感染性心内膜炎(2)
感染性心内膜炎ppt课件
感染性心内膜炎的病理改变
［临床表现］ 短暂性菌血症到症状出现的时间长短不一， 多在２周以内，不少患者无菌血症途径可寻。 一全身表现 发热是感染性心内膜炎最常见临床 表现亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、 食欲不振和体重减轻等非特异性症状。弛张性低 热，一般＜3９°C，午后和晚上高。常头痛、背 痛和肌肉关节痛。 急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。常见 突发心力衰竭。
二 心脏受累80-85%心脏杂音。基础心脏病或内 膜炎损害瓣膜，原有心脏病杂音性质和强度的变 化或出现新杂音（关闭不全尤主动脉瓣）。心功 不全和心律失常。 三周围体征①瘀点 可见于任何部位，锁骨以上， 病程长多见②指和趾甲下线状出血③Roth斑，为 视网膜的卵原形出血斑；④Osler结节，为指和趾 垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节；⑤Janeway 损害，为手掌和足底处直径1-4mm无痛性出血斑。
2周内用抗菌素，采血培养技术不当降低阳性率 未经治疗的亚急性患者，第一日间隔1小时采血次， 共3次。次日未见细菌生长，重复采血3次，再开始抗 生素治疗。 急性者应在入院后３小时内，每小时采血一次，３次 后开始抗生素治疗。 已用过抗菌素者，停药2-7天后取三次血培养 采血时间 菌血症为持续性,无需体温升高时; 血量 10-20ml 培养需氧和厌氧
［并发症］
一 心脏 ①心力衰竭 最常见,主因关闭不全,依次主动脉 瓣、二尖瓣和三尖瓣。急性者发生急性左心衰。 ②心肌脓肿 急性者,主A瓣周(环),偶致化脓性心 包炎。 ③急性心梗 因冠状A栓塞引起，多见主A瓣。 ④化脓性心包炎 不多见 ⑤心肌炎 二细菌性动脉炎 临床少见3-5%,亚急性，病程晚期，受累动脉依
（四）细菌感染无菌性赘生物 菌血症频度与细菌的 数量粘附能力有关，如草绿色链球菌最常见。细菌 定居后，迅速繁殖，促使血小板进一步聚集和纤维 蛋白沉积，感染性赘生物增大，厚的纤维蛋白层覆 盖在赘生物外，阻止吞噬细胞进入，为细菌生存繁 殖提供良好的庇护所。 二 急性 发病机制不请，病原菌来自皮肤肌肉骨骼和肺的 活动性感染灶，细菌量大毒力强，主要累及正常心 瓣膜，主动脉常受累。
感染心内膜炎-精选文档
敏试验以指导治疗。对于多次血培养阴性，且长期使用广谱 抗生素者，应高度警惕真菌感染
实验室检查
超声心动图 经胸壁超声检查可检出50％～75％ 的赘生物 经食管超声（TTE）可检出＜5mm 的赘生物，敏感性高达95％以上 超声心动图未发现赘生物时并不能
• 80%～85%的患者可闻及心脏杂音 • 可出现新的病理性杂音或原有杂音出现明显变化
• 主要为关闭不全的杂音，以主动脉瓣关闭不全多见
临床表现
动脉栓塞 • 栓塞可发生在机体的任何部位 • 脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢 • 有右侧心内膜炎时，肺循环栓塞常见
临床表现
周围体征 瘀点：多见于锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜
感染性心内膜炎
分 类
根据病程可分为急性和亚急性
根据获得途径，可分为卫生保健相
关性、社区获得性和静脉毒品滥用
性
根据瓣膜材质又可分为自体瓣膜心 内膜炎和人工瓣膜心内膜炎
感染性心内膜炎
特 征
急性感染性心内膜炎 病原体主要为金黄色葡萄球菌
多发生于正常瓣膜 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏
同的时期选择合理的治疗药物
针对患者及高危人群进行健康教育；进行终身随访
内容提要
概述 病因和病理
临床表现
实验室检查
并发症
诊断和鉴别诊断 治疗
概 述
感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）：是心脏
内膜表面微生物感染，伴赘生物形成的一种感染性疾病。 瓣膜为最常受累部位，赘生物为大小不等、形状不一的血 小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞
并发症
感染性心内膜炎
•
（三）血培养
