vulnerable Plaque
易损斑块概念的提出
In 1989, Muller and colleagues first used “vulnerable plaques” to describe rupture-prone plaques as the underlying cause of most clinical coronary events. 首倡易损斑块破裂观念
Baseline 1 Yr 3 Yr 5 Yr
PCI + OMT
12% 66% 72% 74%
OMT
13% 58% 67% 72%
The comparison between the PCI group and the medical-therapy group was significant at 1 year ( P<0.001) and 3 years (P=0.02) but not at baseline or 5 years.
17
两组总生存率
Overall Survival
PCI + OMT
1.0
0.9
OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 0.87
冠心病中医治疗方法学方面的创新和发展PPT教案
第27页/共44页
活血化瘀中药制剂可预防冠心病介 入治疗后再狭窄形成和心绞痛复发， 改善患者长期预后。为再狭窄的预 防提供了一个有效的中药途径。
第28页/共44页
一、血瘀证概述
二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑 四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄 五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展
第4页/共44页
血瘀和心脑血管病
“脉者，血之府也”，脉以通为顺。心脑
血管病病变主在血脉。无论虚实，血瘀、 血脉不畅，总是病机的一个主要方面：
在脑：中风、眩晕、痴呆等 在心脉：胸痹心痛、心悸等
第5页/共44页
血瘀证现代病理基础：
血液微循环障碍 炎症(免疫)反应 结缔组织增生等
第6页/共44页
血脉瘀滞和血脉凝结临床表征
陈可冀．中华内科杂志1980，19(5)：375-376． 第14页/共44页
2.病证结合的冠心病诊断和疗效标准
冠心病辨证标准、疗效评价标准，成为国家 行业标准和新药疗效评价标准，得到国内外 的普遍认可，推动了学术进步
主持召开“全国中西医结合冠心病、心律失常 座谈会” ，制定冠心病诊断及疗效评价标准,
一、血瘀证概述
二、治疗心绞痛从宣痹通阳到活血化瘀 三、治疗心梗从益气活血到益气活血、化浊通腑
四、病证结合，活血化瘀干预PCI后再狭窄
五、活血解毒和稳定AS斑块、减少心血管病事件 六、其他心血管病治疗的创新发展
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介入治疗后再狭窄，是冠心病介 入治疗开展以来一直存在的问题。 上世纪90年代，30%左右；目前 10 %左右。
规范了瘀毒互结临床表征和微观病理改变 发现活血化瘀和活血解毒在血小板和炎症反
冠心病治疗进展
现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。
1药物治疗进展1.1抗血小板治疗抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel non-re鄄sponsiveness）[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。
TRITON-TIMI-38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。
结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。
这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。
但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。
在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。
DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。
发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。
在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势（未达到统计学意义）。
另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。
SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。
该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡咯雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。
研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。
