7-母婴保健技术服务人员考核申请表.

母婴保健技术服务人员考核审批表

（三）单位及卫生行政部门审核意见
单
位
意
见
单位盖章
负责人签字年月日
卫
生
行
政
部
门
审
批
意
见单位Βιβλιοθήκη 章负责人签字年月日母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名________________张三__________
申请母婴保健
技术服务项目_____________xx___________
执业机构名称____________________xx____
填表时间x年x月x日
证书编号111
北京市卫生局
（一）技术人员简况
姓名
张三
性别
男
年龄
26
照片
工作单位
xx
学历
本科
毕业医学院校
xx大学
所学专业
xx
技术专科
xx
技术职称
xx
目前从事专业岗位
xx
起始年限
xx
专
业
技
术
培
训
经
历
如实填写
专
业
技
术
工
作
简
历
如实填写
（二）法律法规知识及专业基本理论、基本操作考核记录
考核项目
考核成绩
主考单位
主考人员签名
如实填写
如实填写
如实填写
如实填写

母婴保健和计划生育技术服务人员考核审批表

母婴保健和计划生育技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保健和计划生育技术服务项目
执业机构名称
填表时间年月日
证书编号
姓名
性别
年龄
照
片
工作单位
学历
毕业医
学院校
所学
专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业
技术
培训
经历
专业
技术
工作
简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字年月日
上级主管
部门意见
单位盖章
负责人签字年月日
县级卫生计生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
市级卫生计生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
注：此表后附申请人身份、学历、职称、执业资格、培训等证明材料复印件

母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)

母婴保健技术服务人员考核审批表(示范文本)
姓名
周怡性别女年龄 30 照片工作单位
XX 市妇幼保健院学历本科毕业医学院校
湖北医科大学所学专业临床技术专科
妇产科技术职称主管医师考核项目
产前诊断（筛查）专业技术
培训经历
04年7月2-7月8日参加《XX 市产前诊断（筛查）基础理论与技术培训班。

专业技术
工作简历 90年8月-至今在XX 妇保院XX 科工作单位意见单位盖章
负责人签字 05年 4月 5日上级主管
部门意见
单位盖章负责人签字 05年 4月 5日区县卫生计生局
考核审批意见
单位盖章负责人签字 05年 4月 5日市卫生计生委考
核审批意见单位盖章负责人签字年月日注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件。

母婴保健技术服务人员考核审批表

专业技术培训经历
专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
区级卫生行政部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
申请技术
服务项目
婚前医学检查（）终止妊娠手术（）结扎手术（）助产技术（）计划生育技术服务（）

母婴保健技术服务人员考核审批表

（样张）
填表说明：
(1)表中“姓名、性别”等项按本人实际情况填写；
(2)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的专业技术培训情况；
(3)“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历；
(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；
(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；
(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。

人员考核审批表(1)

表3母婴保健技术服务人员考核审批表申请人姓名申请母婴保健技术服务项目执业机构名称填表时间年月日证书编号填表说明：(1)“母婴保健技术服务项目”及“考核项目”指“结扎手术、终止妊娠手术、助产技术”中的一项或几项。

助产士仅可申请助产技术。

(2)“技术专科”为本人现从事技术专业，如“妇产科”、“产科护理”、“助产”等；(3)“专业技术培训经历”为本人参加过的与申请项目有关的母婴保健专项技术培训情况，如“XXXX年X月X日参加XX单位举办的母婴保健专项技术培训并取得结业证书”；助产士需填写助产专项技术培训经历起止时间及结业情况。

“专业技术工作简历”为与申请项目相关的工作经历，如“XXXX 年X月至XXXX年X月在XX单位XX科室从事XX工作”；(4)“单位意见”一栏由单位负责人签名并加盖单位公章；(5)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”二栏应按要求签署意见并加盖公章，如上级主管部门即区县卫生局的，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；(6)“上级主管部门意见”和“区县卫生局意见”：二级及以下医疗机构的上级主管部门即区县卫生局，只要在任何一栏内签署意见并加盖公章即可；医学院校附属医院的上级主管部门是各医学院校医管处，只要在“上级主管部门意见”一栏内签署意见并加盖公章。

