身份识别查对制度持续改进记录表 2
改善项目---(护理部)落实《身份识别制度》持续改进案例汇报ppt模板
对策实施 （患者身份识别制度执行流程）
开始 制定制度 组织学习 严格执行查对制度，准确识别患者身份 执行各项治疗护理前
至少同时使用、姓名 、床号、年龄三种方
法确定患者身份
查看患者腕 带标识信息
腕带信息准确、字迹清晰、松紧适宜
查看床头卡 标识信息
确保正确的患者实施正确的操作
是
流程结束
询问患者或 家属患者姓
2
组织学习：
施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度
内容、流程，确保人人过关。
3
科室督导：
护士长每天进行患者身份识别指导。
4
二级督导
5
分析反馈：
6
效果确认：
护理部深入临床进行督促、检查、指导。
督查结果在当月绩效中予以体现。
1.、经效果确认为有效对策 2、将质量考核结果放入绩效考核表中 3、列入标准化内容
责任护士每日查看患者腕带 佩戴的情况。
护士长、科室质控小组加强 现场指导、检查。
护理部不定期地抽查，掌握 身份识别的实施效。
02 实施阶段
对策实施
对策一
对策名称 具体负责人
修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行 护理部
计划： 1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别 流程。 2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。 3、科室护士长指导临床护士规范执行。 4、护理部、大科督查学习效果。 5、检查结果与绩效挂钩。
3、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士 长会议上反馈。
对策处理： 1、经效果确认为有效对策。 2、将护患沟通落实情况列入住院患者的满意度调查表内。
对策效果确认：全院交接制度执行力从82%提升至 99%
PDCA护理质量持续改进记录表格
儿科护理质量安全连续改良记录表管理工具： PDCA循环实行时间：2015年 12月 8 日项目提升患者身份辨别率检测项目输液治疗发生患者身份辨别错误预期目标患者身份辨别正确率零缺点检测结果2015 年出现 2 例因输液发生患者身份辨别错误1、 2015 年 12 月 7 日对患儿输液时发生了错误，因在转床时未实时改正床头卡信息及问题表达输液单信息，护士在进行操作前也未仔细核对，致使身份辨别错误。
问题的原由剖析：（用鱼骨图追原由）护理人员要素管理要素安全意识淡漠工作量大，想急于达成工作未养成操作前后核对的习惯加床病人多，换床频繁未接制度、流程欠完美受培缺少平时监察人员不足，责训任制护理落实缺少培训差儿科患儿沟通阻碍晨间为输液高峰时段，工作量大家眷敦促赶快达成输液患儿抓扯腕带，使腕带易丢掉环境要素患者要素能否睁开检查与改良√睁开 PDCA检查与改良□偶发性异样，不需检查计划（Plan ）1、患者身份辨别正确率零缺点1、健全患者身份辨别制度及流程，实行（ Do）增强患者身份辨别制度的监察检查。
2、增强安全意识，提升护理人员责任心，按期对护士进行患者身份辨别专项培训，并按期抽查患者身份识其他有关知识，敦促其严格按照工作制度和操作流程。
3、实时补全患者的床头卡及腕带信息，防备因转床过程中产生信息不正确或发生杂乱而惹起医疗纠葛。
4、增强患者宣教，获得患者的主动配合，邀请患者及家眷一同参加身份辨别制度的履行和护理安全的管理。
总结、再优化(Act)检查 Check)1、不按期对患者身份辨别进行督察，发现问题实时反应。
护理质量持续改进督导表
6.1.2.2各班有交接清点,并签名
1
6.1.3毒麻药定数定位，基数明确
1
6.1.4毒麻药无过期、变质
3
6.1.5有使用登记（药品批号、麻方与登记、空安瓿相符）、剩余药品有销毁记录（双签字）
1
6.2高危药管理与使用（2分）
6.2.1高危药品、高浓度电解质等单独存放
1
6.2.2标识清楚
1
7
手术室（10分）
1
3
护理
安全（15分）
3.1
护理安全（不良）事件管理（5分）
3.1.1有非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度及护士主动上报的激励机制
3.1.1.1有制度
1
3.1.1.2有激励机制
1
3.1.2发生护理安全（不良）事件后能够及时上报管理部门（注：若全年无报告不得分！）
2
3.1.3有根据发生护理安全（不良）事件进行相关记录、整改工作（注：若全年无报告此项不得分！）
1
8.2.4建立科室绩效分配帐册
1.3
被检查者签字：
1
2.2.4提出的整改措施能够落实，并且有评价
1
