胃、十二指肠疾病知识点归纳

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胃十二指肠疾病考点总结

胃十二指肠疾病考点总结●胃十二指肠溃疡●溃疡分型●胃十二指肠穿孔●病生●穿孔→化学性腹膜炎（<6-8h）→细菌大量繁殖化脓性腹膜炎●临表●溃疡史/胃病史/上腹部不适N年●饱餐后，突发上腹部剧痛（刀割样剧痛）→胃肠物流动，转移性腹痛，下腹部痛●体征●标志性、腹膜刺激征→压痛，反跳痛，肌紧张（板状腹）●肝浊音界↓或消失（最特异）●移动性浊音:提示积液>1000ml●肠鸣音减弱●辅检●首选腹部立位平片:膈下游离型新月形阴影●治疗●穿孔修补术（主要术式）+术后内科抗溃疡治疗●穿孔时间短（<6-8h）:腹腔污染轻——腹腔镜●穿孔时间长（>6-8h）:腹腔污染重——开腹手术●远端胃大部切除术（胃大切，彻底性手术）●适应征:内科无效+并发症（出血/穿孔+梗死/癌变）●胃组织切除:切除远端2/3-3/4胃，包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部●重建胃肠连续性:吻合口直径3-4cm●过大:倾倒综合征●过大影响胃排空（胃潴留）●毕1式（胃十二指肠吻合）只用于Gu首选●较符合正常解剖生理术后并发症少●吻合口张力高→术后痛，溃疡复发率高，吻合口瘘●毕2式（胃空肠吻合）适用于Du（首选）Gu（次选）●不符合解剖生理，并发症多●吻合张力低→溃疡复发率低●胃空肠Roux—en—Y术式:防止术后胆胰液流入残胃●近期:碱性反流性胃炎●远期:残胃病●食管空肠Roux-en-Y术式:胃癌●术后并发症●早期并发症●术后出血，术后胃瘫（恶心呕吐腹胀）●术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏●十二指肠残端破裂●见于十二指肠残端处理不当/毕2输入袢梗阻●临表:上腹部剧痛+腹膜刺激征●腹穿:可得含胆汁腹腔液●治疗:一旦确诊立即手术●术后肠梗阻鉴别诊断看呕吐物●分类●输入袢梗阻●急性（完全性）无胆汁有食物●慢性（不完全性）大量胆汁无食物●输入法袢梗阻混胆汁（胆汁+食物）●吻合口梗阻无胆汁有食物●治疗●先保守治疗（如胃肠减压，禁食）无效手术治疗●远期并发症●倾倒综合征●临表:碱性液体→反流入胃，破坏胃黏膜●痛:胸骨后（上腹部）烧灼痛●吐:呕吐（有胆汁）呕吐后疼痛不缓解同急性胰腺炎●降:体重下降●治疗:一般抑酸剂无效，多采用保护胃黏膜，调节胃肠动力药●好发于:毕直式术后数月—数年（1-2年）●残胃癌●因良性病变胃大切后>5年，残胃出现原位癌，发生率2%●多在术后>10年，高峰在20-25年间●病因:反流物持续刺激胃→慢性胃炎→肠化/假幽门腺化生→癌变●辅检:胃镜+活检●溃疡复发●营养并发症●贫血（缺铁/巨幼贫）、低钙血症（骨软坏/骨质疏松）●胃癌●病因●地域因素:环境+饮食●癌前病变●胃息肉病（病，瘤）●GU（1%）●胃大切后残胃●Hp●遗传●病理（见病理学）●淋巴道转移（主要→胃窦部LN分组→三站十六组LV）●第一站:幽门上，幽门下，胃小弯，胃大弯幽幽大小弯●第二站:贲门石，胃左A旁，肝总A旁，腹腔A旁●第三站:贲门左，脾门，脾A旁，肝十二指肠韧带，胰头后，肠系膜上血管旁●临床分期●辅检●胃镜+活检（金）●钡餐●CT:看分期（术前）的首选●肿瘤标志物●治疗:手术为主●手术治疗●根治性手术●胃切除●全胃切除:包括贲门+幽门，食管空肠Roux—en—Y吻合●远端胃切除:包括幽门，保留贲门>2/3，毕1/2式吻合●近端胃切除:包括贲门，保留幽门●胃周LN清除D:●D0<D1●D1<D2●D2（标准术式）●手术方式●早期胃癌●T1N0●粘膜内癌:可完整切除（<2cm，无溃疡，分化型）→ESD（内镜下粘膜剥离术）●不可完全切除的粘膜内癌/下癌→胃切除+D1●T1N1-3●胃切除+D2（标准术式）●进展期（晚期）胃癌●胃切除+D2（标准术式）●辅助化疗:目的→控制残存的肿瘤C以减少复发的机会●早期胃癌（T1）:原则上不必术后辅助化疗●进展期胃癌（T2-T4）:均需化疗，5-Fu为基础→抑制胸苷酸合酶（dumpdTMP）●靶向治疗●曲妥珠单抗:HER—2●贝伐珠单抗:抗VEGFR●西妥珠单抗:抗EGFR●放疗:敏感度低，较少用●胃淋巴瘤最常见的结外型淋巴瘤/次常见的胃恶性肿瘤（仅此胃癌）●病因:HP感染●好发年龄:45-60男性●病理:>95%是NHC,以Bc为主，主要发生在胃远端2/3后壁和小弯侧●转移:淋巴转移为主●临表:上腹痛（最常见），恶心，呕吐，体重下降，消化道出血（缺铁贫）●辅检:胃镜+活检●治疗●早期低度恶性:抗HP，肿瘤4-6月消退，有效率60-70%●化疗●Cpop●R—Chpo:CD20+●胃肠道间质瘤●部分●胃:60-70%●小肠:20-30%●结直肠:10%●生物学特点●具有恶性潜能肿瘤●特点:●C--kit（癌基因→基因突变KITCD117+）（酪AA激酶受体）持续活化→肿瘤生长●预后/危险程度分级●与肿瘤部位，大小，细胞有丝分裂指数（核分裂象），浸润深度及有无转移●治疗●首选:手术→争取彻底完整切除，，术中●避免肿瘤破裂●不必常规LN清扫（很少发生LN转移）●不能切除/术后复发转移/中高危术后辅助/术前用提高切除率:伊马替尼●起源●胃肠道未定向分化的间质C（平滑肌CX）。