另外，处于研发节段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。
冠心病治疗方法的进展
冠心病治疗方法的进展【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病主要是由于冠状动脉粥样硬化后引起动脉血管的狭窄，进而导致血管堵塞引起冠状动脉的痉挛，从而导致心脏的血流灌注不足，进而造成心肌的缺血缺氧状态后引起一系列临床症状产生的情况【1】。
随着科学技术的发展以及新技术被引入到医疗事业中，冠心病的诊治也得到了快速的发展。
冠心病的治疗方法除了药物治疗外，现在还出现了介入治疗、外科治疗、基因治疗以及细胞治疗中医治疗等新型手段。
其中药物治疗冠心病更是贯穿冠心病治疗的始终。
因药物治疗可以有效的改善患者的症状，从而在提高患者生活质量的同时也促进了医疗事业的发展。
本片文章就冠心病治疗的最新进展进行探讨，目的是在临床中帮助患者选择最佳的冠心病治疗方案。
【关键词】冠心病、治疗方法、进展冠心病是由于冠状动脉粥样硬化而引起血管狭窄故而导致心脏灌装不足的一种常见的心脑血管疾病【2】。
冠脉发生粥样硬化的主要原因是由于脂质代谢异常而导致动脉内膜出现脂质物质堆积而形成动脉粥样硬化的一种情况。
随着人们生活水平的不断提高以及生活习惯的改变，老年冠心病的发病率呈现出逐年上升的趋势。
并严重影响着人们的工作学习以及威胁着人们的生命健康。
就目前的情况而言，冠心病的治疗多采用药物治疗【3】，当然还有非药物治疗的方法如介入治疗以及外科手术治疗。
其次还有基因治疗以及中医针灸治疗。
所有治疗的原则都是改善由于冠脉狭窄而引起心肌缺血缺氧的一系列症状，进而维持心脏良好的关注情况。
其次控制动脉粥样硬化的危险因素从而减少冠心病的发生也是临床很好的非药物治疗方法。
1冠心病的发病机制冠心病的基本病理改变是由于冠状动脉粥样硬化（即位于冠状动脉与主动脉之间的位置），因此位置成直角【4】，所以当血流冲击力量增大时容易使得该处受到损伤。
同时冠状动脉内膜和中膜中的含氧量以及营养元素的含量均由冠脉直接提供，故血液中的脂质也较易进入冠脉从而引起冠状动脉血管内皮细胞的损伤。
当其内分泌功能异常时往往会导致血小板的聚集，在一定程度上也增加了白细胞的黏附力，以上机制为动脉粥样硬化形成的基础。
冠心病的治疗策略
冠心病的治疗策略
当前，冠心病主要有非侵入性和侵入性两大类治疗方法，前者包括药物治疗和运动康复，就药物治疗而言，β-阻滞剂、他汀、抗血小板聚集药被认为对延长寿命至关重要或可能重要(AC 抑制剂)，夜间心率可利于症状评价，钙通道拮抗剂对此有相似的重要作用。
某些新药可表现额外益处：伊伐布雷定可选择性减慢心率，曲美他嗪和雷诺嗪促进葡萄糖氧化而影响代谢。
动力性和抗阻性机能康复中的长期运动可减少心绞痛的发作频率，至少可以改善心梗患者的生存。
侵入性治疗分为两部分：非血管再通治疗：包括体外球囊反搏术和脊髓刺激术，两者在常规治疗中均未明确定位，激光心肌血运重建术实际上已退出舞台。
目前正试用一种实用方法来选择药物治疗还是血管再通治疗：如果没有左主干病变、没有左前降支近段多支血管病变、也没有负荷性心肌缺血及顽固性心绞痛时不考虑血管再通治疗。
不容忽视的是保守治疗和侵入性治疗都可以较大程度的缓解症状，在很多情况下可改善预后，能充分掌握和运用两种方法是关键。
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1. Levine GN, Keaney JF Jr, Vita JA. Cholesterol reduction in cardiovascular disease: clinical benefits and possible mechanisms. N
Engl J Med.. 1995;332:512-521.
% of the Patients
<50%
50-70%
>70%
% of Diameter Stenosis
Bar graph shows severity of coronary artery stenosis before AMI (n=195, 4 studies)
68% patients had stenosis less than 50% at baseline
Many sided strategic changes
n 诊断进步：由以CAG为主导，到重视斑块检测技术的发展如IVUS、OCT； n 基础研究方向：逐渐以稳定易损斑块以及减少斑块破裂后血栓形成为方
向； n 二级预防重点：也将由治疗冠脉狭窄转为易损斑块的干预。
Lesion < 60 micron Cap
1. Kullo IJ, Edwards WD, Schwartz RS. Vulnerable plaque: pathobiology and clinical implications. Ann Intern Med 1998; 129(12):1050-60.
2. Ozer K, Cilingiroglu M. Vulnerable plaque: definition, detection, treatment, and future implications. Curr Atheroscler Rep. 2005; 7(2):121-6
2. Philbin EF, Pearson TA. How does lipid-lowering therapy rapidly reduce ischemic events? J Myocard Ischemia.. 1994;6:13-18.
