消防技术服务机构从业人员名录表模板
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消防技术服务机构资质申请表及填写说明
消防技术服务机构
资质申请表
申报单位：（印章）填报日期：年月日
填表须知
一、本表适用于消防技术服务机构资质申请及核定。
二、本表要求用计算机打印（签字除外），不得涂改。
三、企业应如实逐项填写，不得有空项。
四、本表在填写时如需加页，应使用A4（210×297）型纸。
五、本表须附有关附件材料。
附件材料按“企业法人营业执照、机构章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人资料；注册资金验资报告;营业场所产权证明；执业人员身份证和执业资格证书；技术设施、设备及其计量检定合格证书；质量保证体系文件等”的顺序装订。
六、本表所指单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。
企业申请资质类别：等级：
初审情况
企业法定代表人声明
一、企业基本情况
注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据
项填空处用“无”表示。
二、企业组织机构框图
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
四、企业技术负责人简历
五、企业财务负责人简历
六、企业经理简历
注：工作简历从参加工作开始连续填写。
七、企业有职称经济管理人员名单
八、企业有职称的工程技术人员名单。
消防安全重点工种人员情况
消防安全重点工种人员登记表
工 种
姓 名
性 别
年 龄
培训级别
培训时间
电工
杨振华
男
45
市级
1982
电工
胡 彬
男
47
市级
1982
电工
韩希伦
男
43
市级
1982
电工
初俊英
男
46
市级
1982
电工
盛洋军
男
50
市级
1982
消防控制室
张丽娜
女
41
省级
消防控制室
孙有荣
女
40
省级
消防控制室
王 锐
女
39
省级
消防控制室
武桂新
女
46
省级
消防控制室
董力萍
女
40
省级
高压氧
王丽娟
女
46
国家级
高压氧
李 杰
女
42
国家级
高压氧
郝云英
女
45
国家级
高压氧
王希艳
女பைடு நூலகம்
38
国家级
锅炉房
沈中孝
男
50
市级
锅炉房
王 德
男
51
市级
氧 气
马国彬
男
50
市级
氧 气
王铁新
男
45
市级
氧 气
李伟超
男
48
市级
氧 气
君伟光
男
45
市级
氧 气
常志敏
男
50
市级
工 种
姓 名
性 别
年 龄
培训级别
培训时间
电工
杨振华
男
45
市级
1982
电工
胡 彬
男
47
市级
1982
电工
韩希伦
男
43
市级
1982
电工
初俊英
男
46
市级
1982
电工
盛洋军
男
50
市级
1982
消防控制室
张丽娜
女
41
省级
消防控制室
孙有荣
女
40
省级
消防控制室
王 锐
女
39
省级
消防控制室
武桂新
女
46
省级
消防控制室
董力萍
女
40
省级
高压氧
王丽娟
女
46
国家级
高压氧
李 杰
女
42
国家级
高压氧
郝云英
女
45
国家级
高压氧
王希艳
女பைடு நூலகம்
38
国家级
锅炉房
沈中孝
男
50
市级
锅炉房
王 德
男
51
市级
氧 气
马国彬
男
50
市级
氧 气
王铁新
男
45
市级
氧 气
李伟超
男
48
市级
氧 气
君伟光
男
45
市级
氧 气
常志敏
男
50
市级
江苏省消防技术服务机构名录
建筑消防设施维修保养
9
9
苏消技WB（临）第D009号
常州市高安消防科技服务有限公司
武进区湖塘镇花园新村206幢东单元102-105
建筑消防设施维修保养
8
10
苏消技WB（临）第D010号
常州市创平消防设施维护有限公司
常州市钟楼区关河西路33号中南大厦401室
建筑消防设施维修保养
7
11
苏消技WB（临）第D011号
3
苏消技WB（临）第A003号
江苏省中科消防科技有限公司
南京市中山北路217号龙吟广场1101室
建筑消防设施维修保养
4
苏消技WB第A004号
江苏国恒安全技术工程有限公司
南京市建邺区湖西街8-3号
建筑消防设施维修保养
5
苏消技WB（临）第A005号
南京六朝消防工程有限公司
南京市鼓楼区汉中门大街2号蔚蓝之都家园01栋1801室
徐州市铜山区珠江路1号
建筑消防设施维修保养
8
6
苏消技WB（临）第C006号
江苏安达消防工程有限公司
徐州市新沂市新安镇丽锦花园新华路-11号
建筑消防设施维修保养
8
7
苏消技WB（临）第C007号
徐州市鼎枫消防工程技术有限公司
徐州市通达通讯电子大楼