是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 对未经治疗的亚急性者，应在入院后第一日间隔1小时采血1次，共3次。必要时次 日重复3次，后开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后采血。 对急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时采血1次，共3次，后开始抗生素治疗。 感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～ 20ml作需氧和厌氧培养。 血培养阳性率为97.5%～36%。影响血培养阳性率的因素：①真菌或其他微生物致病 时；②2周内用过抗生素；③采血、培养技术不当。 （四）X线检查 发生心力衰竭时有肺瘀血和肺水肿征象，有助于发现感染性心内膜炎的并发症 （五）心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示瓣环或室间隔脓肿。
• 静脉注射毒品：沙雷菌、绿脓、金葡、真菌
– 哌拉西林+阿米卡星等 – 头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡 – 头孢唑啉 氟康唑
感染性心内膜炎病原治疗
首选 替代用药 草绿色链球菌 青霉素+庆大霉素 头孢唑啉+庆大霉素 肠球菌属 青霉素或氨苄西林+庆大霉 万古霉素+氨基糖苷类 素 甲氧西林敏感葡萄球 苯唑西林+庆大霉素 头孢唑啉+庆大霉素 菌 甲氧西林耐药葡萄球 万古霉素+磷霉素或利福平 万古霉素+氨基糖苷类 菌 革兰阴性杆菌 哌拉西林+氨基糖苷类 第三代头孢菌素或β -内酰 胺类/β -内酰胺酶抑制剂+ 氨基糖苷类 真菌 两性霉素 B+氟胞嘧啶 无可靠替代用药 病原 抗菌药
第六节 实验室和其他检查
• （一）常规检查 1. 血液：亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见，白 细胞计数正常或轻度升高。 急性者白细胞计数升高，明显核左移。 血沉几乎均升高。 2. 尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿常见。 （二）免疫学检查 25%的患者有高γ 球蛋白血症，80%的患者出现循环免 疫复合物，50%的亚急性患者类风湿因子阳性。
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎(总分：48.00，做题时间：90分钟)一、A1型题(总题数：27，分数：27.00)1.最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是∙A．二尖瓣轻至中度关闭不全∙B．显著二尖瓣狭窄∙C．肺动脉瓣狭窄∙D．肺动脉瓣关闭不全∙E．动脉导管未闭（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：2.Osler结见于∙A．急性风湿热∙B．系统性红斑狼疮∙C．急性病毒性心肌炎∙D．亚急性细菌性心内膜炎∙E．结核性胸腺炎（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：3.以下哪项对鉴别感染性心内膜炎和活动风湿最有帮助∙A．进行性贫血∙B．体温的高度∙C．血沉增快的程度∙D．皮肤黏膜瘀点与脾大∙E．白细胞的数量（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：4.亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是∙A．白色念珠菌∙B．白色葡萄球菌∙C．草绿色链球菌∙D．甲族乙型溶血性链球菌∙E．革兰阴性杆菌（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：5.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是∙A．庆大霉素∙B．青霉素∙C．红霉素∙D．链霉素∙E．阿米卡星（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：6.急性感染性心内膜炎最常见的病原菌是∙A．金黄色葡萄球菌∙B．草绿色链球菌∙C．大肠杆菌∙D．真菌∙E．肠球菌（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：7.亚急性感染性心内膜炎最常见的并发症是∙A．心肌脓肿∙B．心力衰竭∙C．急性心肌梗死∙D．肾脓肿∙E．化脓性脑膜炎（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：8.亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是∙A．三尖瓣边缘∙B．二尖瓣和主动脉瓣∙C．肺动脉瓣边缘∙D．三尖瓣基底部∙E．以上都不是（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：9.