脑卒中后吞咽困难的管理-课件

口准备阶段 口自主阶段 咽阶段 食管阶段
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吞咽生理过程
AB：口阶段，CD：咽阶段，E：食管阶段
口准备阶段障碍的表现
唇（口轮匝肌）
l颊肌
从口角漏出 流涎
l食团形成障碍 l口内食物残留
l软腭
l提前误吸
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口自主阶段障碍的表现
舌肌功能障碍
临床提示: 声带麻痹或第十对颅神经损伤 腭咽接触不充分 咽部滞留 误吸
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舌骨上肌群
喉结构上抬及前旋的关键因素来自舌骨上肌群 喉结构
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干咽
自主吞咽
方法: - 将四个手指放于喉表面评估喉上提 - 必要时测试吞咽1～2毫升水（如果患者没有足
够的唾液吞咽）
食团形成障碍 食团推进障碍 分次吞咽 仰头吞咽 吞咽启动不能 吞咽延迟 口内食物残留
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咽阶段障碍的表现
喉结构上提前旋不能或 不充分或延迟
无效吞咽
环咽肌开放不全
食物梗阻感 用力吞咽 咽部食物滞留 重复吞咽
l会厌返折、喉口关闭、声 门关闭不全
l误吸 l音质变化
7
混合型卒中人群
17%
dysphagia
dysphagia
normal
49%
34%
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8
51%-73%的吞咽困难的卒中病人会发生误吸
8
7.6
7
6
5.57
5
4
3
2 1
1
0 肺炎
无误吸 误吸 安静误吸
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脑卒中患者发生营养不良的主要原因是吞咽困难
50
面:表情肌和口轮匝肌
步骤: (a) 面部对称性和表情
(b)要求患者
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- 示齿
- 微笑
- 噘嘴
- 吹口哨
- 唇歪向侧面
- 颊部回吸flatten cheeks
唇
1) 唇的感觉 方法: 闭上双眼 用棉签尖轻刷、压唇部 用锐物轻压唇部
2) 唇力量／口唇封闭 方法: 嘱患者用力缩拢双唇 沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇 同样方法检查下唇 临床提示: 口轮匝肌力弱
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下颌
方法: •嘱患者尽力张口
•注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之 间距离 45-50 mm )
肌力减退体征: •难以将食物放入口中 •患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可 以用吸管吸入。
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舌运动
方法: (a)观察舌休息位时的情况 (b)前伸 舌尖触及上腭 左右运动 用舌尖沿着上下颌的齿颊沟舔一圈 (c)鼓腮
50
45
40
35
30
28
25
20
16
19
15
10
5
0 入院时 2周
2周后 2~4月
入院时 2周 2周后 2~4月
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10
蛋
白
不良功能状态
能
量
高并发症发病率
营
养
住院日延长
不
良
生活质量下降
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吞咽困难的标准化管理？
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管理流程
入院进第一口食物/水之前
主管医师或护士筛选（筛选试验） 有
无 普食
语言治疗师或专业人员评估（临床和仪器）
进食方法＋康复治疗
每周再评估
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筛选试验
（1）任意程度的意识水平下降； （2）饮水之后声音变化； （3）自主咳嗽减弱； （4）饮一定量的水时发生咳嗽； （5）限时饮水实验有阳性表现。 有一种异常即认为有吞咽困难存在。
(b) 数数时维持呼气状态 要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数
临床提示: - 呼气力量减弱 - 吸气无力 - 发音时喉控制减弱
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喉
声音嘶哑: 有漏气及声带不规律的振动，音量、音调下降， 柔和性减弱 湿性发音困难 : 断续的、嘶哑的、发音过弱 发音过弱: 有呼吸音、强度低、周期性出现发音时耳语 失音: 持续性耳语样声音 鼻音过重: 口爆破音减少，气流从鼻喷出
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临床评估
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临床检查的三项内容：病史、观察进餐情况、体格检查
Ø病史及主诉 Ø意识、姿势、认知状态、合作能力 Ø口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、 感觉及反射 Ø试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到 的口、咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程 Ø康复方法和各种补偿性策略的效果
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软腭
软腭抬高 程序: 张口发 //音，观察软腭抬高
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咽
口/咽感觉/ 反射 程序: 用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面，
记录运动模式、幅度和对称性
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喉
呼吸状态 (a) 自主咳嗽
嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性 咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力
l咽肌收缩
l食物滞留、重复吞咽
l软腭与咽后壁封闭障碍
l鼻反流
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吞咽困难的定义：
吞咽过程中出现障碍。 吞咽困难，可由包括卒中在内的许多病理情况引起。 卒中病人吞咽困难的特征是不能安全的把食团从口运送到 胃而无误吸，也可包括吞咽的口准备阶段困难，如咀嚼、 舌运动的障碍。
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临床提示:-口干燥症 - 产生一次吞咽必须的肌肉协调性减弱
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试验性吞咽
方法: - 给患者各种量和粘度的食物和液体 - 观察和记录试验中的症状和体征 - 安全至上: 医疗安全 (如果可能存在误吸，选择食物
及液体时应十分小心) 意识清楚 咳嗽 (确保患者有能力能将进入上部气道
的食物咳出，在进食之前准备好急救措施)
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试验性吞咽
咽征象 吞咽启动的时间 / 速度
无咀嚼动作: 从液体进入口内到喉的上提 有咀嚼动作: 从咀嚼停止到喉上提
喉上提的幅度 用力吞咽 咽下困难 气道征象
湿性嘶哑发音 吞咽食物／液体后同时出现的咳嗽 发音困难出现后试图清喉动作
•然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼 吸动作) 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出 (正常 时气体应从唇间漏出)
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舌力量
舌向两侧、伸出、上抵上腭的抗阻运动
将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和 硬腭，同时向外抽出棉棒。
舌后部抬高力量减弱 舌与腭帆协调性减弱