职业暴露随访登记表格模板

职业暴露随访登记表

医务人员职业暴露后的监测与随访登记表电话号码：
不明暴露源：不能确定暴露源是否为HBV、HCV、梅毒、HIV阳性者。

职业暴露处理原则：
(1)及时处理原则。

意外暴露一旦发生，应尽快对暴露部位就近冲洗和消毒，服用抗病毒药物，服药时机是越快越好，一般在1小时内服药的预防性效果较好；
(2)报告原则。

报告是为了部门和单位领导了解和分析意外发生原因和后果，以便于对当事人提供医疗和心理支持，并在发生暴露感染HIV情况下，对个人、家庭生活予以救助和提供必要的社会保
障；
(3)保密原则。

由于HIV感染者可能面临来自各方的歧视和压力，因此，意外暴露发生后，当事人最好只向部门主管和单位主要领导报告，有关知情者应为当事人严格保密，特别是已造成暴露感染的情况下，任何人向外界和无关人员泄露当事人的感染情况；
(4)知情同意的原则。

目前使用的预防性抗病毒药物均有一定的毒副作用，且预防效果不是绝对的，只能降低意外暴露后感染HIV的发生率。

因此，抗病毒药物预防性治疗前应告知当事人有关利益和风险，在其知情同意后使用。

四、职业暴露后的处理措施1、锐器伤伤口紧急处理（1）立即从近心端向远心端将伤口周围血液挤出。

（2）用流动水冲洗2～3分钟。

（3）用75％酒精或0.5％安尔碘消毒伤口，如有必要需作包扎处理。

2、皮肤或粘膜暴露后的处理皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜3、职业暴露危险评估及报告（1）科室医院感染管理负责人（科主任或护士长）首先进行职业暴露的初步评估，并电话报告院感科。

（2）当事人疑HIV职业暴露，由医院感染管理意外事件应急工作组组长报告分管副院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性应急用药。

职业暴露登记表

暴露方式：□锐器伤（损伤程度：轻、中、重）
刺伤器具：□针头（7号、7~10号、10号）□缝合针 □刀片 □剪刀 □玻璃 □其它（暴露或刺伤具体部位：暴露源情况：姓名：暴露源疾病情况： □乙肝暴露源：□血液 □体液暴露经过：性别： □丙肝年龄：科室： □梅毒 □不清楚
□艾滋病
□含有体液/血液的医疗器械/物品
职业暴露登记表
姓名：性别：年龄：科室：联系电话：职业： □造血分离 □脐带分离 □脐带培养 □ 配液 □质检 □其他既往传染病史：免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类（暴露时间：年月日（时分 —— 时分））
暴露地点： □造血分离
ห้องสมุดไป่ตู้
□脐带分离 □脐带培养 □ 配液 □质检 □其他 □破损皮肤或粘膜接触）
紧急处理情况： □冲洗
□挤血
□局部消毒
□未处理
暴露级别评定（只限HIV暴露）：□一级 □二级 □三级预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：
见证人签名:
科室负责人签名：填表时间：年月日

职业暴露报表

医务人员职业暴露情况登记表
1.科室：
2. 姓名
3.性别：男女
4.年龄：岁
5.暴露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其他
7.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其他方式：□
8.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.暴露程度
⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)
10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□
11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.暴露发生时正在执行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□
14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他
填写日期：年月日填表人
(该表由医院感染科填写、留存)
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(完整版)医务人员职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

医务人员职业暴露情况登记表格模板

平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名: _____ 性别__ 年龄____ 科室_________ 电_ 话2.暴露时间：____ 年___ 月___ 日___ 时_3.工作类别①医生；② 护士；③ 助产师；④ 技师；⑤ 行管人员；⑥ 医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：① 是；② 否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间① 小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史HIV 感染或携带①有；② 无。

乙肝感染或携带①有；② 无。

丙肝感染或携带①有；② 无。

6.暴露地点：_________ ；__暴露部位：______ 。

__7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损；有破损；黏膜。

②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

word 可编辑.8．暴露程度① 一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是；②否；③ 不知道。

11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针；②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥ 其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：① 知道；②不知道。

13.暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14.是否接受预防治疗：①是；② 否。

15.暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚；⑥其他。

word 可编辑.17．结论：暴露后未感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝暴露后感染：①艾滋病；②乙肝；③丙肝18.事情经过（本人填写）：19.局部处理（本人填写）：20.会诊意见（会诊医生填写）：21 治疗经过（本人填写）：22 随访（感染科）：word 可编辑.感染科签字：word 可编辑. 护士长签字：主任签字：。

