再生障碍性贫血

治疗原则
（二）针对发病机制的治疗
1. 免疫抑制治疗
（2）环孢素 适合于全部AA。6mg/kg/d，疗程一般
长于一年。应个体化，副反应：感染、肝肾 损害、牙龈增生、消化道反应）
治疗原则
（二）针对发病机制的治疗
1. 免疫抑制治疗 （3）其他
CD3单抗、麦考酚吗乙酯（MMF， 晓悉）、FK506、环磷酰胺、甲泼尼龙 等可用于SAA。
分类与分型
国内：
急性型（Acute Aplastic Anemia， AAA）和慢性型（Chronic Aplastic Anemia，CAA）；
AAA为重障-І（SAA- І）型， CAA进展为AAA为重障- ІІ型（SAA-ІІ） 型。
分类与分型
2.根据病因分先天性和后天性。 先天性： 范可尼贫血（Fanconi贫血，FA）、 家族增生低下性贫血 （Estren- Dameshek）、 胰腺功能低下性贫血 （Schwachman-Diamond综合征）。 后天性：原发性和继发性。
概念
通常指原发性骨髓造血功 能衰竭综合征，主要表现为骨 髓造血功能低下，全血细胞减 少和贫血、出血、感染综合征， 免疫抑制治疗有效。
分类与分型
1. 根据患者的病情、血象、骨髓象及预 后，通常分为：
重型（Serious Aplastic Anemia， SAA）和非重型（NSAA），有学者 从NSAA进一步分中间型和轻型，从 重型中分出极重型（VSAA）。
再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia，AA)
广州医科大学 第二临床学院 血液科
庞缨Βιβλιοθήκη 讲课的目的和要求1.掌握本病的病因、临床表现和实验室检查特点。 2.掌握本病的诊断及鉴别诊断要点，治疗措施。 3.熟悉本病的发病机理。 4.了解本病的发病情况及其预防。
概念
通常指原发性骨髓造血功 能衰竭综合征，主要表现为骨 髓造血功能低下，全血细胞减 少和贫血、出血、感染综合征， 免疫抑制治疗有效。
诊断
重型再障血象的诊断标准：
以下三项中两项： (1) 网 织 红 细 胞 <0.01, 绝 对 值 <15×109/L。 (2)中性粒细胞绝对值<0.5×109/L。 (3)血小板<20×109/L。
如 中 性 粒 细 胞 绝 对 值 <0.2×109/L
为VSAA。
诊断
重型再障的诊断标准：
1.SAA-І： 又称AAA，发病急，贫血进行性加重，
鉴别诊断
4、多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）：
老年多发，以进行性骨痛，贫血，肾损害 为特征，X线检查骨质破坏明显（特征性穿凿 样改变），骨髓可见异常浆细胞，血清/免疫 固定电泳可见M蛋白。
鉴别诊断
5、Fanconi贫血： 儿童，伴发发育异常（皮肤色素
沉着、骨骼畸形、器官发育不全）， 可发现Fanconi基因。
出 血
临床表现
二. 非重型再障（NSAA）： 以贫血为主，感染及出血症状不如 SAA，但病情反复，可进展为SAA。
出 血
实验室检查
一、血象 “三少”；正细胞性贫血，网织红 减少；WBC减少，淋巴细胞相对增多； 血小板减少。
实验室检查
二、骨髓象 骨髓小粒少，脂滴多；增生不良，
造血细胞减少（巨核），非造血细胞相 对增多。
慢性再障可有向心性萎缩和灶样增 生。
实验室检查
二、骨髓象 造血岛中以非造血细胞为主。
实验室检查
二、骨髓象 骨髓活检脂肪组织代替造血组织
实验室检查
三. 发病机制检查：
CD4+细胞：CD8+细胞比值减少， Th1：Th2型细胞比值增高。 CD8+T抑制 细胞、 CD25+T细胞等比例增高。血清白 介2、IFN-r、INF水平增高；染色体核型 正常，储存铁增多，NAP强阳性；溶血 检查均阴性。
常伴严重感染和（或）出血。血象达到 重障标准，骨髓增生广泛重度减低。 2.NSAA：
未达到重障标准。如达到为SAA-І І。
鉴别诊断
1、阵发性睡眠性血红蛋白（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，
PNH ）：
血红蛋白尿、黄疸、脾大； 酸溶 血实验（+）、 Rous（+）、CD55和CD59 阳性率减低；骨髓增生、NAP阳性率和积 分减低。
继发于溶血和感染，有自限性。
治疗原则
（一）支持及对症
1、个人卫生、保护隔离、避 免出血、杜绝危险因素。
2、对症治疗：成分输血纠正贫 血、防治感染、控制出血、保护肝脏。
治疗原则
（二）针对发病机制的治疗
1. 免疫抑制治疗
（1）抗淋巴/胸腺细胞球蛋白 （ALG/ATG），主要用于SAA。
马 ALG 10-15mg/kg/d， 兔 ATG 3-5mg/kg/d
预防
加强劳动和生活环境的保护， 避免有害的理化、生物因素。
课后思考题： 如何理解再生障碍性贫血是需排他性诊断?
