广东省特种作业操作证核发申请表
广东省特种作业操作证核发申请表
签 字：
日 期：
年月日
具备安全培训条件的生产经营单位或 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以
培训机构意见：
上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无
机构印章：
从业单位的无须填写）
年月
日
单位印章及主要负责人签字：
年月
日
备注：本表格一式2份、培训机构一份、考核单位1份。培训机构盖章(核对复印件与原件相符) 第1页
广东省特种作业操作证核发申请表
姓名
身份证号 文化程度
单位全称 现通讯地
址 个人手机 （必填）
新 申请作业类别
认定种类 操作资格
申
请 申请作业项目
பைடு நூலகம்
填表时间： 年 月 日
性别
出生年月 身体状况 单位电话
照片
（彩色白底免冠照 片）
所在镇街
承诺告知书 ①无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、色盲、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症 、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷等疾病； ②从事特种作业以来无违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门 监督检查的情形； ③ 符合原国家安全生产监督管理总局30号令《特种作业人员安全技术培训考核管理 规定》的报考要求。 本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
特种作业操作证申请表
□化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他
其他：
初次申请
申请材料
复审、换证
补证
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.申请人身份证复印件1份；
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选）
4.初中以上毕业证书复印件1份; 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）
特种作业操作证申请表
填表日期：
年月日
姓名
联系手机
身份证号
最高学历
□初中 □专科
□高中或同等学历 □本科
性 别 □男 □女
□中专或同等学历 □研究生以上
照片（2寸彩色免冠）
单位名□换证
□补证
□其他：
电工作业
□低压（1000伏电压以下） □电气试验 □电力电缆
□高压（1000伏电压以上含1000伏） □继电保护 □防爆电气
号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。
申请人（签字）：
年月日
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）； 1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照 片） 2.遗失申明（需要登报申明后的报纸）
声明： 1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811 ）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务； 2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责； 3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30
高处作业
□高处安装维护拆除
广州市特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
近期2寸正面免冠白底彩色照片
出生日期
文化程度
身份证号
通信地址
工作单位
华南农业大学
工作单位地址
广州市天河区五山街483号华南农业大学
邮编
510642
联系电话
申请作业项目
特种设备安全管理员
申请项目代号
A
工作简历
（办理特种设备安全管理员证必须Βιβλιοθήκη 2年以上工作简历）相关资料
□身份证明(复印件1份)
□近期2寸正面免冠白底彩色照片（2张）
□学历证明(毕业证复印件1份)
□体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)
用人单位意见
同意申请
用人单位(加盖公章)：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人 (签字)：年月日
特种作业操作证申请表
类型
□自主培训
?委托培训厦门技师学院
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
□其他作业类别
__________________
特种作业操作证申请表
姓名
性别
□□女
照片(2寸红底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
证件类型
?身份证□护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初审□复审□换证□复审延长□补证（□错证□遗失□卡坏）
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年月日
备注：本表一式两份，一份由设区市安监局存档，一份报省局制证机构存档；选项时请在□内打“√”
广东省建筑施工特种作业人员培训考核报名申请表
广东省建筑施工特种作业人员培训核查报名申请表
姓名
性别
身份证号
出生年代
用人单位
学历
工作简历
联系电话
选报工种备注
相片
手机号码
□ 建筑起重信号司索工
□ 建筑电工
□ 高处作业吊篮安装拆卸工
□ 塔式起重机起重司机
□ 施工起落机起重司机
□ 物料提高机起重司机
□ 塔式起重机安装拆卸工
□ 施工起落机安装拆卸工
□ 物料提高机安装拆卸工
□ 一般脚手架建筑架子工
□ 附着起落脚手架建筑架子工
□ 门式起重机司机
□ 门式起重机安装拆卸工
□ 建筑桩机工（□静压桩机工□柴油锤击桩□辗转钻机桩机工□深层搅拌桩机工□冲击钻机桩机工□粉喷桩机桩机工）
自己能否自觉参加特种作业工种培训□是□否署名：