2.3.2科室落实执行医院护理文件书写规范
2.3.2.1体温单绘制各项生命体征及时准确
1
2.3.2.2医嘱单字迹清楚，不得涂改
1
2.3.2.3医嘱执行单标注执行时间、核对人、执行人签字
1
2.3.2.4护理记录及时、客观、准确
1
2.3.2.5开展ADL量表、压疮评估表、跌倒坠床评估表等量化表格评估工作
1
4.3.2配件齐全，合理放置
1.5
4.3.3护理人员会使用负压吸引器
0.5
4.4
腕带识别制度检查、小结、反馈、持续改进措施的记录
日期
2016年12月30日
检查发现问题
检查发现腕带标识字迹模糊，信息不全，影响病人信息核对。核对出来的信息与患者的真实信息有出入。
小结、反馈
“腕带”制度落实不彻底，“腕带”上面患者信息不全面，患者信息量太大，没有办法写完整，信息应该包括:姓名、性别、科室、一卡通号、身份证号、诊断手术名称、手术部位、主治医师等信息，没有真正起到“腕带”识别患者身份的作用。
持续改进措施
经过会议讨论，采用条码信息代替手写信息，识别患者身份的方法，病人在住院处付款好就打印一份条码腕带，到病房、手术室等重点科室，通过扫条码的方佳媚
功能检查科室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标
及质量考核标准
功能检查科室（B超、心电图、脑电图、核医学、营养室等）
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.具备以下功能和服务能力：彩超、床旁B超及各类探头，能开展全身超声检查、超声引导下穿刺诊断或治疗；心脏运动机能、血流动力学、瓣膜和心壁检查；脑电图、肌电图和12导同步心电图检查；心内电生理检查；具备肺通气功能、弥散功能、残气测定及开展气道激发与可逆实验的仪器设备；开展动脉血气分析；消化道、呼吸道、泌尿道、关节腔等体腔的内窥镜检查；核医学诊疗技术；提供营养膳食；
2.超声和心电图检查提供每天24小时急诊服务和床旁服务。
3.建立临床医技联席会议制度，联席会议每半年至少召开一次，会后及时解决会议提出的问题。
4.报告项目齐全、字迹清晰、用词准确、符合专业格式、避免口头用语；报告医师必须符合相应的资质要求。
（二）评价指标
1.患者、医师与护理人员对功能科室服务满意度≥90％。
2.治疗饮食就餐率达到或超过95%。
运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率
-运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率(神经内科)为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。
具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况（共24起）：一季度：跌倒1起、脱管1起二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起神经内科2015年1至9月不良事件汇总月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0 1 1 1 1 4 10 6 0 二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。
（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。
（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。
三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：跌倒P阶段——现状调查2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：跌倒不良事件统计表相关内容年龄神志活动时间地点跌倒史视力常需上厕所分类大于等小于6清楚欠清正常无耐力15::其他时厕所病房和病房外有无正常不佳是不是经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。
手术室重点患者身份识别制度
手术室重点患者身份识别制度第一篇：手术室重点患者身份识别制度手术室重点患者身份识别制度1、对重点患者，如产妇、新生儿、危重、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间有明确患者的身份识别腕带。
2、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。