胃、十二指肠疾病知识点归纳

胃、十二指肠疾病临床综合内科消化性溃疡（一）概念消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡和十二指肠溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。

（二）病因和发病机制消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用NSAIDs是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。

在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制：①上皮前的黏液和碳酸氢盐（HCO）②上皮细胞；③上皮后胃黏膜丰富的毛细血管网内的血流。

此外，前列腺素E具有细胞保护和促进黏膜血流、增加黏液及HCO分泌等功能；表皮生长因子（EGF具细胞保护和促进上皮再生的作用。

当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸/胃蛋白酶对黏膜自身消化、侵蚀而导致溃疡形成。

幽门螺杆菌和NSAIDs是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。

少见的特殊情况，当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生。

其他因素，如吸烟、遗传、情绪应激、胃十二指肠运动异常诸因素可能与消化性溃疡发病有防御因素侵袭因素不同程度的关系。

（三）临床表现上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程病史可达数年至数十年。

②周期性发作发作与自发缓解相交替；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。

③发作时上腹痛呈节律性十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生（饥饿痛），持续至下餐进食后缓解；胃溃疡表现为餐后约0.5〜1小时发生，经1〜2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。

④体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。

（四）并发症出血是消化性溃疡最常见的并发症，还有穿孔、幽门梗阻、少数胃溃疡可发生癌变。

（五）诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索，确诊有赖于胃镜检查。

胃、十二指肠疾病总结

* 结肠后吻合：是将空肠襻穿过横结肠系膜吻合于胃断端，然后将横结肠系膜孔边缘缝合固定于吻合口以上的胃壁上。此法空肠输入襻可以较短，一般4－5cm，避免发生因空肠输入襻过长造成的并发症，吻合口空肠溃疡发生率也较小，且不会压迫横结肠造成肠梗阻。
* 空肠输入襻长短：尽可能短。
【胃部分切除术的并发症】
* 大量体液从循环内吸出，血容量降低，血K减少
* 立位时，食物和进入肠腔内体液的重量牵拉已游离的残胃，刺激腹腔内脏神经，引起反射性上腹症状和心血管症状。
9. 低血糖综合症：多在餐后2－3小时发生，表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等。原因是：食物快速进入空肠后，葡萄糖吸收加速，血糖骤升，刺激胰岛素分泌，当血糖下降后，胰岛素未能相应减少或停止。
胃、十二指肠疾病总结
溃疡常发部位：邻近幽门的十二指肠第一部、幽门管、胃窦部小弯。
【胃大部切除术】
范围：胃远侧的2/3－3/4，即胃体大部分、整个胃窦、幽门和十二指肠第一部。
50%切：从胃大弯左、右胃网膜动脉的交界处，即动脉弓最接近胃壁的部位，划一直线连接至贲门下2－3cm处，约为胃左动脉在小弯动脉弓的第三分支处。
4. 胃癌根治术：
* 指征：确诊后，只要病人全身情况许可，又无明确远处转移，均应手术探查切除。
* 范围：胃切断线要求离肿瘤肉眼边缘不得少于5cm，远侧部胃癌应切除十二指肠第一部3－4cm（此点应强调，因为十二指肠粘膜下的淋巴网虽然较少，但浆膜下淋巴网甚为丰富，故肿瘤一旦侵及胃远侧部的浆膜，很易向十二指肠浸润），近侧部癌应切除食管下端3－4cm。
1. 邻近重要器官的损伤：最常见的是胆总管损伤。
2. 术后胃出血
3. 十二指肠残端破裂：Billroth II式术后近期常见的严重并发症。原因可能有三：①十二指肠残端闭合不严；②空肠输入襻梗阻；③十二指肠残端血供不良。