职业暴露追踪调查表

职业暴露追踪调查表
工号：
部门：
职位：
入职日期：
是否接触有害物质（如有，请列举）：
是否有噪音、震动、辐射等影响工作环境的因素：
是否需要工作在高温、低温或潮湿环境中：
是否需要进行高强度体力劳动或长时间久坐：是否需要有频繁的工作压力和紧张情况：
是否需要接触化学品、有害物质、有毒物质等：是否需要接触生物制品、微生物或传染性疾病：是否需要进行异地出差或长时间加班：
是否接受过相关职业安全与职业健康培训：
是否接受过有害物质的安全操作培训：
若发生过，请简要描述事件的性质和预防措施：
请您如实填写以上信息，并在需要补充说明的地方提供更多详细信息。

谢谢！。

职业暴露处置登记及随访记录表

表一：血液和体液暴露上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：_____________；4、暴露地点：___________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、涉及哪种体液：□血液□痰液□脑脊液□胸膜液□尿液□羊水□唾液□腹膜液□呕吐物□其他7、暴露部位为（检查所有适用的项目）：□无损的皮肤□眼□口腔□受损的皮肤□鼻□其他8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）：□接触未保护的皮肤□渗透屏障或防护衣□接触防护衣内侧的皮肤□渗透衣物9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选）□单幅手套□带侧面防护罩的眼镜□塑料围裙□两幅手套□眼镜□实验室工作服、衣服□防护镜□外科手术用口罩□其他实验室工作服□护面罩□外科手术服□其他10、暴露的原因（请详述）：11、如果为设备故障：设备名称：型号：12、体液/血液接触时间：□＜5´；□5´-15´；□15´-1h；□＞1h；□其他13、体液/血液与皮肤接触的数量：□少量（＜5ml）□中量（＜50ml）□大量（＞50ml）14、暴露位置：15、描述暴露过程（不少于20字）：科主任或护士长确认签字：日期：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源□未知源19、跟踪记录：20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）：25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-01表二：针刺伤和锐器伤上报表当事人：________发生日期：_____年___月___日发生时间：____时____分本人联系电话（手机）：1、事故发生部门：_________________；2、本人工作部门：________________；3、工作类型（职称）：______________；4、事故发生地点：________________；5、可否识别病人源：□是□否□未知6、病人源是否属高危人群：□血制品接受者□血友病□静脉吸毒者□肝转氨酶升高□性病□血液透析□其他7、是否为器械的初始用户：□是□否□未知□不适用8、器械是否受污染：□受污染□无污染□未知9、器械的初始用途：1.不知/不适用□2.肌肉/皮下注射□3.肝素封管或生理盐水冲洗□4.静脉注射□5.连接静脉输液器□6.开始静脉输液和肝素封管□7.抽取静脉血血样□8.抽取动脉血血样□9.获取体液或组织样品□10.指尖/脚跟采血□11.缝合□12.切割□13.电凝□14.钻孔□15.输入样品或药物□16.放置动脉/中心导管□17.其他___________10、损伤发生于：1.器械使用前□2. 器械使用□3.多步骤使用过程中各步骤之间□4.拆卸器械或设备□5.准备再次使用可再用器□6.用过的针头重新套帽□7.从橡皮或其他阻体中拔出针头□8.使用后，处理前□9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤□10.将器械放入锐器收集器中时□11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤□12.锐器收集器被锐器穿破□13.处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤□14.管制病□15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤□16. 其他________________11、引起损伤的器械名称：____________12、损伤部位：____________________13、损伤程度：□表面-少量出血或无出血□中度皮肤刺穿，有出血□严重的-深度刺入/切割，大量出血□其他14、被穿透：□单副手套□双副手套□无手套□其他15、医护工作者的习惯用手：□惯用右手□惯用左手□其他16、描述发生损伤的情况：17、处理流程：□符合要求□不符合要求□未处理科主任或护士长确认签字：时间：18、暴露源已知情况：□已检测，已知源□未能检测，已知源, □未知源20、暴露源的病原体：□乙肝□丙肝□HIV □梅毒□其他（请详述）21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗：□AZT □3TC □未知□ddC □IDC □其他22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗：□接种过一次□二次□三次□未接种□不确定23、咨询部门：24、所用药物（请详述）25、结论：记录人签字：表单编号：YG-B1-036-02THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。

医院医务人员职业暴露登记表(样表)