谢谢聆听
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诊断
诊断标准：
（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值 减低， 百份比小于0.01，淋巴细胞比例增高。
（2）一般肝、脾不大。 （3）骨髓多部位增生低下，如活跃必须有巨核 系统增生低下，非造血细胞比例增多，骨髓小粒 空虚，有条件做骨髓活检。 （4）能除外其他全血细胞减少的疾病（如PNH、 Fanconi贫血、MDS、MM、AL、SLE、骨纤）。 （5）一般抗贫血治疗无效。
b. 促红细胞生成素（EPO） c. 促血小板生成素（TPO）及白介
素-11
治疗原则
（二）针对发病机制的治疗 3. 造血干细胞移植
年轻(40岁以下)作为首选,主张以抑 制免疫为主的、非清髓性的预处理方 案，如：ATG、氟达拉宾、CTX。
预后
与分型、年龄、治疗情况有关：
SAA死亡率高，但治疗及时、措 施得当，有2/3可控制病情。NSAA病 情迁延，如治疗不规范可发展为SAA。
鉴别诊断
6、低增生性白血病： 要注意骨髓中的原始细胞。有条
件做染色体及融合基因检测。
鉴别诊断
7、系统性红斑狼疮，SLE：
年轻女性多见，要注意有无皮疹、 关节痛、多器官损害，及自身抗体检 测。
鉴别诊断
8、自身抗体介导的全血细胞减少 可检测到自身抗体，激素效果好。
骨髓的抗人球蛋白试验有助于诊断。
鉴别诊断 9、急性造血功能停滞
治疗原则
（二）针对发病机制的治疗
2. 促造血治疗
(1)雄激素 适合于全部AA a. 司坦唑醇（康力龙） b. 十一酸睾酮（安雄） c. 达那唑 d. 丙酸睾丸酮
治疗原则
（二）针对发病机制的治疗 2. 促造血治疗
（2）造血生长因子 适合于全部AA，特别是SAA。
a. 粒-单系/粒系集落刺激因子 （GM/G-CSF）
（虫子学说） 3.造血微环境支持功能缺陷
（土壤学说） 4.遗传：HLA-Ⅱ型抗原对ATG敏感
病因和发病机制
发病机制：
近年多数学者认为T细胞功能 异常亢进，通过细胞毒性T细胞杀 伤，或（和）淋巴因子介导的造血 干细胞过度凋亡引起的骨髓衰竭是 AA的主要发病机制。
临床表现
一.重型再障（SAA）： 起病急、病情重，以感染、出血为主， 贫血进行性加重，如不及时治疗常死于 败血症和内脏出血。
流行病学
欧美为（4.7-13.7）/10万人口，我国 为7.4/10万人口；可发生于任何年龄段， 男女无异。
病因和发病机制
病因：
（一）生物因素：病毒性肝炎、微小病毒 感染。 （二） 化学因素：氯霉素、苯 （三） 物理因素：X线、镭、放射核素
病因和发病机制
发病机制：
传统观点： 1.造血干（祖）细胞的内在缺陷 CD34减 少（种子学说） 2.异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞
鉴别诊断
2、骨髓增生异常综合征：
（myelodysplastic syndrome MDS）：
血象1-3系少；骨髓增生伴三系病态 造血，有早期髓系高表达，染色体核型 异常，祖细胞培养集族多、集落少。
鉴别诊断
3、间变性大细胞 淋巴瘤/恶性组织细胞 病：
持续高热；肝、脾、淋巴结肿大等 浸润症状，进行性衰竭。黄疸、出血明 显，晚期骨髓可见异常组织/瘤细胞。