胃、十二指肠部疾病

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临床执业医师考试消化系统核心考点第二章胃十二指肠疾病
第2节胃癌
2】Borrmann 分型
I 型--结节型 II 型--溃疡局限型
III型--溃疡浸润型
IV 型--弥漫浸润型 3】治疗措施
切--胃癌根治术（3/4/5 cm）
造--重建消化道
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临床执业医师考试消化系统核心考点第二章胃十二指肠疾病
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临床执业医师考试消化系统核心考点第二章胃十二指肠疾病
第5节消化性溃疡（节律痛）
7】治疗措施
药物：4 联＝奥铋克阿（甲）、抑酸护膜除 P＝半月药、一月查铝秘、铋黑抑、前泻、泵剂抑酸增药效；氢氧化铝中胃酸手术：胃Ⅰ肠Ⅱ（迷走切）--胃大切（2/3/4、球近胃）指征（药物无效、久治不愈、顽固、巨大、4 大并发）
急性上消化道出血--呕血、黑便、OB+
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临床执业医师考试消化系统核心考点第二章胃十二指肠疾病
第2节
3】诊断思路
急性胃炎
确诊--急诊胃镜（出血后 24～48 小时内进行）弥漫分布、多发糜烂、出血灶和浅溃疡胃底、胃体损害--应激；胃窦损害多--NSAID 或乙醇腐蚀性胃炎急性期、禁忌胃镜检查 4】治疗思路（抑酸、护膜、根除 P）抑酸剂--H2RA、质子泵抑制剂
第5节消化性溃疡（节律痛）
2】出血（最常见）
5～10 ml----------便潜血--OB 50～100 ml--------黑便--人民币 250～300 ml-------呕血--250
600 ml--神志不清--六神无主
800～1000 ml--休克--一休哥治疗--静推奥美拉唑
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胃、十二指肠疾病

胃、十二指肠疾病一、临床表现主要是慢性病程和周期性发作性节律性腹痛。

1.症状：（1）十二指肠溃疡：十二指肠溃疡疼痛与进食密切有关，节律性疼痛明显，多于餐后3～4h。

饥饿疼痛或夜间痛与基础胃酸分泌量过高有关，服抗酸药物能止痛。

疼痛于进食后能逐渐消失，多因胃酸被食物中和所致。

疼痛具有周期性发作特点，秋冬季为好发季节。

（2）胃溃疡：胃溃疡疼痛的节律没有十二指肠溃疡疼痛的那样明显，餐后0.5～1h疼痛即行开始，持续1～2h，也有进食反而更疼痛，对抗酸药物疗效不明显者。

经内科治疗后较十二指肠溃疡易复发，容易引起大出血、急性穿孔。

2.体征：溃疡活动时剑突下或偏右方有一固定的局限性轻压痛，缓解期无症状。

二、辅助检查1.内窥镜检查：胃镜是确定胃十二指肠溃疡的首选检查。

2.X线钡餐检查：可在胃十二指肠溃疡部位显示出一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠壶腹部变形。

3.胃酸测定三、常见并发症1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔：典型表现是突发性上腹部刀割样剧痛，并波及全腹，可发生休克，明显的腹膜炎如：腹肌紧张，呈“木板样”强直，全腹有压痛、反跳痛，尤以右上腹压痛明显，X线检查游离气体。

2.胃、十二指肠溃疡大出血：典型表现为急性呕血和柏油样，一般出血量5ml大便隐血实验呈阳性，50ml以上可出现柏油样便，出血量超过400ml，出现烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压下降、尿量减少等，出血量超过800ml以上者可出现休克期表现。

3.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻：主要由于溃疡愈合后形成的瘢痕挛缩引起的，开始为不完全性梗阻，逐渐发展为完全性梗阻。

典型表现呕吐宿夜食物，量大、有腐败酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。

X线钡餐检查可见胃高度扩张，24h后仍有钡剂存留。

四、外科治疗的适应症1.内科治疗无效的顽固性溃疡。

2.胃、十二指肠溃疡急性穿孔。

3.胃、十二指肠溃疡大出血。

4.胃、十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻。

5、胃溃疡恶变者。

五、手术方式胃大部切除术：是最常用的方法。

第三十章胃十二指肠外科疾病

(1~3题共用题干)
男性，26岁，反复上腹痛4年，常于秋冬换季时加重，饥饿时加重，餐后可缓解。
1.该患者最可能的诊断是 A.胃癌 B.十二指肠溃疡 C.慢性浅表性胃炎 D.慢性萎缩性胃炎 E.胃溃疡
2.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛，难以忍受，最可能发生了
A.消化道穿孔 B.消化道出血 C.消化道梗阻 D.胆石症 E.急性胰腺炎
B.吞咽困难：1～4个月内自行消失，长期不缓解，
可手术治疗；
C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。
急性穿孔的诊断、治疗、手术指征
1.诊断 A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有
暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。 B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从
上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。
1.该病人术后4天出现黑便，最可能的原因是
A.小弯侧关闭止血不确切
B.吻合口出血
C.吻合口部分黏膜坏死脱落
D.应激性溃疡
E.术后胃内残余血
2.术后9天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状
好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括
A.胃肠减压
B.输血
C.应用皮质激素
①急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁
②慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。
③输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。
怎么彻底记住？——理解。
小结！——胃大部切除术后9大并发症
1.术后胃出血——时间不同，原因不同。
2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。
3.吻合口瘘——毕Ⅰ。
4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性