****医院医务人员职业暴露登记表（样表）一、基本情况姓名性别：男女职业：1.医师 2.护士 3.检验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医师7.实习护士8.工勤人员9.其它人员科室年龄工龄发生时间20 年月日时分职业暴露情况描述（原因、受伤情度）：发生状况： 1.肌注 2.静注 3.穿刺4.缝合.5.拔金6.分离/洗消7.采集处理标本8.收集锐器9.其它____ (备注: )暴露器材:1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其它器材_________6.其它_________暴露部位:1.左手掌侧 2. .左手背侧 3. 右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足6.右足7.眼8.其它________暴露类型:1.皮肤粘膜完整 2. 皮肤粘膜破损 3. 皮肤粘膜受轻度损伤 4. 皮肤粘膜受深度损伤暴露量：1.小2.大(暴露源血液≥5ml) 暴露持续时间： 1.≤10分钟2.10-30分钟3.≥30分钟暴露者防护情况:1.戴护目镜2戴口罩 3.戴防护手套 4.其它____________岗前培训:1.有2.无既往职业暴露次数: 次二、暴露后紧急处理措施1．用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜（①.是②.否）2．伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动清水冲洗(①.是②.否)3．受伤部位的伤口冲洗后，用(70%乙醇或者0.5%碘伏)消毒液进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜反复用生理盐水冲洗干净(①.是②.否) 之后立即到专科进一步处理。

三、暴露源情况1.患者情况：姓名：住院号：性别：①.男②.女年龄:2.血清学检查情况:①.HBV: ②HCV : ③HDV: ④HEV: ⑤HIV ⑥.梅毒⑦其它⑧.不详3.临床诊断: ①乙型肝炎②丙型肝炎③HIV感染④梅毒⑤其它:四、评估（以下由医院感染科填写）暴露级别：①1级②2级③3级暴露源严重程度：五、暴露后预防性治疗方案或处理措施1．预防性用药种类及剂量：①立即肌注乙肝疫苗10μg qd ②立即肌注乙肝免疫球旦白200IU qd③口服双汰芝1片 bid ④立即静注人免疫球旦白50ml ⑤其它:2．毒副作用：①有②无3．肝功能、肾功能检查结果：六、症状暴露后四周内是否出现急性传染病感染症状： 1.是 2.否症状及持续时间简要描述:七、传染病（HBV、HCV、HIV、梅毒等）血清学检查结果暴露后立即4周后12周后6个月12个月八、结论1．暴露后未感染病毒2．暴露后未感染病毒填表人：科室负责人：医院感染科：报告时间：年月日。

医务人员职业暴露报告登记表

4、接触面积
cm2
5、暴露量和时间
量小暴露时间短 □
量大暴露时间长 □
6、污染物来源
（1）血液 □ （2）何种体液（二）针刺或锐器割伤
（3）其他：
1、何种器械
（1）空心针□
（2）实心针□
（3）其他器械：
（1）表
2、损伤程
皮擦伤、
度、危险度
针刺-低危□
（2）伤口较深、器皿上可见血液-高危 □
医务人员职业暴露报告登记表
一.基本情况
编号部门/科室
发生时间暴露时发生何种诊治活动是否接受过职业安全操作培
操作时防护措施
姓名
性别
报告时间
□ 有：手套 □ 无口罩：□
年龄联系电话发生地点
暴露部位
职业
其他：
二.暴露方式
1、皮肤无破损□
（一）接触暴露
有破损□
2、粘膜 □
3、接触部位
否用肥
□
皂：
是□ 否□
□
否□
min
□
4、消毒药物：
2、清水冲洗 4、清洗时间：
□ min
五.评估
1级暴露 □ 1轻度 □
2级暴露 □ 2重度 □
3级暴露 □ 3不明 □ 评估人ห้องสมุดไป่ตู้
1、是否需要预防性用药
﹙1﹚ 2.用何种药物及用量 ﹙2﹚
﹙3﹚
3.开始用药时间 5.因毒副作用，修改治疗方案
6.副作用肝功能检
暴露后3月内是否出现急性感染症状何种症状备注：
项目 HBsAg 抗-HBs 抗-HBc 抗-HCV HIV 梅毒备注：
暴露即时

医务职业暴露登记表

医务人员职业暴露报告登记表
姓名: 性别: 年龄: 科室: 联系电话:
职业：医生护士助产士其他：
既往传染病史：
免疫情况：疫苗注射是（）否（），种类：
暴露时间：年月日（时分 --- 时分）
暴露地点：手术室清创室换药室治疗室病房其他：
暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻中重）破损皮肤或粘膜接触
暴露级别评定（仅限于HIV暴露）：一级二级三级
预防措施及处理意见：
随访和追踪情况：
被暴露人签名：见证人签名：
科室负责人签名：
医院感染管理科负责人签名：
粘贴处
刺伤器具：针头缝合针刀片剪刀玻璃其他：
暴露或刺伤具体部位：
暴露源情况：姓名：性别：年龄：科室：
门诊患者住院患者住院号：
暴露源疾病情况：乙肝丙肝艾滋病梅毒不清楚
暴露源：血液体液分泌物排泄物含有体/血液的医疗器械/物品
暴露经过：
紧急

