24小时内入出院记录模板

24小时入出院记录

姓名：职业：

性别：婚况：

年龄：入院时间：2013-03-21，15:00 民族：出院时间：2013-04-11，09:00 出生地：

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院情况：

出院诊断：

出院医嘱：

医师签名：

24小时入出院（死亡）记录书写说明

一、.书写原则：

①入院不超过8小时的出院患者，可仅书写24小时内入出院记录；

②超过8小时而未超过24小时出院患者，则须同时具有首程及24小时内入出院记录；

③如入院超过8小时而未超过24小时，但未知患者24小时内出院并已书写了首程及

入院记录的，则需完善入院记录、首程及出院记录。

二、书写要求：

1、主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。

2、入院情况：①简要介绍起病情况；

②入院时症状、体征、辅助检查结果；

③有伴随症状的也应书写。

3、入院诊断：主次分明。

4、诊疗经过：应按时间顺序记录病情的改变，与本病有关的重要检查结果及所接

受的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等），及其使用时间、效果。

5、出院情况：出院时症状、体征、实验室检查结果。

6、出院医嘱：①下一步治疗要求；

②出院带药及用法

③复查及随诊情况。

三、24小时入院死亡记录补充说明：

1、死亡原因：所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤，以及造成任何

这类损伤的事故或暴力的情况。

2、死亡诊断：①包括与死亡有关的直接死因（甲）、中介死因（乙）与原死因（丙）。

因果关系是：丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。

②为对死亡有重要影响的疾病或状况，但是在因果关系上并不会导致第一部份

的原死因。

3、尸体处理：家属自行处理，是否拒绝尸体解剖？必须要有患方签字并住注明与

死者关系。

4、参加抢救人员：要求名字及职称、职务。