（7）审批表后附其他材料排列顺序：第1页为身份证复印件；第2页为毕业证复印件；第3页为执业证（标注有执业地点的证件）复印件；第4页为职称证复印件；第5页为母婴保健专项技术培训结业证书复印件。

表3-1 母婴保健技术服务人员考核审批表姓名性别年龄照片工作单位学历毕业院校所学专业技术专科技术职称考核项目专业技术培训经历专业技术工作简历单位意见单位盖章负责人签字年月日上级主管部门意见单位盖章负责人签字年月日区县卫生局考核审批意见单位盖章负责人签字年月日注：1、“专业技术培训经历”请注明参加母婴保健专项技术人员岗前培训并取得结业证书时间；“专业技术工作简历”请注明从事妇科或外科工作起止时间。

母婴保健技术服务人员考核审批表

单位意见
同意单位盖章
负责人签字张三 2014年 4月2日
上级主管
部门意见
生育委员会考核审批意见
同意单位盖章
负责人签字李四2014年4月2日
市卫生和计划生育委员会考核审批意见
单位盖章
负责人签字年月日
注：附申请人身份、学历、职称、执业证书、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
（样张）
姓名
张红
性别
女
年龄
38岁
照片
工作单位
XX妇幼保健所
学历
大学本科
毕业医学院校
XX大学
所学专业
临床
技术专科
妇产科
技术职称
主治医师
考核项目
助产技术
专业技术
培训经历
2013年7月2-7月8日参加《上海市助产技术基础理论与技术》培训班。
专业技术
工作简历
2009年8月-至今在XX妇保院XX科工作

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位：申请单位名称：______________________________申请单位地址：______________________________邮政编码：_____________________联系人：______________________________联系电话：______________________________一、申请事项请在相应方框内打"✔"□ 新申请□ 变更申请二、申请理由请简要说明申请理由：_________________________________________________________ _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________三、基本情况1. 申请单位法定代表人或主要负责人信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________2. 申请单位经营者（所有权人）信息姓名：______________________________性别：______________________________出生年月：_________________________身份证号码：_______________________联系电话：______________________________3. 申请单位经营者（所有权人）资质情况□ 医师□ 护士□ 其他（请注明）：__________________________4. 申请单位人员情况（请注明本单位从业人员总数和各类人员数量）本单位从业人员总数：__________________________医师数量：______________________________护士数量：______________________________其他人员数量：__________________________5. 申请单位设施情况请简要介绍申请单位的设施情况，包括场所面积、设备设施配备等：________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________四、申请材料清单请将以下申请材料按照顺序进行清单，注明页数，并在相应方框内打"✔"□ 营业执照复印件（包括副本）：_____页□ 申请单位法定代表人或主要负责人身份证复印件：_____页□ 申请单位经营者（所有权人）身份证复印件：_____页□ 申请单位人员资格证明复印件（医师、护士等）：_____页□ 申请单位近期照片：_____张□ 申请单位从业人员名单及资格证明复印件：_____页□ 申请单位设施照片：_____张□ 其他相关申请材料：_____页五、申请人声明本人郑重声明，提供的申请材料真实、完整、准确，申请单位具备相应的从业人员和设施，愿意接受相关检查和评估。

母婴保健技术服务人员考核审批表

专业技术工作简述
单位
意见
单位盖章
负责人签字：年月日
上级主管部门意见
单位盖章
负责人签字：年月日
市级卫生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
省级生行政部门考核审批意见
单位盖章
负责人签字：年月日
工作年限证明
兹证明，XXX(身份证号:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX),系我院职工,从事XX专业,在我院XXXX岗位工作XX年。
样表5
母婴保健技术服务人员考核审批表
申请人姓名
申请母婴保
健技术服务
项目
执业机构名称(公章)
填表日期：年月日
证书编号：
注:此表后附申请人身份证、学历、职称、职业资格证、培训等证明材料复印件
母婴保健技术服务人员考核审批表
姓名
性别
女
年龄
照片
工作单位
学历
毕业医学院校
所学专业
技术专科
技术职称
考核项目
专业技术培训经历
特此证明
XXXXX医院（公章）
XXXX年XX月XX日