3、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用“腕带”标识，写清科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄，手术室护士核对后方可接入手术间。
4、严格执行查对制度，准确识别患者身份在实施任何介入或有创诊疗活动前，必须严格执行患者身份识别查对制度，实施者实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
手术室重点患者身份识别流程对重点患者，如产妇、新生儿、危重、急诊、无名氏、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间有明确患者的身份识别腕带→在手术病人转运交接中手术室护士和工人实施者实行双向核对核对腕带后方可接入手术间→无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名→实施者在实施任何介入或有创诊疗活动前，即要求患者自行说出本人姓名，亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
第二篇：手术室患者身份识别制度及措施手术室患者身份识别制度及措施1、严格执行查对制度，准确识别患者身份。
在进入手术室后的各项护理活动中，至少同时使用姓名、年龄、住院号三种方法确认患者身份2、所有患者均佩戴“腕带”标识，认真核对“腕带”上的信息（姓名、住院号、科室、性别、年龄、药物阳性），准确确认患者身份核对由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方进行。
3、准确确认手术患者交接记录单中的各项内容并签字。
4、对于身份不明（如意识不清、语言交流障碍及昏迷）患者的身份核对，由护士按患者家属所提供的信息与者病历核对，准确确认患者身份。
2019上患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施
检查日期：2019年6月23日 检查人：杨琴
存
在
问
题
1、个别患者腕带字迹不清，难以辨认。
2.个别护士患者住院时未采取双人核对。
3. 个别护士采用直接式提问。
4.手术安全核查未发现问题。
原
因
分
析
1、工作人员少，字迹潦草。
2、对相关人员批评教育，加强责任心。
3、护士工作时间长，病区患者少，任为不会出现差错。人，要求限期整改。
2、对责任人进行相关培训，科内通报。
3、加强督查。
整
改
后
评
价
涉及的人员经过再次检查已整改。
督导者：杨琴2019年7月1日
腕带识别制度检查、小结、反馈、持续改进措施的记录
日期
2016 年 12 月 30 日
检查发现问题
检查发现腕带标识字迹模糊，信息不全，影响病人、反馈
“腕带”制度落实不彻底，“腕带”上面患者信息不全面，患者信息量太大，没有办法写完整，信息应该包括:姓名、性别、科室、一卡通号、身份证号、诊断手术名称、手术部位、主治医师等信息，没有真正起到“腕带”识别患者身份的作用。
持续改进措施
经过会议讨论，采用条码信息代替手写信息，识别患者身份的方法，病人在住院处付款好就打印一份条码腕带，到病房、手术室等重点科室，通过扫条码的方式的识别出患者的信息， 再经过逐步核对。
签名
沈佳媚
患者身份识别制度
患者身份识别制度病人身份识别制度一、住院病人身份识别制度1.确认住院病人身份的唯一标识是：住院号；所有住院病人均应按要求佩戴腕带，腕带信息包括：床号、姓名、性别、年龄、住院号、科室、诊断等。
2.护士为病人进行标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须严格执行查对制度，认真核对病人身份，至少同时使用式，如床号、姓名、住院号等，禁止以房间号或床号作为识别的唯一依据。
3.当同病区出现同名病人时，应在治疗单上作警示标识，将床号、姓名、出生日期、住院号作为病人的身份识别依据。
4.对暂时无法识别身份的病人如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将住院号、姓名（临时命名）作为腕带信息，用于病人身份识别。
5.病人在进行检验、放射、超声等诊疗时，操作者需认真核对病人腕带上的信息，并让病人或其近亲属陈述病人姓名再次核对，以确保病人身份正确。
6.若腕带损坏时，应及时更换，并向病人做好宣教，以取得配合。
7.鼓励病人参与身份识别的所有阶段，使其了解病人身份识别错误带来的风险，及时表达对安全及潜在错误的关心，询问对其治疗的正确性。
8.将病人身份识别制度及流程纳入各级各类护理人员的培训计划，定期督查落实，持续改进工作。
二、门急诊病人身份辨认制度1.确认门诊病人身份的唯一标识是：就诊卡号。