3. Pitt B, Mancini GBJ, Ellis SG, Rosman HS, Park J-S, McGovern ME, for the PLAC I investigators. Pravastatin limitation of
冠心病治疗策略的演变
COURAGE –研究设计
Study design of COURAGE trial
2287例稳定型心绞痛患者
( 他汀类, 抗血小板, ACEI/ARB, β-受体阻滞剂)
随机化
加PCI 组
不加PCI组
随访 2.5-7 Y
死亡率/ MACE/ACS
冠心病治疗策略的演变
两组主要终点比较
冠心病治疗策略的演变
冠脉介入治疗的短处
Limitations of PCI
n Although PCI could relieve severe stenosis of coronary artery, it wouldn’t change the biologic course of AS, thus the problem of “unstable” is still
Coronary Artery Stenosis And Cardiac Events
冠脉狭窄与心脏事件 n Plaque volume or severity of coronary
artery stenosis may not be the key factor for inducing cardiac events.
冠心病治疗策略的演变
两组总生存率
Overall Survival
PCI + OMT
1.0
0.9
OMT
0.8
0.7
Hazard ratio: 0.87
95% CI (0.65-1.16)
0.6
P = 0.38
0.5
0.0
0
1
2
3
4
5
6
7
Years
Number at Risk
Medical Therapy 1138
Characteristic CLINICAL Angina free – no.
Baseline 1 Yr 3 Yr 5 Yr
PCI + OMT
12% 66% 72% 74%
OMT
13% 58% 67% 72%
The comparison between the PCI group and the medical-therapy group was significant at 1 year ( P<0.001) and 3 years (P=0.02) but not at baseline or 5 years.
unresolved. 尚未能解决斑块不稳定问题
冠心病治疗策略的演变
COURAGE临床试验
n Boden WE, et al. Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable coronary Disease (NEJM.356:1503-1516;April 12,2007)
n 提示:冠脉狭窄并非心血管事件关键原因
冠心病治疗策略的演变
Concept of Vulnerable Plaque
易损斑块概念的提出
n In 1989, Muller and colleagues first used “vulnerable plaques” to describe rupture-prone plaques as the underlying cause of most clinical coronary events. 首倡易损斑块破裂观念
Trial Cholesterol Decrease, %
FATS
23
STARS
14
STARS
23
SCRIP
16
PLAC 1
19
Cardiac Event Decrease, % 80 69 89 39 74
Change in Stenosis, % -1.1 ±3.7 -0.5±3.6 -1.5 ±4.0 0.3±2.5 0.69
冠心病治疗策略的演变
心脏事件的发生
Progression of Cardiac Events
CHD Plaque formation Atherosclerosis Dyslipidemia
ACS AMI
LVபைடு நூலகம்dysfunction LV reconstruction
Heart failure
CHD develops in 20~30 years 冠心病慢性病程 Plaque rupture occurs in 2~3 hrs 斑块破裂快过程
▪ Standardized treatment to individualized therapy 从注重规范化治疗到个体化治疗
冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗观念改变之一
First Change in Concept of CHD Treatment
Luminal Stenosis 管腔狭窄
Vulnerable Plaque 易损斑块
冠心病治疗策略的演变
2020/11/7
冠心病治疗策略的演变
冠心病治疗观念的改变
Novel Changes in Concept of Elderly CHDTreatment
▪ Luminal stenosis to vulnerable plaque formation 从重视管腔狭窄到易损斑块
n A vulnerable plaque often has a large lipid pool, a thin cap, and macrophage-dense inflammation on or beneath its surface. 特征
n Vulnerable plaque rupture or disruption causes bleeding into the plaque, luminal thrombosis, and/or vasospasm that may cause sudden flow obstruction and ischemic injury. 破裂致血栓形成
1073
1029
917
717
468
302
38
PCI
1149
1094
1051
929
733
488
312
44
冠心病治疗策略的演变
稳定易损斑块的重要作用
Stabilization of Vulnerable Plaques
n The vascular pathophysiological research has focused on stabilizing the vulnerable plaque and inhibiting thrombosis after plaque rupture.
冠心病治疗策略的演变
震撼全球心血管病学界
Grobal impact on cardiological field
n 慢性稳定性冠心病/临界狭窄病变者:现 代药物治疗效果理想/病人依从性好
COURAGE trial:
n 医生应该有信心面对这些病人 n 保护病人效果和利益的最大化 n 在病人身上做有证据的治疗 n 中西医结合应受理解和提倡
The comparison of endpoints with two groups