母婴保健技术服务执业许可申请表范本

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关XXXXXX申请单位XXXX（章）XXXX年XX 月XX日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位XXXX（章）法定代表人李XX（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期XXXX年XX月XX日批准文号XX字( XX) 第XX号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( ) 主管单位名称XXXX XXXX服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址XXXX县XXX街XXX号服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□√01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02. □02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07□03. □03.01 □03.02□04. □04.01 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验□04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05. □05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-7审查、主管领导意见、厅长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：XXXX县XXX街XXX号邮编：□□□□□□服务对象XXXXXXXXXXX服务方式XXXXXXXXXXX申请技术服务审批项目1.XXXXXXXXXXX2.XXXXXXXXXXX3.XXXXXXXXXXX核准技术服务许可项目表2-9核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可申请表表

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表提交文件目录:（1）填写《母婴保健技术服务执业许可申请表》；（2）填写《母婴保健技术服务执业许可申请登记表》；（3）《医疗机构执业许可证》复印件及副本；（4）有关医师的证件。

申请单位:（公章）年月日表2-1母婴保健技术服务执业许可申请登记书安徽省卫生厅制填表说明1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．表2-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。

4．表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码, 只能填一个。

5．表2-2服务对象填写要求同4。

6．表2-2 法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者, 填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位, 则填写具有法人地位的法定代表人的姓名。

7．表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8．表2-3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的, 应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的, 只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9．表2-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

10．表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外, 只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准, 逐项填写。

申请单位（章）法定代表人（章）（主要负责人）核准登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请项目申请日期年月日批准文号字（）第号表2-2医疗保健机构简况01. 妇女保健科□01.01 青春期保健□01.02 围产期保健□01.03 更年期保健□01.04 妇女心理行为□01.05 妇女营养□01.06 女职工职业保健□01.07 其他□02. 儿童保健科□02.01 集体儿童保健□02.02 儿童生长发育□02.03 儿童营养□02.04 儿童心理行为□02.05 儿童五官保健□02.06 儿童康复□02.07 其他□03. 婚检专科□03.01 男性婚检□03.02 女性婚检□04. 妇产科□04.01 妇科□04.02 产科□04.03 计划生育□04.04 内分泌□04.05 生殖健康□04.06 其他□05. 儿科□05.01 新生儿急救□05.02 小儿传染病□05.03 小儿消化□05.04 小儿呼吸□05.05 小儿心脏病□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其它□06. 内科□07. 外科□08. 眼科□09. 耳鼻咽喉科□10. 口腔科□11. 皮肤科□12. 精神科□13. 传染科□14. 麻醉科（手术室）□15. 医学检验科□15.01 常规检验□15.02 生化检验□15.03 内分泌检验□15.04 临床免疫□15.05 遗传检验: 细胞检验分子检验□15.06 其它□16. 病理科□17. 医学影像科□17.01 X线诊断专业□17.02 超声诊断专业□17.03 心电诊断专业□17.04 脑电及脑血流图诊断专业□17.05 神经肌肉电图专业□17.06 其它□18. 中医科□19. 其它表2-4 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5 母婴保健技术服务仪器设备情况*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页表2-6 提交文件、证件和上级主管部门意见表2-7 审查、主管领导意见、局长核批表2-8 核准登记事项登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□地址: 邮编: □□□□□□服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:。

