骨巨细胞瘤影像病例分析

骨巨细胞瘤病例分析

病史：患者xxxx，男性，44岁。因“左小腿疼痛10月余”入院。患者自诉于10月前无明显诱因下出现左小腿疼痛，左侧小腿行走时疼痛，休息时缓解，无低热寒战，无其他关节疼痛，今年5月初在我院行左膝关节MRI检查示：左胫骨肿物，未予以特殊处理，今患者为进一步就、明确诊断诊治来我院门诊门诊拟“做胫骨骨肿瘤”收入院。自发病以来，患者精神、睡眠正常，食欲正常。二便正常，体重无明显变化。

体格检查：皮肤完整，无红肿，无破溃，局部无肿胀，无压痛，膝关节活动、感觉既、及末梢血运可，左直腿抬高试验（-），加强试验（-），左“4”字征（-），内收（-），生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：无

入院后行DR检查，阅片：

X线（影像号 xxxxxx）：左胫骨上端可见一大小约4*3cm骨质密度减低区，呈磨玻璃样，未见骨膜反应；左胫骨上段内侧可见一骨性突起，基底部与骨干相连，背离关节生长，余左膝关节构成骨结构完整，未见骨质病变、骨折征象，关节间隙未见异常，周围软组织未见异常。

诊断：左胫骨上端骨质破坏，考虑骨肿瘤病变，性质待查；左胫骨上段骨骨瘤。

病理结果：骨巨细胞瘤。

骨巨细胞瘤

骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）为起源于骨的非成骨性结缔组织，主要由单核基质细胞和多核巨细胞构成。根据组织学特点可分为三级：Ⅰ级为良性，Ⅱ级为过渡类型（生长活跃），Ⅲ级为恶性。本病好发于20～40岁的青壮年。

一．临床表现：国内资料显示男女发病率相近，男女之比为 1.2:1。好发年龄是20~40岁，占65%。肿瘤好发于四肢长骨骨端，尤其是股骨远端、胫骨近端和桡骨远端，三处发病率占全部的60%~70%。主要症状是患处疼痛和压痛。骨皮质变薄时，触及有乒乓球感。肿瘤穿破骨皮质形成软组织肿块后，皮肤可呈暗红色，表面静脉充盈曲张。

二．影像表现：骨巨细胞瘤从形态学上可分为以溶骨改变为主的溶骨型和以皂泡样变为主的皂泡型。有学者统计了在骨巨细胞瘤中生长迅速的为溶骨型,且恶变的趋势也明显。其可能的机制是溶骨型骨巨细胞瘤随级别的增高,其恶性变(肉瘤化) 的程度也增加,故生长速度加快。从病理学检查也证实了这点,也就是单核基质细胞逐渐增多,其明显异型性变化,且多核巨细胞渐小而少,核亦有明显异型性变化现象。另外当病变侵及骺板亦提示恶性变程度较高。X 线平片和CT 检查的重要性不逊于病理检查,因病理检查有时对骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨纤维性骨炎的鉴别会发生困难,而X 线平片和CT 检查对骨巨细胞瘤的诊断却有独到之处。

1.X线表现：

X 线表现为偏心性生长在骨端,呈囊状膨胀性骨质破坏,破坏区内骨间隔纤细,构成皂泡状或网格状改变,破坏区和正常骨分界清晰,骨皮质薄,多完整,边缘呈波浪状,肿瘤向四周发展,横向扩张程度与纵向扩张程度相近似或略超过,最后整个骨端全破坏,但一般不侵犯及穿过关节面。一般无骨膜反应,亦无骨化和钙

化征象,相应部位可见均质的软组织肿块,较局限,而边缘清晰。若出现以下几点时则提示恶性：1)有明显的侵袭性表现，如肿瘤与正常骨交界处模糊，有虫蚀状、筛孔样骨破坏，骨性包壳和骨嵴残缺不全；2）骨膜增生较显著，可有Codman 三角；3）软组织肿块较大，超出骨性包壳的轮廓；4）患者年龄较大，疼痛持续加重，肿瘤突然生长迅速并有恶病质。

2.CT表现：

CT 检查表现为肿瘤呈膨胀性改变,而大多数骨壳(骨皮质) 并不完整,但相应部位并无明显软组织肿块。而发现骨壳内面凹凸不平,肿瘤内并看不到真正的骨间隔。有时可见液-液平面。肿瘤与松质骨的交界多清楚，但无骨质增生硬化。骶骨的骨巨细胞瘤可见“横板征”,即骶骨的终板因含钙化的软骨,破坏较慢,因而较骨质破坏多保留一段时间,并可因肿瘤长大而压迫移位。。

3. MRI表现：

病灶边缘清楚,T1WI 均表现为等、低信号,T2WI 为不均匀高信号,Gd - DTPA 增强扫描肿瘤实体呈中度到明显强化。多数病例显示病灶范围较CT和X线平片广,并与术中或术后大体病理所见相符。发生囊变者呈明显的长T1 长T2 信号,其中位于骶尾椎的病变多膨胀显著伴囊变。肿瘤内亚急性出血T1WI 和T2WI 均呈高信号,陈旧性出血含铁血黄素沉着T1WI 和T2WI 均为颗粒状低信号。部分病例病灶内出现液-液平面,T1WI 上层相对于下层低信号,T2WI 上层相对于下层高信号。结合病理检查显示上方为浆液,下方为红细胞、细胞碎屑和胶原纤维等。有学者认为液平是动脉瘤样骨囊肿的特征表现,出现于骨巨细胞瘤中可能是两者并存所致 ,但目前多数学者认为其并无特征性,除动脉瘤样骨囊肿外,骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨肉瘤等也可出现液平,因此液平的出现对肿瘤的定性诊断意义不大三．鉴别诊断：

(1)动脉瘤样骨囊肿：很少侵犯骨端，多纵向生长，并自皮质缺损区向骨外膜下延伸，CT扫描常见液一液平面。

(2)骨囊肿：发病年龄小，多在骨骺愈合前发生，膨胀不明显，长

轴平行于骨干，囊内少有典型皂泡状影，CT为液体密度无强化。

(3)良性成骨细胞瘤：发病年龄小，多发生于骨骺愈合前，肿瘤可有钙化斑。

(4)内生软骨瘤：发生于长管状骨骨端部的软骨瘤，可出现偏心性骨破坏，但骨破坏区与正常骨分界清楚有硬化环．其内可见较多的大小不等斑片状及环状钙化。

(5)溶骨性成骨肉瘤：仅有溶骨性破坏，较少出现骨膨胀，少见残留骨壳。