有关麻醉药品登记的各种表格

年度麻醉药品注射剂购用计划表
表1
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表2
报请时间：年月日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。

表3
麻醉药品注射剂使用情况统计表
医疗机构名称：期间：年月日至年月日
表4
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。

基数设定应切合实际。

表7
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
报告部门：报告日期：年月日编号：
表8
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。

2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。

麻醉药品、第一类精神药品退库记录
说明：本表一式两份，退库部门和收药部门各一份。

麻醉药品废贴回收、销毁记录
表9
表10
科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴
说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。

表11
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录
一、安瓿销毁审批印鉴卡号：
经办人：年月日
批准人：年月日
二、空安瓶销毁清单
三、现场销毁记录
销毁日期：年月日销毁地点：
销毁方式：销毁人：
复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：
负责销毁的部门：卫生行政部门：
（印章）（印章）
年月日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表12
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
印鉴卡号：
说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。

2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。

3、此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。

表13
麻醉药品、第一类精神药品失窃报告单
报告部门：报告日期：年月日编号：
说明：麻醉药品、第一类精神药品失窃应及时向当地卫生行政部、公安部门、药监部门和报告。

表14
麻醉药品、第一类精神药品值班交接记录
部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
双辽市医疗机构第一类精神药品、麻醉药品使用（上、下）半年报表
填报单位（公章）填报人：联系电话：填报日期：年月日注：1.填报数据为前年11月20日至本年6月25日、7月20日至11月25日的麻醉药品、第一类精神药品使用情况。

2.请各医疗机构于每年6月20日、11月20日前将一式两份报表报卫生局医政科。