2.门、急诊病人由病人或家属提供病人信息，病人或家属自己书写病历眉栏信息，以保证病人信息的准确性。
3.急诊留观、昏迷、危重及抢救病人等应佩戴腕带。
4.腕带应清晰填写病人姓名、性别、年龄、门诊号等信息，字迹清晰、工整。
5.对暂时没法辨认身份的病人如手术、神志不清、新生儿、不同语种、语言交流障碍等，将就诊卡卡号、姓名（临时命名）作为腕带信息，用于病人身份辨认。
6.需手术或住院的病人，由接诊医师联系手术室或病房，由急诊护士和接诊医生核对病人信息，最少2种识别方式，如病人姓名、性别、年龄、就诊卡号等，并在《病人转科交接登记本》上签名。
持续改进记录表
持续改进记录表
文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
妇产科9月护理质量持续改进记录表
急诊科2月护理质量持续改进记录表
急诊科3月护理质量持续改进记录表
急诊科4月护理质量持续改进记录表
急诊科5月护理质量持续改进记录表
急诊科6月护理质量持续改进记录表
急诊科7月护理质量持续改进记录表
急诊科8月护理质量持续改进记录表
急诊科9月护理质量持续改进记录表
急诊科10月护理质量持续改进记录表
急诊科11月护理质量持续改进记录表
急诊科12月护理质量持续改进记录表。
持续改进项目身份识别
实施预期效果
有效提高患者身份识别的正确率
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项目拟实施进度
1.2017年2月份，护理部与科护年3月份开始，加强培训，督促护士形成良好的行为习惯，严格查对制度，时间3个月；
3.2017年3月—6月分，组织二级质控小组成员检查科室；
4.科室每月上报患者身份识别的正确率，要求问题科室查找原因制定整改措施；
原因分析：
1.护士因素
①对患者身份识别的重要性认识不足；
②未严格执行查对制度，核对方法单一，只核对床号或者姓名；
③健康宣教落实不到位；
2.患者因素
①患者对腕带佩戴的重要性认识不足，佩戴腕带依从性较差；
②患者不配合；
3.其他
①身份识别核查制度不完善；
②相关部门及护士长培训监管力度不够；
计划措施
1.制定身份识别专项查检表；
2.加强护士的培训，尤其是年轻护士、实习护士以及新入院护士的培训，提高对患者身份识别重要性的认识；
3.加强患者及家属的健康教育，对住院患者（尤其是首次住院患者）耐心做好健康宣教，提高患者腕带佩戴的依从性；
4.护士长及科室质控小组加强监管力度；
5.护理部加强督导，不定时抽查科室护理人员身份识别的执行情况;
职能科室质量管理持续改进项目立项表
立项部门
护理部
项目负责人
申请时间
2017.2
项目名称
提高患者身份识别正确率
选题理由及原因分析
选题理由：
随着护理学科的发展，护理安全成为护理工作中不可忽视的一面，患者身份识别是医院护理安全管理的重要组成部分，正确的患者身份识别是医疗安全的保障，可有效减少因身份确认错误引起的护理安全隐患，有利于切实保障患者及医护人员的利益。2016年1—12月份，我院患者身份识别正确率平均值仅为97.59%，并且因患者身份识别错误导致的护理安全（不良）事件共7例（全年共上报99例），为进一步提高患者身份识别的准确性，保证医疗安全，减少不良事件的发生，现将《提高患者身份识别正确率》作为2017年持续改进项目进行整改。
患者身份识别和查对制度落实检查表
长执行单签名是否正确
检查者：检查时间：
检查内容
患者身份识别
有无核对患者身份信息
核对方法
执行者签名
当事人
科别
床号
姓名
床头卡信息是否正确
腕带内容是否齐全
患者是否知晓腕带的作用
配液核对情况
输液前后核对情况
换液体前后核对情况
发药前前后核对情况
采血前后核对情况
其他操作前后核对情况
是否反问式提问
是否使用核对床头卡、腕带
是否用患者姓名、住院号两项以上方法核对
安全月科室查对制度落实检查记录
检查科室：检查者：检查时间：
一、各项查对流程规范情况（20分）
医嘱查对流程
输液查对流程
采血查对流程
口服药发放查对流程
手术查对流程
其பைடு நூலகம்操作查对流程
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
是否有：
是否规范：
本月对每位护士考评记录：
二、检查医嘱查对流程（30分）
下达医嘱医护沟方式
医嘱处理是否及时
医嘱是否双人核对
医嘱签名情况
医嘱班班核对情况
医嘱总查对记录
三、检查患者身份识别制度（50分）（每科室至检查2名护士操作）
查对制度落实督查表
注射输液后有无核对患者身份
抽血前有无核对患者身份
抽血后有无核对患者身份
吸氧口腔护理尿管护理等护理操作前是否核对患者信息
吸氧口腔护理尿管护理等护理操作后是否核对患者信息
反问式提问：请问您叫什么名字？
直接式提问：请问您叫XX名字吗？