建筑消防设施维修保养
9
8
苏消技WB（临）第C008号
徐州海丰智能化系统工程有限公司
8
6
苏消技WB（临）第D006号
常州永盛消防维护保养服务有限公司
溧阳市城北工业园区永盛路5号2幢
建筑消防设施维修保养
6
7
苏消技WB第D007号
常州消防工程有限公司
9
9
苏消技WB（临）第D009号
常州市高安消防科技服务有限公司
武进区湖塘镇花园新村206幢东单元102-105
建筑消防设施维修保养
8
10
苏消技WB（临）第D010号
常州市创平消防设施维护有限公司
常州市钟楼区关河西路33号中南大厦401室
建筑消防设施维修保养
7
11
苏消技WB（临）第D011号
3
苏消技WB（临）第A003号
江苏省中科消防科技有限公司
南京市中山北路217号龙吟广场1101室
建筑消防设施维修保养
4
苏消技WB第A004号
江苏国恒安全技术工程有限公司
南京市建邺区湖西街8-3号
建筑消防设施维修保养
5
苏消技WB（临）第A005号
南京六朝消防工程有限公司
南京市鼓楼区汉中门大街2号蔚蓝之都家园01栋1801室
徐州市铜山区珠江路1号
建筑消防设施维修保养
8
6
苏消技WB（临）第C006号
江苏安达消防工程有限公司
徐州市新沂市新安镇丽锦花园新华路-11号
建筑消防设施维修保养
8
7
苏消技WB（临）第C007号
徐州市鼎枫消防工程技术有限公司
徐州市通达通讯电子大楼
建筑消防设施维修保养
9
8
苏消技WB（临）第C008号
徐州海丰智能化系统工程有限公司
8
6
苏消技WB（临）第D006号
常州永盛消防维护保养服务有限公司
溧阳市城北工业园区永盛路5号2幢
建筑消防设施维修保养
6
7
苏消技WB第D007号
常州消防工程有限公司
消防安全档案-(二)重点单位七类人员统计表
消防安全 明白人
姓名
联系电话
备注
各楼层疏 散引导员
1、每层应按设置标 准确定每班值班人 员，并做好交接班记 录； 2、每人安全出口应 张贴责任人姓名。 3、由多栋建筑的应 分开填写并注明；
姓名
联系电话
备注 失火单位现场员在第 一时间内形成的灭火 防 队 员
姓名
联系电话
备注 火灾确认后，单位按 照本单位灭火和应急 疏散预案，组织员工 形成的灭火应急力量 （三分钟内展开灭火 行动）
第二 灭火 力量
身份证号
联系电话
职业技能书号
消防控制 室值班操 作人员
（二）重点单位七类人员统计表
（消防安全责任人、管理人、专兼职消防安全员、户籍化管理员、 疏散引导员、义务消防队员、消防控制室值班人员） 职责分工 姓名 联系电话 备注 消防安全责任人 消防安全管理人 专兼职消防安全员根 据标准设置。 户籍化管理员可由消 专（兼）职消防安全 防安全管理人或消防 员 安全员兼任。 消防户籍化管理员 人员位置 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 第 层 职责分工 队 长 成 员 成 员 成 员 成 员 职责分工 队 长 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 成 员 姓名 性别 年龄
专职(义务)消防队队员名册
专职（义务）消防队队员名册
序号
姓名
性别
年龄
行政职务
所在部门
消防职务
1
杨先银
男
42
经理
队长
2
高鸿文
男
32
经理
副队长
4
戴流芳
男
35
经理
副队长
5
杜加旺
男
32
经理
第一分队长
6
董丽明
女
19
迎宾员
队员
7
黄志彬
男
19
传菜员
8
魏全
男
18
传菜员
9
余浪
男
21
传菜员
10
沈明艺
男
36
驾驶员
11
林木生
男
30
运行电工
12
黄文来
男
25
安消员
39
黎凯
男
25
安消员
40
陈毅招
男
20
中厨粗加工厨工
41
蒋爱明
男
18
中厨粗加工厨工
42
孙国光
男
22
西厨热菜厨师
43
黄婷婷
女
19
西餐服务员
44
邱海波
男
20
管事员
45
陶剑宇
男
22
吧员
46
陈斌
男
23
吧员
47
饶春秀
女
39
客房清洁员
48
饶雪秀
女
32
客房清洁员
49
吴月英
女
39
客房清洁员
序号
姓名
性别
年龄
行政职务
所在部门
消防职务
1
杨先银
男
42
经理
队长
2
高鸿文
男
32
经理
副队长
4
戴流芳
男
35
经理
副队长
5
杜加旺
男
32
经理
第一分队长
6
董丽明
女
19
迎宾员
队员
7
黄志彬
男
19
传菜员
8
魏全
男
18
传菜员
9
余浪
男
21
传菜员
10
沈明艺
男
36
驾驶员
11
林木生
男
30
运行电工
12
黄文来
男
25
安消员
39
黎凯
男
25
安消员
40
陈毅招
男
20
中厨粗加工厨工
41
蒋爱明
男
18
中厨粗加工厨工
42