母婴保健技术服务执业许可申请表

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表申请单位（章）年月日表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字( ) 第号中华人民共和国卫生部制表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( ) 隶属(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区，省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会＋境外人员( ) 机构地址服务方式□设区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. □01. 01 □01. 02 □01. 03 □01. 04 □01. 05 □01. 06 □01. 07 □02.□02. 01 □02. 02 □02. 03 □02. 04 □02. 05 □02. 06 □02. 07 □03.□03.01 □03.02□04.□04.01 □04.02 □04.03 □04.04 □04.05 □04.06 □05.□05.01 □05.02 □05.03 □05.04 □05.05 □05.06 □05.07 □05.08 □05.09 □05.10 □05.11 □05.12 □05.13 妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其他□06.□07.□08.□09.□10.□11.□12.□13.□14.□15.□15.01□15.02□15.03□15.04□15.05□15.06□16.□17.□17.01□17.02□17.03□17.04□17.05□17.06□18.□19.内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验分子检验其他病理科医学影像科Ｘ线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他表2-3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数表2-5提交文件、证件和上级主管部门意见表2-6审查、主管领导意见、局长核批表2-8核准登记事项登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□地址：邮编：□□□□□□服务对象服务方式申请技术服务审批项目核准技术服务许可项目领证人签字领证日期发证人签字发证日期填表说明1、表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

母婴保健技术服务执业许可申请表

母婴保健技术服务执业许可申请表一、申请单位基本信息1. 企业名称：2. 企业性质：3. 法定代表人姓名：4. 注册地址：5. 通讯地址：6. 联系电话：7. 电子邮箱：以上信息均属实，如有变动将及时通知相关部门。

二、业务范围请描述贵单位拟提供的母婴保健技术服务的具体内容和方式，包括但不限于以下项目：1. 母婴健康咨询服务；2. 产前、产中和产后指导；3. 乳房护理及哺乳指导；4. 婴儿早期发育评估；5. 婴幼儿喂养指导；6. 母婴健康教育培训。

请务必详细描述每个项目的具体内容、操作方式以及所需设备和人员等。

三、人员及设备1. 从业人员信息：请列出贵单位已获得相关资质的从业人员名单，包括但不限于以下岗位：- 母婴保健师；- 产前产后护理师；- 哺乳指导师；- 婴幼儿早期发育师；- 健康教育师。

请提供从业人员的资格证书、执业证书以及相关培训证明文件。

2. 设备清单：请列出贵单位已配备的设备清单，包括但不限于以下项目：- 哺乳辅助器具；- 婴儿床、婴儿推车等生活用品；- 母婴健康教育资料。

请提供设备购置发票或合法使用证明文件。

四、场所要求请描述贵单位提供母婴保健技术服务的场所情况，包括但不限于以下要求：1. 面积要求：请提供服务场所的面积，以确保能够满足服务需要，并保持清洁和卫生。

2. 安全设施：请描述服务场所的安全设施，包括消防设备、应急救护器材、通风系统等。

3. 环境要求：请提供服务场所的卫生、通风、噪音等环境情况，并确保符合相关卫生标准。

五、经验与资质请提供贵单位相关的经验与资质证明文件，包括但不限于以下内容：1. 近三年内提供母婴保健技术服务的相关经验；2. 健康部门颁发的相关执业许可证书。

六、申请理由请简要描述贵单位申请母婴保健技术服务执业许可的理由，包括对社会的贡献以及对母婴健康的积极影响等方面。

七、申请材料清单请提供以下申请材料的原件或复印件，并加盖公章：1. 企业营业执照副本；2. 法定代表人身份证明；3. 从业人员资格证书及执业证书；4. 机构设立证明文件；5. 健康部门颁发的相关执业许可证书；6. 其他与申请相关的证明文件。