是否使用患者姓名、床号、性别、年龄、住院号等两种以上患者身份识别方法
是否使用核对床头卡、腕带、提问等两种以上患者身份识别方法
是否主动邀请患者／家属共同核对治疗护理执行单、输液瓶签、试管标签等信息
巡视单、临时医嘱执行单签名
长期医嘱执行单签名
一月
二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
全年效果评价：
患者身份识别和查对制度落实督查表
（科）年
督察内容
时间
患者身份标识
有无核对患者身份信息
核对方法
执行者签名
持续改进措施
床头卡是否入院半小时内挂上
床头卡信息是否准确
特殊人群是否均戴上手腕带
腕带是否在第一时间戴上
腕带标识内容是否齐全
佩戴腕带时是否邀请患者／家属共同核对
发药前有无核对患者身份
发药后
医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标
xx医院医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥ 90％。
3.处方合格率≥ 95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤ 10 分钟。
（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感一处布局不合理扣 2 分；染预防与控制要求。
2.是否有分诊、导诊服务；无分诊、导诊服务每项扣 2 分；3.是否落实首诊负责制违反首诊负责制一次扣30 分；4.是否落实科间会诊制度。
科间会诊执行不到位一次扣10 分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专专业技术人员配备不合理扣 2 分；业技术人员6.是否按规定设置普通门诊、专科门未按规定设置专科、专家门诊扣5 分；诊、专家门诊；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家职责不到位扣 10 分；门诊职责；8. 门诊诊断与住院诊断符合率是否低每低于一1%扣5分；于95%。
持续改进记录表
持续改进记录表标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
妇产科9月护理质量持续改进记录表
急诊科2月护理质量持续改进记录表
急诊科3月护理质量持续改进记录表
急诊科4月护理质量持续改进记录表
急诊科5月护理质量持续改进记录表
急诊科6月护理质量持续改进记录表
急诊科7月护理质量持续改进记录表
急诊科8月护理质量持续改进记录表
急诊科9月护理质量持续改进记录表
急诊科10月护理质量持续改进记录表
急诊科11月护理质量持续改进记录表
急诊科12月护理质量持续改进记录表。
身份识别检查制度持续改进记录表
身份识别检查制度持续改进记录表日期: [日期]背景身份识别检查制度是确保组织内部安全和保护机密信息的重要措施。
为了不断提高身份识别检查制度的效率和可靠性，我们持续进行改进和记录。
目标本记录表的目标是记录身份识别检查制度的改进措施和实施情况，以及改进后的效果评估。
改进措施以下是我们近期进行的身份识别检查制度的改进措施：提高员工培训：定期组织培训课程，以加强员工对身份识别检查手续的理解和执行能力。
更新识别工具：投入资金更新和升级身份识别工具，以提高准确性和便捷性。
强化审核流程：加强对身份识别检查过程的审核，确保每一步都符合规定流程和标准。
定期风险评估：定期对身份识别检查制度进行风险评估，及时发现和解决潜在问题。
实施情况以下是我们对改进措施的实施情况记录：改进措施。
| 实施日期。
| 完成情况。
|员工培训。
| [日期]。
| 完成。
|更新识别工具。
| [日期]。
| 完成。
|强化审核流程。
| [日期]。
| 进行中。
|风险评估。
| [日期]。
| 未开始。
|效果评估以下是我们改进身份识别检查制度后的效果评估：员工培训：员工对身份识别检查手续的理解和执行能力有所提升，错误率下降了10%。
更新识别工具：准确性和便捷性得到显著提升，成功率提高了15%。
强化审核流程：审核流程的合规性和准确性得到了有效保证，内部违规行为减少了20%。
风险评估：未开始，待进一步评估。
结论通过持续改进身份识别检查制度，我们取得了一些积极的成果。
然而，我们仍需继续努力，进一步完善和提高身份识别检查制度的效果和安全性。
医院患者安全目标持续改进措施
医院患者安全目标持续改进措施
1、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
(1)在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