报名条件：
（一）年满 18 周岁且吻合相关工种规定的年龄要求；
（二）经医院体检合格且无阻碍从事相应特种作业的疾病和生理缺点；
（三）初中及以上学历；
（四）吻合相应特种作业需要的其余条件。
精心整理，仅供参照编写文案使用，请按实质需求再行更正编
辑
附注：因字体以致某些流程框图没法正常显示，请单击流程框
图调整字体即正常显示2020年 2
月。
特种作业操作资格证核发(新申请)
特种作业操作资格证核发（新申请）指南地址：http://www.gdz /portal/guide/11440200MB2C9096013440178001001事项版本：11温馨提示：您所下载的文档版本有极小概率会滞后于网络版本。
请核对事项版本号，如发现滞后请半小时后再进行下载。
基本信息事项名称特种作业操作资格证核发（新申请）事项类型行政许可事项名称短语无日常用语无法定办结时限20 ( 工作日 )承诺办结时限10 ( 工作日 )实施主体韶关市应急管理局实施主体性质法定机关办件类型承诺件办理形式窗口办理,网上办理到办事现场次数0数量限制无必须现场办理原因无是否支持预约办理否是否支持自助终端办理否在线预约地址无是否网办是网上办理深度全程网办（IV级）网办地址/ApprApplyWorkPC/apply.htm l#/bussinessChoose?approveSeq=5894是否支持物流快递是是否进驻政务大厅是是否支持网上支付否委托部门无是否告知承诺制否审批信息行使层级市级权力来源法定本级行使审批服务形式网上办,一次办业务系统韶关市一门式一网式政务服务信息系统（市直）通办范围无联办机构无事项状态使用中事项版本11审批结果序号名称类型模板样例关联状态1特种作业操作证证照特种作业操作证模板.z ip特种作业人员操作证.jpg已关联电子证照编码代码基本编码000125041001实施主体编码11440200MB2C909601实施编码11440200MB2C9096013000125041001业务办理项编码无特殊程序类型总时限总时限说明特殊程序说明无无无无其他信息乡镇街道名称无乡镇街道代码无村镇社区名称无村镇社区代码无移动端是否对接单点登录否移动端办理地址无计算机端是否对接单点登录是计算机端在线办理地址http://19.15.0.100/z wml-admin/commonsubject/editView/4499ef8f-a7b8-41ed-804f-fc7e4dcfef3e计划生效日期无计划取消日期无受理标准受理范围服务对象企业法人,自然人面向自然人事项主题分类证件办理面向自然人地方特色主题分类无面向法人事项主题分类安全生产面向法人地方特色主题分类无申请内容特种作业操作资格证核发（新申请）受理条件根据2010年5月24日国家安全监管总局令第30号公布，2013年8月29日国家安全监管总局令第63号修正《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第十六条 符合本规定第四条规定并经考试合格的特种作业人员，应当向其户籍所在地或者从业所在地的考核发证机关申请办理特种作业操作证，并提交身份证复印件、学历证书复印件、体检证明、考试合格证明等材料。
特种作业操作证考核申请表
申请类型：初领复审□换证
姓名
身份证号
（粘贴纸质照片
或插入本人照片电子版后打印）
性别
年龄
联系电话
工作单位或在校生院校
户籍地
文化程度
作业类别（工种）
身体状况
操作项目
老证编号
健
康
承
诺
书
1.本人无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，完全能胜任我所从事的特种作业工作；
2.所在单位意见栏填写：外省户籍人员由工作单位填写并加盖公章，单位提供社保、工资发放证明作为附件；在校生由所在院校填写，并加盖公章即可；本省户籍由申请人填写本人户籍所在区、市（县）即可。
3.复审或换证人员，需附“原实体证复印件或电子版打印件”。
2.培训和考试、考核期间，人身健康、安全由本人自行负责；
3.承诺所递交的资料真实、有效、无误。
承诺人（签字）：年 月 日
年 月至 年 月
在何地何单位
所从事工种
工作
简历
所在机构意见：参加培训班的期次
签字（盖章）：
年月日
填表说明
1.基本信息栏（第1至11行，及在右上角插入的电子版照片，照片要求白色背景，电子版文件大小20KB~100KB）由申请人填写。
特种作业操作证申请表【模板】
特种作业操作证申请表
- 1 -
特种作业操作证申请人身体健康状况标准
一、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件：身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。
二、《特种作业人员安全技术培训大纲和考核标准》（国家安全监管总局【2011】）不同作业类别的相应身体条件：
1、从事金属焊接与热切割人员双目矫正视力在5.0以上，无妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
2、从事登高架设、高处安装维护拆除作业人员，无高血压、恐高症和因病精神不佳等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。
3、从事低压电工、防爆电气作业人员，禁忌色盲、色弱，无妨碍本作业的疾病和生理缺陷。
2。
特种作业操作证申请表
特种作业操作证申请表
姓 名
性 别 □男 □女
照片(2寸红底免
冠)
家庭住址
工作单位
联系电话 健康状况 证件类型
□身份证 □护照
□其他有效证件
证件号码
最高学历
□初中 □中专或同等学历 □高中或同等学历 □专科或同等学历 □本科或同等学历 □研究生及以上 □其他___________
申领类型
□初次申领 □复审 □换 证 □补 证 培训类型
□自主培训
□委托培训 申请作业类
别 及操作项目
□电工作业
□高压电工作业
□低压电工作业 □防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业 □压力焊作业 □钎焊作业
□高处作业 □登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业 □制冷与空调作业 □制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业 □其他作业类别 __________________
□其他操作项目