胃十二指肠疾病

肌增厚，浆膜面可见一环形浅沟，幽
门前静脉沿此沟的腹侧面下行，是术
中区分胃幽门与十二指肠的解剖标志。
将胃小弯和胃大弯各作三等份，再连
接各对应点可将胃分为三个区域，上
1/3为责门胃底部U (upper)区;中
责门切迹
十二全蒙肠
大弯
，峪、二丁二丁户z
图37-1胃的解剖与分区
1/3是胃体部M (middle)区，下1/3即幽门部L (lower)区(图37-1).
细胞可分泌多肤类物质、组胺及五经色胺(5-HT)等。
二、胃的生理
胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混
匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排人十二指肠为其主要的生理功能。此外，胃粘膜还
有吸收某些物质的功能。
(一)胃的运动食物在胃的储藏、混合、搅拌以及有规律的排空，主要由胃的肌肉
第三十七章胃十二指肠疾病
第一节解剖生理概要
一、胃的解剖
(一)胃的位置和分区胃位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的人口部位称
贵门，距离门齿约40 cm，下端与十二
指肠相连接的出口为幽门。腹段食管
与胃大弯的交角称贵门切迹，该切迹
的粘膜面形成责门皱璧，有防止胃内
容物向食管逆流的作用。幽门部环状
活，胃排空延迟;不少胃肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，胃泌素能延迟胃的排空。
《二)胃液分泌胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约1500^2500 ml，胃液的主要
嶙黔姆带
成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细
胞外液，一略呈碱性，其中钠是主要阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，

【外科学总结】胃十二指肠疾病

【外科学总结】胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病第一节胃、二指肠溃疡的外科治疗一、十二指肠溃疡的外科治疗外科手术治疗的适应证为：(1)★十二指肠溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻。

(2)经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡需要外科治疗。

(3)溃疡病病程漫长者。

对十二指肠溃疡手术方法主要有胃大部切除术和选择性或高选择性迷走神经切断术。

也可以采用迷走神经干切断术加幽门成形或迷走神经干切断术加胃窦切除术。

二、胃溃疡的外科治疗手术适应症与十二指肠溃疡相比胃溃疡发病年龄偏大，常伴有慢性胃炎，幽门螺杆菌感染率高，溃疡愈合后胃炎依然存在，停药后溃疡常复发，且有5％的恶变率。

因此，手术适应证主要有：①包括抗HP措施在内的严格内科治疗8～12周，溃疡不愈合或短期内复发者；②发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者；③溃疡巨大(直径>2．5cm)或高位溃疡；④胃十二指肠复合性溃疡；⑤溃疡不能除外恶变或已经恶变者。

胃溃疡常用的手术方式是胃大部切除术，胃肠道重建以胃十二指肠吻合(Billroth I式)为宜。

第二节急性胃十二指肠溃疡穿孔十二指肠溃疡穿孔男性病人较多、多发生在十二指肠前壁；胃溃疡穿孔则多见于老年妇女、多发生在胃小弯侧。

临床表现穿孔多在夜间空腹或饱食后突然发生，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛也可放射至肩部。

体检腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张呈“板样”强直，尤以右上腹最明显。

叩诊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；听诊肠鸣音消失或明显减弱，血清淀粉酶轻度升高。

在站立位X 线检查时，80％的病人可见膈下新月状游离气体影。

治疗1．非手术治疗①持续胃肠减压；②输液以维持水、电解质平衡并给予营养支持；③全身应用抗生素控制感染；④经静脉给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。

2．手术治疗(1)单纯穿孔缝合术一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液。

12、胃、十二指肠疾病

急性胃十二指肠溃疡穿孔
是溃疡病的严重并发症，起病急、发展快，须急治
[病因与病理]
穿孔部位——幽门处，胃十二指肠前壁，孔径 0.5cm左右。
溃疡侵蚀浆膜（穿孔）
流入腹腔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎
[临床表现]
70%有病史，20%上腹部不适， 10%无病史
（一）腹痛
突发上腹剧痛
持续性刀割样
（二）休克早期：
病因与发病机制
2、机理 ——自家消化学说 “没有酸就没有溃疡”
临床特点
十二指肠溃疡
年龄腹痛 30岁饥饿痛
胃溃疡
40-50岁餐后痛
压痛
恶变
剑突下偏右
少
偏左
5%
溃疡病的诊断
反复周期性节律性上腹痛消化道症状，反酸、嗳气、上腹胀
剑突下上腹部压痛
X线钡餐检查
纤维胃镜检查
十二指肠溃疡的手术适应症
辅助检查（五）化验检查：
WBC升高 GR%升高
（六）X线检查： 70〜80%患者膈下有游离气体（七）腹腔穿刺（+）
[诊断与鉴别诊断]
根据病史，症状，体征及X线检查
所见，进行诊断，必要时腹腔穿刺。
本病应与急性胰腺炎、急性胆囊炎
进行鉴别。
[治疗]
（一）非手术治疗适应症：
溃疡病史短，年轻，空腹穿孔，
解剖生理概要
一、胃的解剖
（一）胃的位
臵和形态
胃壁的结构
胃壁的结构
胃壁的结构
胃的血管
动脉——来源于腹腔动脉干。静脉 —— 与动脉伴行，汇入门静脉。
胃的血管
胃的血管
胃的淋巴引流十六组，主流方向分四群：
腹腔淋巴结群幽门上淋巴结群胰脾淋巴结群幽门下淋巴结群