天津市母婴保健技术人员考核合格证书遗失补发申请表

□婚前医学检查
□助产技术
□产前诊断
□遗传病诊断
□计划生育技术（1.宫内节育器放置、取出术□2.负压吸宫术□3.皮下埋植避孕术□4.中期引产术药物流产术□
5.中期妊娠引产术□6.女性绝育术□7.麻醉镇痛技术实施负压吸宫术□）
本人承诺以上个人情况和所附材料均属实。本人签名：年月日
本单位
意见
（公章）年月日
附录B
（规范性附录）
母婴保健技术服务人员资格补发申请表及填写说明
姓名
性别
年龄
贴照片处
（小二寸）
毕业院校
最高学历
现工作单位
所在区
技术专科
技术职称
参加工作时间
从事本专业工年限
身份证号码
联系手机
申请原因
本人持有的《母婴保健技术考核合格证书》（即编号：（津）考核字第号，因不慎遗失，特申请补发。母婴保健技术考核项目:

山东省母婴保健技术服务执业许可申请表

申请单位（签章）单位法定代表人（签字）
年月日附表1母婴保来自技术服务执业许可申请表被申请机关：
申请单位：
地址：
机构类别：
所有制形式：
申请技术服务项目
产前诊断：（请在所申请项目前的□内打“√”）
□遗传咨询
□ 医学影像
□ 生化免疫
□ 细胞遗传
□ 分子遗传
提交文件目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）
□1、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；
□2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
□3、市卫计委申请开展产前诊断技术服务的请示文件；
□4、从事产前诊断技术人员一览表；
□5、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；
□6、产前诊断技术服务可行性报告；
□7、开展产前诊断技术的规章制度。
保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

母婴保健许可证申请表

表1 母婴保健技术服务执业许可申请表被申请机关：申请单位：地址：机构类别：所有制形式：联系人: 电话：申请技术服务项目：（请划“√”表示）□产前筛查□产前诊断□终止妊娠手术□结扎手术□助产技术□婚前医学检查□其他提交文件目录：(1)《医疗机构执业许可证》复印件及副本(2)有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》(3)母婴保健技术服务自查报告(4)母婴保健技术培训合格通知(5)医疗机构执业许可证复印件单位：（盖章）年月日表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单：（章）法定代表人：（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质：申请日期：年月日批准文件：中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、附表2-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表2-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表2-2服务对象填写要求同46、附表2-2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。

7、附表2-3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。

8、附表2-3医疗保健机构尺在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。

9、附表2-4在每项空格中填写相应项目的人数。

10、附表2-4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。

11、附表2-5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。

附表2-1 医疗保健机构简况登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民(2)集体 (3)私人(4)中外合资合作 (5)其他( )隶属 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省关系辖市区、(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他( )主管单位名称：服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员机构地址：服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数：备注附表2-2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设备情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01妇女保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.02围产期保健□07.外科□01.03更年期保健□01.04妇女心理行为□08.眼科□01.05妇女营养□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科□01.07其他□10.口腔科□02.儿童保健科□02.01集体儿童保健□皮肤科□02.02儿童生长发育□02.03儿童营养□精神科□02.04儿童心理行为□02.05儿童五官保健□传染科□02.06儿童康复□02.07其他□麻醉科(手术室)□03婚检专科□15.医学检验科□03.01男性婚检□15.01常规检验□03.02妇性婚检□15.02生化检验□15.03内分泌检验□04妇产科□15.04临床免疫□04.01妇科□15.06遗传检验：细胞检验□04.02产科分子检验□04.03计划生育□15.06其他□04.04内分泌□04.05生殖健康□16.病理科□04.06其他□17.医学影像科□05.儿科□17.01X线诊断专业□05.01新生儿急救□17.02超声诊断专业□05.02小儿传染病□17.03心电诊断专业□05.03小儿消化□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.04 小儿呼级□17.05神经肌肉电图专业□05.05 小儿心脏病□17.06其他□05.06 小儿肾病□05.07 小儿血液病□18.中医科□05.08 小儿神经病学□05.09 小儿内分泌□19. 其他□05.10 小儿遗传病□05.11 小儿免疫□05.12 小儿营养不良性疾病防治□05.13 其他附表2-3 人员情况附表2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况注：栏目不够请另附页附表2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见温馨提示：最好仔细阅读后才下载使用，万分感谢！。