孙国光
男
22
西厨热菜厨师
43
黄婷婷
女
19
西餐服务员
44
邱海波
男
20
管事员
45
陶剑宇
男
22
吧员
46
陈斌
男
23
吧员
47
饶春秀
女
39
客房清洁员
48
饶雪秀
女
32
客房清洁员
49
吴月英
女
39
客房清洁员
消防行业特有工种职业技能鉴定考试合格人员名册(2017年6
建（构）筑物消防员四级
75.5
89
67
樊利龙
男
高中
上海金盾消防安全设备有限公司
建（构）筑物消防员四级
86.5
91.5
68
杨庆春
男
高中
上海润智消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
74.5
84
69
徐倩
女
初中
上海润智消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
62.5
84
70
顾洪文
男
高中
上海华燕消防工程有限公司
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
79
93
37
陈彬
男
中等专业学校
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
71
89.5
38
钱懿惠
女
中专
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
74.5
83
39
孙鹏
男
大学专科和专科学校
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
77
77
89
24
李万银
女
大学专科和专科学校
上海勋越消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
71.5
64.5
25
王胜利
男
高中
上海沪安消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
81.5
93.5
26
徐丹
男
高中
上海沪安消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
62
78.5
27
赵金根
男
75.5
89
67
樊利龙
男
高中
上海金盾消防安全设备有限公司
建（构）筑物消防员四级
86.5
91.5
68
杨庆春
男
高中
上海润智消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
74.5
84
69
徐倩
女
初中
上海润智消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
62.5
84
70
顾洪文
男
高中
上海华燕消防工程有限公司
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
79
93
37
陈彬
男
中等专业学校
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
71
89.5
38
钱懿惠
女
中专
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
74.5
83
39
孙鹏
男
大学专科和专科学校
上海海声消防工程技术有限公司
建（构）筑物消防员四级
77
77
89
24
李万银
女
大学专科和专科学校
上海勋越消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
71.5
64.5
25
王胜利
男
高中
上海沪安消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
81.5
93.5
26
徐丹
男
高中
上海沪安消防工程有限公司
建（构）筑物消防员四级
62
78.5
27
赵金根
男
从业人员名录(模板)
专业技术人员
2010年1月1日至2015年1月1日
申请一、二级注册消防工程师人员条件审查
技术负责人
3
王xx
30
*************
***********
操作人员
2013年1月1日至2018年1月1日
已取得特有工种职业资格或已取得消防职业技能鉴定合格成绩
4
赵xx
24
*************
***********
从业人员名录（模板）
申请单位名称（印章）：填写日期：
序号
姓名
年龄
身份证号
联系方式
类别劳动合同期限人员Fra bibliotek格备注
1
张xx
50
*************
***********
专业技术人员
2012年3月1日起（无固定期限）
已取得注册消防工程师资格
法定代表人
2
李xx
40