胃十二指肠疾病笔记

胃十二指肠疾病第一节解剖生理概要一、胃的解剖【胃的位置与分区】胃位于上腹部，介于食管和十二指肠之间。

胃小弯和胃大弯平均分成三等份的连线将胃分成三个区：自上而下依次为贲门胃底区、胃体区、胃窦幽门区。

幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有胃前静脉通过，是为区分幽门与十二指肠的标志。

【胃的韧带】胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带、胃结肠韧带。

【胃的血管】1、腹腔干——胃左动脉——食管支肝总动脉——肝固有动脉胃右动脉胃十二指肠动脉——胃网膜右动脉胰十二指肠上动脉前、后支脾动脉——胃短动脉胃后动脉胃网膜左动脉脾动脉脾支2、胃的动脉：胃左动脉：起自腹腔动脉主干胃右动脉：起自肝固有动脉两者在胃小弯形成动脉弓，供血于胃胃网膜左动脉：起自脾动脉胃网膜右动脉：起自胃十二指肠动脉两者在胃大弯形成血管弓供血于胃胃短动脉：起自脾动脉胃后动脉：起自脾动脉两者供血于胃底和近端胃体胃的静脉：胃的静脉汇入门静脉系统，与同名动脉伴行。

【胃的淋巴引流】胃的淋巴回流沿主要动脉分布，与动脉血流逆向引流淋巴液。

胃周淋巴结分成16组：主要有4群：1、腹腔淋巴结群：主要引流胃小弯上部淋巴液；2、幽门上淋巴结群：主要引流胃小弯下部淋巴液；3、幽门下淋巴结群：主要引流胃大弯下部淋巴液；4、胰脾淋巴结群：主要引流胃大弯上部淋巴液。

【胃的神经】1、胃的交感神经来源于腹腔神经丛节后纤维，交感神经兴奋时抑制胃的运动和分泌；2、胃的副交感神经来源于迷走神经，它兴奋时增强胃的运动和分泌。

3、左、右两支迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支（Latarjet前神经），右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支（Latarjet后神经）。

胃前支和胃后支沿小弯下行，并发出分支，进入胃的前、后壁。

至胃窦处的最后3-4支终末支进入胃窦，呈“鸦爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空。

【胃壁结构】胃壁由外向内依次为浆膜层、肌层、粘膜下层和粘膜层。

胃、十二指肠疾病考点总结

胃、十二指肠疾病考点总结一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗适应证影响身体营养、生活癌变大出血内科无效急穿孔幽门梗阻绝对适应内科无效的老溃疡毕罗Ⅰ式和Ⅱ式区别Billroth ⅠBillroth Ⅱ方式胃残端与十二指肠吻合将残胃与近端空肠吻合图解优点操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，并发症少切除足够胃体且不至于胃肠张力过大，术后溃疡复发低缺点吻合口张力较高操作复杂，改变生理解剖，并发症和后遗症多适应胃溃疡各种情况胃、十二指肠溃疡术后并发症★★早期并发症外科P344术后胃出血①术后24小时内：术中止血不彻底；②4～6天：吻合口黏膜坏死脱落；③10～20天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管胃排空障碍（胃瘫）饱胀，呕吐，保守治疗（禁食，胃肠减压，营养支持，胃动力）－补吻合口漏多发生在术后5～7天（胃壁缺血，因缝合不当等）十二指肠残端破裂①多发生在术后3～6天（或1～2天），临床表现酷似溃疡急性穿孔②处理：立即手术！术后梗阻输入袢急性完全性呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻慢性不完全性呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术输出袢上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物，如内科无效，手术吻合口多因为吻合口过小或内翻过多导致，先胃肠减压，消除水肿，不行手术吻口梗阻无胆汁，完全梗阻无胆汁不全梗阻喷胆汁，输出梗阻掺胆汁压痛反跳肌紧张，残端破裂可能是注：输入袢是消化道进入十二指肠与食物汇合之前的肠段，输出则是之后碱性反流性胃炎三联征，即剑突下持续烧灼痛，胆汁性呕吐，体重减轻Roux －en－Y倾倒综合征（早期）餐后半小时出现心悸，出冷汗，高渗性的一过性血容量不足（补）低血糖综合征餐后2～4小时，反应性低血糖（补）溃疡复发胃大部切除不够或者迷走神经切断不完全导致，先保守治疗营养性并发症术后残胃容量减少→饱胀、消瘦、贫血残胃癌术后5年出现，多数10年以上发生，发生率2%左右迷走神经切断术后并发症：胃潴留、吞咽困难、胃小弯坏死穿孔（见于高选迷切术后）二、胃、十二指肠溃疡并发症（一）急性穿孔临床表现症状溃疡病史+突发上腹剧烈疼痛体征全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肝浊音界缩小或消失辅助检查X线膈下游离气体（二）溃疡病大出血手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。

第102节胃和十二指肠疾病(精)