医务人员职业暴露情况登记表

医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。

暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。

职业暴露报表

医务人员职业暴露情况登记表
1.科室：
2. 姓名
3.性别：男女
4.年龄：岁
5.暴露时间：年月日时分
6.职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其他
7.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其他方式：□
8.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□
9.暴露程度
⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)
⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)
10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□
11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□
12.暴露发生时正在执行何种操作：
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
13.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□
14.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
15.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他
填写日期：年月日填表人
(该表由医院感染科填写、留存)。

职业暴露处置登记及随访记录单

职业暴露处置登记及随访记录单
简介
职业暴露处置登记及随访记录单，用于记录职业暴露者的相关信息并进行随访。

填写要求
1. 登记表格应当真实、准确、完整地记录职业暴露者的信息，不得有任何漏填、错填、误填等情况。

2. 职业暴露者需要按照规定的时间参加随访，不得缺勤或中途退出。

填写内容
1. 个人基本信息：职业暴露者的姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、现住址等信息。

2. 工作单位及职业史：职业暴露者的工作单位、工作时间、岗位等工作情况。

3. 职业暴露情况：职业暴露者所处的行业、具体职业、暴露时间、暴露途径、所接触的危害因素等信息。

4. 身体状况：职业暴露者的身体状况、体征等。

5. 检查、检验和诊断结果：职业暴露者的检查、检验或诊断结
果等。

6. 随访情况：职业暴露者的随访时间、随访结果及处理情况等。

注意事项
1. 登记表格应当按照规定格式填写，不得私自更改、涂改或注销，如有更正应当在被更正处签署姓名、日期和原因说明。

2. 登记表格应当妥善保管，不得随意移交或丢失。

3. 职业暴露处置登记及随访记录单是职业病危害因素监测和职
业健康监护的重要资料，应当严格保密。

结论
职业暴露处置登记及随访记录单是一种重要的职业健康监护工具，对于及时发现职业病危害因素并采取相应的防护措施具有重要
意义。

填写时应当认真对待，确保记录的准确性和完整性。

(完整版)表全农民职业暴露登记表

(完整版)表全农民职业暴露登记表一、背景为了有效掌握农民职业暴露情况，切实做好职业病防治工作，特制定本表。

二、填写说明1. 本登记表适用于全国各地的农民职业暴露情况登记。

2. 填报单位为各地农村医院、农业部门、农民合作社等相关农民服务机构。

3. 填报周期为每年底进行一次全面登记。

4. 填报人员为相关机构工作人员或农民自行填写。

5. 填报表格内容包括职业暴露情况的详细记录。

三、登记内容按照下列内容填写和记录农民职业暴露情况。

1. 基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号码：- 家庭住址：2. 职业情况- 是否从事农业工作：是/否- 农业从事年限：- 从事农业职业类型（多选）：- 种植业- 养殖业- 渔业- 林业- 其他农业相关职业3. 职业暴露情况在从事农业职业的过程中，填写以下各项职业暴露情况。

3.1 化学品暴露- 是否接触农药：是/否- 如果是，请填写接触农药的频率和方式（选择或自行填写）：3.2 物理因素暴露- 是否暴露于高温或低温环境：是/否- 如果是，请填写暴露的频率和具体情况：3.3 生物因素暴露- 是否暴露于有害动物或昆虫：是/否- 如果是，请填写暴露动物或昆虫的类型，并说明暴露情况：3.4 其他职业暴露- 是否暴露于其他职业危害因素：是/否- 如果是，请填写具体情况：四、填写注意事项1. 填报人员应如实填写相关信息，确保数据准确性。

