广东省特种作业操作证核发申请表

广东省特种作业操作证核发申请表

填表时间： 年 月 日

姓 名

性 别

照片

出生年月 身份证号 文化程度

身体状况

单位全称 单位电话 个人手机 （必填） 个人电话 通讯地址

邮编 操作资格 认定种类

新 申 请

申请作业类别 申请作业项目 复审换证 申请作业类别

申请作业项目

初次领证日期

上次复审日期

证书编号

原发证机关

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。

签 字：

日 期： 年 月 日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：

机构印章

年 月 日 单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，

以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）

单位印章或主要负责人签字：

年 月 日

请选择证书送达方式（请在○上打“√”）： ○自取

○邮寄(到付）

邮寄地址： 邮政编码： 收件人： 联系方式（必填）：

广东省特种作业操作证核发申请表（样板）

填表时间：2017年11月11日

姓 名

王五

性 别

男

照片

出生年月 xxxx 年xx 月 身份证号 440xxxxxxxxxxxxxxx

文化程度

初中

身体状况

合格

单位全称 按实际填写，没有填“无” 单位电话 选填 个人手机 （必填） 15xxxxxxxxx 个人电话 0750-xxxxxxx 通讯地址

江门市xx 区xx 镇……

邮编

xxxxxx 操作资格 认定种类

新 申 请

申请作业类别 详见备注 申请作业项目 详见备注 复审换证 申请作业类别

详见备注

申请作业项目

详见备注 初次领证日期 2010年10月10日 上次复审日期 2016年10月10日

证书编号

按原证面填写

原发证机关

按原证面填写

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

否

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。

签 字：（申请人签名）

日 期：2017年11月11日 具备安全培训条件的生产经营单位或培训机构意见：

初训、复训的此处必须有章

机构印章 2017年11月11日

单位意见：（是否属于中央驻粤和省属企业，以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）

单位印章或主要负责人签字：（签名或盖章）

2017年11月11日

请选择证书送达方式（请在○上打“√”）：注意此处不能留空 ○自取

○邮寄(到付）

邮寄地址：江门市xx 区xx 镇…… 邮政编码：xxxxxx 收件人：王五 联系方式（必填）：15xxxxxxxxx

备注：按照《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安全生产监管总局令第30号）的规定，特种作业类别和作业项目如下表，请按照该表填写（江门一般只开展前四个作业类别的考试，有部分类别因江门不考核，故未列出）。

作业类别作业项目

电工作业高压电工作业低压电工作业电力电缆作业继电保护作业电气试验作业防爆电气作业

焊接与热切割作业熔化焊接与热切割作业压力焊作业

钎焊作业

高处作业

登高架设作业

高处安装、维护、拆除作业

制冷与空调作业制冷与空调设备运行操作作业制冷与空调设备安装修理作业

金属非金属矿山安全作业

金属非金属矿井通风作业

尾矿作业

金属非金属矿山安全检查作业金属非金属矿山提升机操作作业金属非金属矿山支柱作业