第102节胃和十二指肠疾病胃是一个较大的、蚕豆形、空腔的肌肉器官，食物从口腔经食管进入胃内。

胃分泌酸和酶以消化食物，使食物变成较小的颗粒，从胃进入小肠的第一部分，即十二指肠。

在此，胃酸被中和，酶则继续消化食物，使之成为更小的物质，以便被吸收进血液营养身体。

胃和十二指肠的内面对酸和酶的损伤作用，具有强大的抵抗力。

但在某些情况下，它们会发生炎症、发生溃疡、梗阻以及肿瘤。

- 胃炎胃炎是胃内层的炎症。

胃的内层能抵抗刺激，耐受强酸。

但当一些因素存在时，胃仍会受激惹，发生炎症。

细菌性胃炎通常是由幽门螺杆菌（该菌生长于胃内层的粘液分泌细胞内）引起的炎症。

在胃酸正常的情况下，尚未发现有其他的细菌能够生长，但当胃酸产生减少时，多种细菌可能生长繁殖，这类细菌的生长可引起暂时性或持续性胃炎。

急性应激性胃炎是最严重的一种胃炎，由于患某种突发性严重疾病或损伤引起。

这种损伤不一定发生在胃，如广泛的烧伤和引起大出血的各种外伤都是典型的原因。

慢性糜烂性胃炎由多种病因刺激所致，如药物，尤其是阿司匹林和非类固醇抗炎药，克罗恩病，以及细菌和病毒的感染。

此类胃炎发展缓慢，病人健康状况良好，当然有时也可发生出血或溃疡。

酗酒者中此类胃炎非常常见。

病毒或真菌胃炎发生于长期患病或免疫系统受损害的病人。

嗜酸细胞性胃炎可发生于对蛔虫过敏者，嗜酸性细胞（一种白细胞）聚积在胃壁。

萎缩性胃炎由抗体损害胃的内表面层，使其变薄、分泌酸和酶的多数或全部细胞消失，常发生于老年人。

曾做过胃部分切除手术的人也常见。

由于萎缩性胃炎影响食物中维生素B12的吸收，因此，可引起恶性贫血。

肥厚性胃炎原因未明，其胃壁变厚、皱襞变大、腺体肥大，伴有充满液体的小囊肿。

大约10％的肥厚性胃炎病人发展为胃癌。

浆细胞胃炎是原因未明的另一种胃炎，浆细胞（一种白细胞）聚积在胃壁和其他器官。

吞下腐蚀性物质如清洁剂，或接受大剂量放射线如X线治疗时，也可引起胃炎。

. 症状症状多种多样，取决于胃炎的类型。

胃、十二指肠疾病

胃、十二指肠疾病【大纲】1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗（1）适应证（2）手术主要方法（3）术后并发症2.胃、十二指肠溃疡并发症（顺序微调）（1）溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征（2）急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则（3）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗3.胃肿瘤（1）良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断（2）恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗4.急性胃扩张（1）病因（2）临床表现及处理5.十二指肠血管压迫综合征（1）临床表现（2）诊断（3）治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗（一）适应证1.病史多年，症状渐重。

2.内科治疗无效，或愈合后复发，或经X线钡餐检查溃疡龛影较大，球部变形较严重，穿透到十二指肠壁外或球后溃疡。

3.过去有穿孔或反复多次大出血，而溃疡仍有活动性。

GU手术适应证比DU要宽些。

（二）手术主要方法及术后并发症1.手术方法（1）胃大部切除术：机制：①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；③切除了溃疡好发部位；④切除了溃疡本身。

毕Ⅰ式：胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合。

优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于GU；缺点（TANG补充）：吻合口张力过高——吻合口破裂或瘘。

毕Ⅱ式：将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

【补充：TANG】优点：吻合口张力下降；缺点：十二指肠残端破裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征毕I、毕II？（2）胃迷走神经切断术：机制：A.消除神经性胃酸分泌；B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌——减少体液性胃酸分泌。

适用于DU。

1）迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

2）选择性迷走神经干切断术3）高选择性迷走神经干切断术选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。