_____________________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。
申请人签字：
年 月 日。
特种作业操作证申请登记表
特种作业操作证申请登记表
填写说明：此表是用于安全监督管理局特种作业人员办理新证(IC卡)所填写表格正面特种作业操作证申请登记表
背面
注：此表格只能用钢笔或水性笔填写，禁用圆珠笔填写
请准备四张相片（蓝底一寸，不能穿红色衣服）
表格一式两份(一份表格上贴相片一张,身份证\学历证复印件,做
体检;另一张表上贴相片三张---轻粘可撕下来) [后附身份证复印件及学历证复印件一份（初中或初中以上文化）体检一定要做在此申请表上,县级以上医院,医生签名需用正楷字]。
特种作业人员考试和颁证申请表
区县分中心（盖章）：
经办人签字：
年月日
备注：此表仅用于特种作业人员新取证申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件。
特种作业人员考试和颁证申请表
填表日期：年月日
姓名
性别
贴照片处
文化程度
联系电话
身份证号
作业类别
操作项目
工作单位
培训时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ年月日至年月日，共计：学时
个人简历
诚信声明
本人符合特种作业人员（）资格条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、个人健康承诺书等材料内容是真实的，并对材料真实性负责。
申请人签名：
广东省特种作业操作证核发申请表和个人健康承诺书
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签名：
日期：
具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
机构盖章
单位印章或主要负责人签字：
年 月 日
年 月 日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”)：
○自取
○邮寄（到付）
邮寄地址：邮政编码：
收件人：联系方式（必填）：
个人健康承诺书
本人承诺自己的身体无妨碍从事相应特种作业的器质
性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，身体健康状况完全适合所从事特种作业操作，并承诺：如有隐瞒出现任何身体疾病导致的后果，相关责任全部由我本人承担。
特此承诺
承诺人签字：
身份证号码：
日 期：
广 东 省 特 种 作 业 操 作 证 核 发 申 请 表
填表时间： 年 月 日
姓 名
性 别
相片
出生年月
身份证号
文化程度பைடு நூலகம்
身体状况
单位全称
单位电话
个人手机
(必填）
个人电话
通讯地址
邮编
操作资格
认定种类
新
申
请
申请作业类别
申请作业项目
复审
换证
申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证书编号
原发证机关
特种作业人员发证申请表
特种作业人员发证申请表
姓名
曾用名
性别
照片
学历
民族
邮政编码
户籍所在地
从业所在
准操项目
通信地址
联系电话
是否委托培训机构办理取证手续：□是□否
取证是否需要EMS邮寄：□是□否
邮寄地址：
工作简历
培训情况
相关材料
□身份证复印件(正反面)
□1寸正面免冠照片（2张）
□学历证书复印件/学历证明文件
申请人(签字)：日期：
□社区或者县级以上医疗机构出具的健康证明
□考试成绩证明
□从事特种作业情况
□其他
声明：本人承诺没有下列情形1）违章操作造成严重后果或者有2次以上违章行为；2）有安全生产违法行为，并给予行政处罚的；3）拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的；4）未按规定参加安全培训，或者考试不合格的；
本人对所填写的内容和所提交材料内容的真实性负责。
特种作业操作证申请表
□其他操作项目_____________________
本人符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定的条件，并按规定参加相应的安全技术理论培训和实际操作培训。申请人Fra bibliotek字：年月日
特种作业操作证申请表
申请作业类别
及操作项目
□电工作业
□低压电工作业□高压电工作业
□电力电缆作业□继电保护作业
□电气试验作业□防爆电气作业
□焊接与热切割作业
□熔化焊接与热切割作业
□压力焊作业
□钎焊作业
□高处作业
□登高架设作业
□高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调作业
□制冷与空调设备运行操作作业
□制冷与空调设备安装修理作业
附件2
姓名
性别
□男□女
照片(2寸白底免冠)
家庭住址
工作单位
联系电话
健康状况
身份证件类型
□身份证□军官证
□护照□其他
证件号码
最高学历
□初中□中专或同等学历□高中或同等学历
□专科或同等学历□本科或同等学历□研究生及以上
□其他___________
申领类型
□初次申领□换证□补证
培训类型
□自主培训
□委托培训
特种作业操作证申请登记表
医生签名：
年 月 日
（医院公章）
连续从事本工作时间
上次复审时间
身体运动能力
作业类别
有疾病和生理缺陷
操作项目
其它
个
人
总
结
复审期内奖励及违章、事故情况
考
试
成
绩
考核成绩：
主考人签字：
年 月 日
单位安技部门或培训考核机构意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
审验
结果
审验人： 年 月 日
特种作业操作证申请登记表
由
申
请
人
填
写
姓名
性别
文化程度
相片
（一寸）
工作单位或住址
邮政编码
联系电话
申请作业类别
操作项目
身份证号码
身体条件
身高
视
力
左
听力
左
体检结论：
医生签名：
年 月 日
（医院公章）
辩色力
或
右
身体运动能力
有无防碍本作业的疾病和生理缺陷
考试情况
理论
成绩
考核成绩：
主考人签字：
年 月 日
培训
机构
意见
负责人签字：
（公章）年 ຫໍສະໝຸດ 日实际操作考核成绩：
主考人签字：
年 月 日
县区
安监
局意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日
考核发证部门意见
年 月 日
发
证
登
记
作业类别
操作项目
操作证号
有限期限