(2)实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
(3)建立使用“腕带”作为识别标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段，特别是NCU及手术患者。
2、提高用药安全。
(1)病区应建立药物不良反应的观察制度和程序，并上报
(2)在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。
3、建立实验室“危急值”报告制度。
(1)必须执行“危急值”报告制度。
(2)科室对“危急值”报告应有登记。
(3)科室对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。
4、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
(1)病区应有警示标识和语言提示等，防止患者跌倒、坠床事件发生。
(2)建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。
(3)建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
(4)认真实施有效的预防压疮护理。
5、主动报告医疗安全(不良)事件，鼓励患者参与医疗安全活动。
(1)医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。
(2)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
(3)主动邀请患者参与医疗安全监管，尤其是患者在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。
护理安全质量管理持续改进
5.护士知晓报告不良事件的2中途径：口头、书面。2分
6.重大护理不良事件报告率未100%，不良事件漏报率＜5%。2分
3.科室有检查考核，对督导反馈的问题有改进落实。1分
4.危急值报告、处置及时、有效。1分
用药安全20分
1．有健全的药品管理制度，毒、麻药品管理制度、高危药品精二药品管理制度等，护士知晓并严格执行。1
2.高浓度电解质、易混淆（停似、看似）、精二药品、一品多柜或多剂型的存放必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。3分
10.护士在给药前后观察患者用药的反应，发生异常与医生沟通。1分
11.对住院患者，护士应做到按时发药，确保服药到口，并说明用法；对监督检查中反馈的问题有改进落实。2分
12.正确执行率≥95%，有给药差错的分析、整改，落实有成效。1分
跌倒坠床管理10分
1.执行病人跌倒/坠床防范制度与措施、处置预案与工作流程，护士对病人跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。2分
6.按照输血技术操作规范进行操作，观察并记录输血过程及时间。2分
7.输血完毕，血袋立即送回化验室冰箱保存，并在科室的医疗垃圾登记本上做好记录。1分
8输血治疗服务规范合格率100% 。1分
9.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。1分
应急预案管理6分
1.护士知晓各种应急预案和处理流程，对重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。2分
患者转交接管理
8分
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身份识别、查对制度监管自查及持续改进记录表
2017年2月 科室：产科
1、检查内容：使用腕带识别身份的患者有哪些
2、预期目标：每一位医护人员都能正确了解到腕带识别的患者类别
3、检查结果
存在缺陷：1、在重症监护室和产房的患者不能正确使用腕带识别身份。
2、刚出世的新生儿交给患者家属时不能同时用腕带识别身份
4、原因分析：
1、个别人员认为监护室及产房相对封闭，不会混淆患者身份。
2、个别医护人员责任心差，只简单与患者核家属核对新生Biblioteka 身份。5、改进措施PDCA
计划（Plan）
将腕带识别患者身份的形式深入到每一位患者及新生儿身上
实施（Do）
监督并落实腕带身份识别、查对制度的执行力度
总结、再优化（Action）
腕带身份识别、查对制度已经很好的落实在医疗工作中。
检查(Check)
护士长产长定期检查护士对腕带身份识别、查对制度落实执行力度
改进后效果评价：
通过多次检查，医护人员对腕带身份识别、查对制度的落实执行程度明显提高
科主任签字：