2. 填写时应注意隐私保护，保证填写信息的保密性。

3. 如有其他特殊情况，可在表格后面进行补充说明。

五、信息登记使用及保护本登记表所登记的信息仅用于职业病防治工作的统计和分析，信息保密性由填报单位负责。

相关信息不得用于非法活动，未经填报人员同意，不得擅自公开、泄露。

六、总结通过填写和记录全农民职业暴露登记表，能够全面了解农民职业暴露情况，为职业病防治工作提供科学依据和有针对性的措施。

希望各相关机构认真组织填写，确保数据的完整性和准确性，共同努力提升农民职业健康水平。

职业暴露报表及随访处理2014年改

医务人员职业暴露情况登记表1.科室：2. 姓名3.性别：男女4.年龄：岁联系电话—5.暴露时间：年月日时分6.职业⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员⑺保洁员⑻其他7.暴露方式⑴接触暴露：皮肤□；黏膜□⑵针刺或锐器割伤□⑶其他方式：□8.暴露源：血液□体液□呕吐物□排泄物□⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)10.暴露锐器种类：⑴空心针□⑵实心针□⑶其他器械□11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：⑴是□⑵否□⑶不知道□12.暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他13.暴露经过;14.暴露后局部处理：⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理□15.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□16.暴露源血源传播性疾病情况⑴艾滋病□⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染□⑸不清楚□⑹其他填写日期：年月日填表人科室签名：职业暴露随访处理1、艾滋：上报区疾控，区疾控组织专家组评估用药。

2、乙肝：A、HBsAg阳性HBs阳性，不予处理。

抗HBs滴度低，，可加强乙肝疫苗1次，注射HBIG增强抵抗力。

B、HbsAg阴性HBs阴性，注射乙肝疫苗和HBIG，乙肝乙肝疫苗注射时间0-1-6月。

并在当日、4周、8周、3月检查乙肝两对半，异常则报告院感科。

3、丙肝：当日、4周、8周，随访检查HCV抗体和HCV-rna，及早发现，及时治疗。

4、梅毒：长效青霉素240万单位肌注，每周一次120万单位，左右臀部分开，毫克口服，连续15天，可以预防。

(完整版)护理人员职业暴露登记表

护理人员职业暴露登记表
姓名________ 性别_____ 年龄/职龄_________ 部/职别_________________
基本情况暴露方式
发生时间、地点：(一)接触暴露(二)针刺或锐器割伤
乙肝疫苗种史有口无口1、皮肤(1)无破损口(2)有破损口1、何种器械空心针口实心针口刀片口其他HBsAb( ) HBsAg( ) HBeAg( ) 2、黏膜(1)眼口(2)口腔? (3)鼻腔口
一年内职业暴露史有口无口3、暴露时间____________min 2、损伤程度(1)表皮擦伤、针刺口
(2)伤品较深、有血迹口
既往暴露是否按常规处理是口否口4、接触面积____________cm2
暴露者防护情况口戴护目镜口戴口罩
口戴防护手套其他_____
5、污染物来源(1)血液口(2)何种体液
(3)其他__________
3、污染物来源(1)血液口
(2)何种体液(3)其他__________
暴露后紧急处理：口肥皂液口清水冲洗口挤出伤处血液口消毒药物口局部包扎冲洗时间暴露后预防性治疗方案评估与随访
1、是否需要预防性治疗是口否口评估(由感染管理科填写)：
2、用何种药
物及用量
暴露源严重程度
患者姓名性别项目结果住院号年龄3、开始用药时间即刻
确诊时间4、停止用药时间6周
临床诊断：口乙型肝炎口丙型肝炎口HIV感染口梅毒其他_______ 5、毒副作用12周
6、中断用药：无口有口时间：6个月
暴露者签名暴露见证人签
名
填报人签名填表时间注：此单一式三份：①科室，②感染管理科，③护理部。

职业暴露报告表格

职业暴露报告表格 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
医务人员职业暴露登记表
一、一般资料
科室：姓名：性别：年龄：
工作类别：工龄：电话：
二、暴露源信息：
患者姓名：住院号：
病情：□HBsAg □HBsAb □HBeAg □HBeAb □HBcAb □HCV □HIV □Antitp
三、受伤情况：
1、受伤时间：年月日
2、暴露部位：□完整皮肤□破损皮肤
□粘膜（□鼻□口腔□眼）
3、暴露方式：□锐器伤□黏膜接触□其他
4、暴露源：□血液□体液□分泌物□排泄物
□含有血液的医疗器械/物品□含有体液的医疗器械/物品5、暴露时操作：□注射□拔针□针头回帽□分离针头□采血□手术□穿刺□清理废物□导尿□吸痰□其他
6、暴露器械类型：□空心针□实心针□手术器械□其他
7、暴露前是否知道患者传染病情况：□知道□不知道
8、暴露时防护情况：□无任何防护
□有防护：
9、暴露次数：□首次受伤□曾经受伤（总共次）
四、暴露后处理：
1、暴露部位处理：□挤血□冲洗□消毒□局部包扎
2、暴露后进行血液检测：□是□否
3、暴露后接受治疗：□是（□HBIG □HB疫苗）□否
报告人：报告时间：
感控科：。