需加胃引流手术。

高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。

3.胃十二指肠疾病

一、胃的解剖及生理概要分区：小弯和大弯三等分线将胃分为三区：贲门胃底区、胃体区、胃窦幽门区标志：幽门区环形肌增厚，在浆膜面可见环形凹陷形成浅沟，其表面有胃前静脉通过，是区分幽门与十二指肠的标志胃的韧带：胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胰胃韧带、胃结肠韧带胃的血供：胃动脉来源于腹主动脉及其分支，静脉汇入门脉系统①胃小弯：胃右动脉（肝固有动脉）、胃左动脉（腹主动脉）②胃大弯：胃网膜右动脉（胃十二指肠动脉）、胃网膜左动脉（脾动脉）③胃底和近端胃体：胃短动脉和胃后动脉（脾动脉）④胃的静脉与同名动脉伴行，胃右静脉→门静脉，胃左静脉→门静脉或脾静脉，胃网膜右静脉→胃结肠共干→肠系膜上静脉，胃网膜左静脉和胃短静脉→脾静脉（最终都汇入门静脉）胃的淋巴引流：胃周淋巴结共16组，主要有4群：①腹腔淋巴结群（胃小弯上）、②幽门上淋巴结群（胃小弯下）③幽门下淋巴结群（胃大弯下）、④胰脾淋巴结群（胃大弯上）胃的神经：胃受中枢神经和内在的自主神经支配①自主神经存在于胃肠道的粘膜下层和环形肌与纵行肌之间②胃的交感（腹腔神经丛节后纤维），胃的副交感（迷走神经）③左、右迷走神经沿食管右侧下行，左支在贲门腹侧面分出肝胆支和胃前支，右支在贲门背侧分出腹腔支和胃后支④胃前、后支沿胃小弯下行并发出分支，进入胃前、后壁，至胃窦处的最后3~4支终末支进入胃窦，呈“鸦爪”状，控制胃窦的运动和幽门的排空胃壁结构：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层①肌层：为平滑肌，由纵行肌（外层，沿胃长轴走行）和环形肌（内层）组成，环形肌在幽门和贲门处增厚形括约肌②粘膜下层结构疏松，血管、淋巴管和神经丛丰富，是内镜下粘膜剥离术和手术剥离粘膜的操作界面③粘膜层由上皮、固有层和粘膜肌层组成④胃腺（泌酸腺、胃底腺，胃底、胃体部）：壁细胞：分泌盐酸和内因子（与VitB12结合，使其不被破坏，并促进其在回肠的吸收）主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原（胃蛋白酶原被盐酸激活后→胃蛋白酶）黏液细胞：分泌碱性因子和黏液⑤贲门腺（贲门）：主要分泌黏液⑥幽门腺（胃窦幽门区）：主细胞、G细胞（分泌促胃液素）、D细胞（分泌生长抑素）、嗜银细胞和其他内分泌细胞（分泌组胺、5-羟色胺和其他多肽类激素）二、十二指肠的解剖概要十二指肠：起于幽门，止于Treitz（十二指肠悬韧带），长约25cm，呈C形环绕胰头，是小肠中最为固定的部分球部：长约4~5cm，腹膜内位，较活动，是十二指肠溃疡的好发部位，肠壁较薄，血运较差，DU好发于此降部：长约7~9cm，腹膜外位，位置固定，降部后内侧壁有十二指肠乳头下部：长约10cm，腹膜外位，位置固定，肠系膜上动、静脉在其前方跨行升部：长约3~5cm，先向上行，然后急转向下、向前，连接空肠起始部，位置固定三、胃十二指肠溃疡的外科治疗消化性溃疡：GU和DU与胃酸-蛋白酶的消化有关，统称为“消化性溃疡”，消化性溃疡在药物治疗方面效果显著，因此外科干预主要是针对溃疡产生的并发症病理：溃疡一般呈圆形或椭圆形，中央凹陷，呈漏斗状，深达粘膜肌层；常覆盖脓苔或纤维膜，呈灰白或黄色；GU多发生在胃小弯，常见于胃角处，也见于胃窦和胃体，大弯侧溃疡少见；DU多见于球部，球部以远的溃疡称为“球后溃疡”（急性穿孔前，慢性出血后）急性胃十二指肠溃疡穿孔病因病理：GU穿孔多见于胃小弯，DU穿孔多发生在球部前壁；穿孔后酸性胃内容物流向腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受刺激，产生剧烈腹痛；6~8h后，细菌大量繁殖，逐渐形成化脓性腹膜炎，常见病菌为大肠埃希菌、链球菌；大量体液丢失+细菌毒素吸收，可造成休克临床表现：病人多有溃疡史，穿孔前常有溃疡加重、过度疲劳、精神紧张等诱发因素；突发上腹刀割样剧痛，疼痛迅速波及全腹；面色苍白、出冷汗，常伴恶心、呕吐；病人表情痛苦，屈曲体位，不敢移动；腹式呼吸减弱或消失，全腹压痛（以穿孔处最重）、反跳痛，板状腹；肠鸣音减弱或消失，肝浊音界缩小或消失，可见移动性浊音；白细胞计数上升，立位X线片见新月状膈下游离气体鉴别诊断：急性胆囊炎：右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。

胃十二指肠疾病

Reux-en-Y
Billroth Ⅱ
胃大部切除术
Billroth I式优点：操作简单、符合生理减少胆汁、胰液返流入残胃能有效刺激胆囊收缩素的分泌缺点：因溃疡粘连、吻合困难致胃切除不够 Billroth II式优点：胃切除充分难切除的溃疡可行Bancroft溃疡旷置术缺点：并发症发生率高（如返流性胃炎）
（五）胃的神经
胃受中枢神经和内在自主神经支配，，自主神经存在于胃肠道粘膜下丛和环形肌与纵行肌之间；胃的运动和分泌主要受交感神经和副交感神经支配。中枢神经：交感神经：来自腹腔神经丛，作用是抑制胃的分泌和运动功能；副交感神经：来自左、右迷走神经，促进胃的分泌和运动功能；左迷走神经：在贲门前面，分出肝胆支和胃前支 (Latarjet前神经)；右迷走神经：在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支 (Latarjet后神经)；
保护因素
溃疡形成
胃十二指肠溃疡不同的发病机制十二指肠溃疡：

迷走神经张力过高→胃酸分泌量过高壁细胞多胃排空过速：损伤十二指肠粘膜胃粘膜抵抗力缺陷，胃粘膜屏障破坏→H离子逆向弥散→ 粘膜出血、糜烂→溃疡。胃排空延迟→胃窦膨胀→胃泌素分泌升高→胃酸升高→ 粘膜损坏→溃疡
胃左动脉
胃右动脉胃网膜左动脉
胃网膜右动脉
（四）胃的淋巴引流

胃的输出淋巴结： 16组淋巴结。根据引流方向： ①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群 ②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群 ③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群 ④胃大弯上部淋巴结引流至胰脾淋巴结群
术后出血
腹腔内出血：原因：血管结扎不确切、感染或瘘致血管腐蚀治疗：多需再次手术止血 2. 胃肠道腔内出血原因：<24小时，手术技巧问题 4-6天，吻合口粘膜坏死脱落 10-20天，吻合口处感染致血管腐蚀旷置的溃疡或胃内遗漏病变治疗：多数以非手术治疗，无效需手术止血