*************
***********
灭火器维修技能人员
2014年5月1日至2020年1月1日
已经灭火器维修技能考试合格
5
注：从业人员类别包括专业技术人员、操作人员、灭火器维修技能人员等。
2010年1月1日至2015年1月1日
申请一、二级注册消防工程师人员条件审查
技术负责人
3
王xx
30
*************
***********
操作人员
2013年1月1日至2018年1月1日
已取得特有工种职业资格或已取得消防职业技能鉴定合格成绩
4
赵xx
24
*************
***********
从业人员名录（模板）
申请单位名称（印章）：填写日期：
序号
姓名
年龄
身份证号
联系方式
类别劳动合同期限人员Fra bibliotek格备注
1
张xx
50
*************
***********
专业技术人员
2012年3月1日起（无固定期限）
已取得注册消防工程师资格
法定代表人
2
李xx
40
*************
***********
灭火器维修技能人员
2014年5月1日至2020年1月1日
已经灭火器维修技能考试合格
5
注：从业人员类别包括专业技术人员、操作人员、灭火器维修技能人员等。
一级注册消防工程师人员统计表
11
刘雪芹
女
兴化市楚雄建筑安装有限公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/6-2019/6/5
高级工程师
12
赵欣荣
男
镇江市大金电力设备工程有限公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/11-2019/6/11
高级工程师
17
罗小会
男
苏州海易达消防检测技术有限公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/13-2019/6/12
高级工程师
18
姜秋耘
男
南京地铁运营有限责任公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/15-2019/6/15
高级工程师
2016.07.01-2019.6.30
工程师
5
许广智
男
安徽华盛国际建筑设计工程咨询有限公司
广东宏希工程检测有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016.07.01-2019.6.30
工程师
6
王谋松
男
巢湖市规划设计研究院有限责任公司
广东宏希工程检测有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016.06-2018.06
工程师
34
刘音
女
北京京铁清尚建筑设计院有限公司
广东为邦消防检测有限公司
23
李何科
男
杭州爱上网吧有限公司
广东和星消防设施检测中心有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
刘雪芹
女
兴化市楚雄建筑安装有限公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/6-2019/6/5
高级工程师
12
赵欣荣
男
镇江市大金电力设备工程有限公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/11-2019/6/11
高级工程师
17
罗小会
男
苏州海易达消防检测技术有限公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/13-2019/6/12
高级工程师
18
姜秋耘
男
南京地铁运营有限责任公司
广东诺安消防技术服务有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016/6/15-2019/6/15
高级工程师
2016.07.01-2019.6.30
工程师
5
许广智
男
安徽华盛国际建筑设计工程咨询有限公司
广东宏希工程检测有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016.07.01-2019.6.30
工程师
6
王谋松
男
巢湖市规划设计研究院有限责任公司
广东宏希工程检测有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)
2016.06-2018.06
工程师
34
刘音
女
北京京铁清尚建筑设计院有限公司
广东为邦消防检测有限公司
23
李何科
男
杭州爱上网吧有限公司
广东和星消防设施检测中心有限公司
消防设施维护保养检测临时一级(拟申请)