发证日期
经办人
特种作业操作证复审登记表
特种作业申请表2210
特种作业操作证申请表特种作业人员健康承诺书本人（姓名），身份证号，现申请报考特种作业操作证。
郑重承诺：一、本人身体健康状况良好，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷，能够适应所申请作业项目工作要求。
二、本《承诺书》同意向社会公开。
若违背承诺约定或者作出虚假承诺，愿意接受相应的规定处罚，承担违约责任，并依法承担相应的法律责任。
违诺行为作为失信信息，归集至公共信用信息平台并公示。
承诺人：（签字手印）承诺日期：年月日个人授权委托书委托方：身份证号码：联系电话：受托方：统一社会信用代码：联系电话：经营场所地址：按照有关规定和要求，本人现将申请（□高危行业生产经营单位主要负责人、□高危行业生产经营单位安全生产管理人员、□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业、□制冷与空调作业、□金属非金属矿山安全作业、□石油天然气安全作业、□冶金（有色）生产安全作业、□危险化学品安全作业、□烟花爆竹安全作业）办理证件事项特委托作为我的全权代理人，代表我办理相关事项，对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件，以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责，如有欺骗、虚假，本人承担相应的法律责任。
委托期限：从年月日起至领到相关证件之日止。
委托人签字（手印）：年月日培训协议甲方：乙方：甲乙双方就参加特种作业操作证（□电工作业、□焊接与热切割作业、□高处作业）培训相关事宜，为明确双方的责任，保护双方的权益，经甲乙双方协商，共同达成以下协议：一、甲方权责：1、甲方提供合格的具有教学经验的专业教师。
为保持教学的稳定性及教学质量2、甲方在乙方提交报名资料，缴纳费用后一个月内安排乙方进行培训，培训完成后一个月内安排乙方参加考核二、乙方权责：1、乙方应在两个月内参加甲方所组织的特种作业培训，完成培训后在一个月内参加甲方所组织的特种作业操作证考核，若无正当理由未按规定参加培训及考核者视自动放弃，所交培训费不得要求甲方退费。
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广东省特种作业操作证核发申请表
填表时间： 年 月 日
姓 名
性 别
照片
出生年月 身份证号 文化程度
身体状况
单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址
邮编 操作资格 认定种类
新 申 请
申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别
申请作业项目
初次领证日期
上次复审日期
证书编号
原发证机关
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 字：
日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
机构印章
年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，
以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。
无从业单位的无须填写）
单位印章或主要负责人签字：
年 月 日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取
○邮寄(到付）
邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）：
广东省特种作业操作证核发申请表（样板）
填表时间：2017年11月11日
姓 名
王五
性 别
男
照片
出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx
文化程度
初中
身体状况
合格
单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址
江门市xx 区xx 镇……
邮编
xxxxxx 操作资格 认定种类
新 申 请
申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别
详见备注
申请作业项目
详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日
证书编号
按原证面填写
原发证机关
按原证面填写
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。
否
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。
签 字：（申请人签名）
日 期：2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：
初训、复训的此处必须有章
机构印章 2017年11月11日
单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。
无从业单位的无须填写）
单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章）
2017年11月11日
请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取
○邮寄(到付）
邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx
备注：按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监管总局令第30号）的规定，特种作业类别和作业项目如下表，请按照该表填写（江门一般只开展前四个作业类别的考试，有部分类别因江门不考核，故未列出）。
作业类别作业项目
电工作业高压电工作业低压电工作业电力电缆作业继电保护作业电气试验作业防爆电气作业
焊接与热切割作业熔化焊接与热切割作业压力焊作业
钎焊作业
高处作业
登高架设作业
高处安装、维护、拆除作业
制冷与空调作业制冷与空调设备运行操作作业制冷与空调设备安装修理作业
金属非金属矿山安全作业
金属非金属矿井通风作业
尾矿作业
金属非金属矿山安全检查作业金属非金属矿山提升机操作作业金属非金属矿山支柱作业。