西综整理：胃十二指肠疾病

胃十二指肠疾病一、胃解剖要点1.幽门区：环形肌增厚，浆膜面可见浅沟，表面胃前静脉通过→区分幽门和十二指肠标志2.胃韧带：胃膈韧带，肝胃韧带，脾胃韧带，胰胃韧带，胃结肠韧带3.胃血管4.胃淋巴引流①腹腔淋巴结群→引流胃小弯上部②幽门上淋巴结群→引流胃小弯下部③幽门下淋巴结群→引流胃大弯下部④胰脾淋巴结群→引流胃大弯上部5.胃神经①内在自主神经：粘膜下神经从，肌间神经丛②交感神经↑→抑制运动分泌②副交感神经来自迷走神经↑→增强运动分泌左迷走→肝胆支，胃前支；右迷走→腹腔支，胃后支；胃窦内鸦爪状神经→胃窦运动和幽门排空6.胃壁结构①粘膜层：大量胃腺②粘膜下层：内镜下黏膜剥离术和手术粘膜剥离操作界面；疏松，血管淋巴管神经丰富③肌层：内环外纵④浆膜层二、十二指肠解剖要点1.总长：25cm2.C型环绕胰头，小肠中最固定成分3.分段：球部→4~5cm，间位，溃疡好发降部→7~9cm，外位，距幽门8-10cm内侧十二指肠乳头水平部→10cm，外位，肠系膜上动静脉跨行→肠系膜上动脉综合征升部→3~5cm，Treitz韧带牵拉4.血供：胰十二指肠上动脉←胃十二指肠动脉胰十二指肠下动脉←肠系膜上动脉5.Brunner腺三、生理四、实验室检查（2）侵入性方法：快速尿素酶试验胃黏膜组织切片染色镜检→金标准之一细菌培养→科研多用五、影像学检查1.胃肠镜2.胶囊内镜3.推进式小肠镜4.经内镜逆行胰胆管造影ERCP→胆系，胰管形态，切开取石扩张支架引流5.磁共振胰胆管成像MRCP→水成像，无创→胆道，胰腺病变6.超声内镜EUS胃十二指肠溃疡一、总论1.好发部位：十二指肠球部，胃角/胃窦小弯2.十二指肠溃疡→青壮年男性；胃溃疡→中老年男性3.十二指肠溃疡发病率70%＞胃溃疡25%＞复合溃疡5%同II型：高胃酸，20%，复合溃疡III型：高胃酸，20%，幽门管/幽门前溃疡IV型：低胃酸，5%，胃上1/3,贲门周围，老年人多见，易穿孔出血1.胃镜，粘膜活检→首选2.X线钡餐：直接→龛影，间接→胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹，球部急性3.Hp检测4.粪便隐血八、治疗胃大部切除术一、胃切除1.范围：远端2/3~3/4胃组织+幽门+近胃侧十二指肠球部2.效果：切除远端胃体（大量壁细胞+主细胞）→降低胃酸、胃蛋白酶原分泌切除胃窦（G细胞）→促胃液素↓好发溃疡部位一并切除3.胃切断线标志：小弯侧胃左动脉第一降支→大弯侧胃网膜做动脉最下第一个垂直分支连线→切除60%胃组织二、重建胃肠连续性胃癌（手术唯一治愈方法）一、总论1.好发：胃窦2.腺癌为主3.好发＞50岁男性4.胃癌细胞来源→胃腺颈部，胃小凹底部组织肝细胞5.肠化生细胞/癌细胞胞质：氨基肽酶，乳酸脱氢酶及同工酶活性↑（正常无）6.癌旁黏膜多见重度非典型增生二、病因1.地域环境2.饮食：吸烟，亚硝酸盐，高盐饮食等3.Hp感染：①氨中和胃酸→促分解硝酸盐细菌生长→促使硝酸盐转化为亚硝酸盐/亚硝胺②胃黏膜慢性炎症+环境加速过度增殖，自由基↑③代谢产物直接损伤，致癌，促癌4.慢性疾患，癌前病变：①胃息肉：炎性/增生型息肉癌变很小；腺瘤癌变高10-20%，＞2cm更高②慢性萎缩性胃炎：伴肠化，异型增生③胃部分切术术后残胃5.遗传：抑癌基因P53，APC，Rb缺失；癌基因K-ras，c-met，EGFR过渡表达三、病理四、转移途径贲门右左小大弯（贲门右→贲门左→胃小弯→胃大弯）幽门上下胃左肝（幽门上→幽门下→胃左动脉旁→肝总动脉旁）腹腔动脉脾门旁（腹腔动脉旁→脾门→脾动脉旁）肝蒂胰后系膜上（肝十二指肠韧带内→胰后→肠系膜上动脉旁）结肠中动腹主旁（结肠中动脉→腹主动脉旁）五、临床表现1.早期：无明显症状，上消化道症状2.胃窦癌：类似十二指肠溃疡症状3.贲门胃底癌→胸骨后疼痛，进食梗阻感4.幽门附近胃癌→幽门梗阻5.肿瘤破溃/侵犯血管→呕血黑便6.急性穿孔7.晚期病人：上腹部肿块，锁骨上淋巴结肿大，直肠前扪及肿块，贫血腹水黄疸，恶病质六、临床分期4,4,2T：TI→≤黏膜下T2→固有肌层T3→浆膜下结缔组织，未侵犯脏腹膜/邻近结构T4：T4a→姜末T4b→邻近组织，脏器N：N0→0；N1→1~2；N2→3~6；N3→≥71.定期检查：＞40岁。