我的调查问卷

留守儿童调查表

亲爱的同学：你好！这是一份问卷调查表．请你如实填写。

1、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? ( ) A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、平时你是否有零花钱? ( ) A 有B 没有

5、每个月生活费是多少？( ) A 少于50 B 50 C 100 D 100以上

6、是否明白父母外出打工的原因? ( ) A 明白B 不明白

7、你多久和父母联系一次? ( ) A 平均一周一次B 平均每月一次C 不定时的经常联系D 很少联系

8、你是否担心父母在外打工的人生安全? ( ) A很担心B有点担心C不担心

9、你父母在外打工,多久回来一次? ( ) A 一个月B半年C一年D.一年以上

10、平时学习上是否有困难? ( ) A 有B 没有

11、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( ) A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决

12、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( ) A自己平时不够努力B没有老师或家长指导C客观原因D自己本来就不行

13、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? ( ) A承认错误,下次不再犯B 有点气愤,但只在心里想C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

14、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( ) A 很多B 一般C 很少D 没有

15、每天是否按时吃饭？( ) A 按时B 不按时

16、平时吃饭是否荤素搭配？( ) A 荤多素少B 荤少素多C 全是素的D 全是荤的

17、平时经常生病吗？( ) A、经常生病B 、偶尔生病C 、不生病

18、你平时做家务吗？( ) A 经常做B 偶尔做C 不做

19、你会做饭吗？( ) A 会B不会

20、平时有时间玩吗？( ) A 有B 没有

21、你觉得身边的人关心你吗？( ) A 很关心B 很少关心C 不关心

22、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( ) A 变了B 没变

23、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( ) A很关心B很少关心C不关心

24、你放学回家先做的第一件事是（）A、吃东西B、做作业C、看电视D、玩

25、当你和别人发生矛盾是，你会（）A、和对方较量B、主动谦让C、找老师帮忙调解

26、当你遇到困难时，你会找谁帮忙（）A、伙伴B、老师C、邻居D、家长

27、当你取得成功时，想与（）分享快乐。A、父母B、老师C、同学

28、当别的同学遇到困难向你求助时，你会（）A、热心帮助解决B、拒绝C、勉强应付

29、是否经常吃的可口的饭菜？A 经常吃到B 偶尔吃到C基本吃不到

30、你觉得学习是一件快乐的事吗？（）A、是B、不是

31、你会时常感到孤独吗？（）A、会B、不会

32、当你学习、生活上遇到困难时，是否会觉得孤立无助？（）A、是B、否

33、当你有心事时，是否会找人倾诉？（）A、是B、否

34、你会自己洗衣服吗？（）A、会B、不会

35、你晚上能按照自己的作息时间准时睡觉吗？（）A、是B、否

36、你愿意和老师成为朋友吗？（）A、愿意B、不愿意

37、你觉得父母对你的学习是否关心？（）A、是B、否

38、你是否愿意主动与老师交谈？（）A、愿意B、不愿意