下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现∙A．Roth点∙B．Janeways结∙C．Osler结∙D．蝶形红斑∙E．指甲下出血（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：10.以下哪项超声心动图检查有助于感染性心内膜炎的诊断∙A．二尖瓣瓣叶有增生粘连∙B．左房、左室扩大∙C．瓣膜上可探测到赘生物∙D．二尖瓣有反流∙E．主动脉根部扩张（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：11.亚急性感染性心内膜炎最常见的并发症是∙A．心力衰竭∙B．肾小球肾炎∙C．迁移性脓肿∙D．细菌性动脉瘤∙E．脑栓塞与脑脓肿（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：12.治疗草绿色链球菌感染的亚急性感染性心内膜炎应首选∙A．青霉素∙B．链霉素∙C．先锋霉素D∙D．庆大霉素∙E．甲氧苄青霉素（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：13.治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则是∙A．早期治疗∙B．应用杀菌加抑菌抗生素∙C．静脉给药∙D．疗程要长，约6～8周∙E．以上都是（分数：1.00）A.B.C.D.E. √解析：14.亚急性感染性心内膜炎，最常发生于∙A．先天性心血管病∙B．风湿性心瓣膜病∙C．心脏手术后∙D．梅毒性心脏病∙E．正常心脏（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：15.亚急性感染性心内膜炎血培养正确操作法是∙A．采血5ml∙B．需在体温升高时采血∙C．做需氧和厌氧培养，至少培养3周∙D．连续一次性采血，分成3份做血培养∙E．用过抗生素者，持续用药2～7日后再采血（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：16.下列哪项支持亚细的诊断∙A．P-R间期延长，抗"O"滴度增高∙B．面部蝶形红斑，发热，糖皮质激素可缓解∙C．游走性关节痛，皮肤环形红斑∙D．心脏有杂音，血培养(+)∙E．以上均不对（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：17.以下哪种疾病较少引起亚急性感染性心内膜炎∙A．室间隔缺损∙B．动脉导管未闭∙C．二尖瓣关闭不全∙D．主动脉瓣关闭不全∙E．二尖瓣狭窄合并心房颤动（分数：1.00）A.B.C.D.E. √解析：18.亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是∙A．血培养∙B．血沉∙C．血象∙D．尿常规∙E．清免疫学检查（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：19.下列哪项不是亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症∙A．冠心病∙B．心脏破裂∙C．缩窄性心包炎∙D．房室传导阻滞∙E．心肌炎（分数：1.00）A. √B.C.D.E.解析：20.以下哪一项是亚急性感染性心内膜炎的主要诊断标准∙A．基础心脏病∙B．发热，体温≥38℃∙C．栓塞、细菌性动脉瘤∙D．超声心动图发现赘生物∙E．肾小球肾炎、Osler结节（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：21.下列亚急性细菌性心内膜炎的抗生素治疗中，不对的是∙A．早期应用∙B．小剂量，长程治疗∙C．加用小剂量氨基糖苷类抗生素，以发挥协同杀菌作用∙D．急性者应用针对金葡菌，链球菌和革兰阴性杆菌的广谱抗菌治疗∙E．亚急性者采用针对包括肠球菌在内的链球菌的抗生素（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：22.亚急性感染性心内膜炎最常见的病原菌是∙A．金黄色葡萄球菌∙B．肺炎球菌∙C．草绿色链球菌∙D．真菌（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：23.亚急性感染性心内膜炎的发病机制中不包括哪一项∙A．血液动力学改变∙B．暂时性菌血症∙C．血液的高凝状态∙D．细菌感染无菌性赘生物∙E．非细菌性血栓性心内膜炎（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：24.以下是亚急性感染性心内膜炎的周围体征，除了∙A．Roth点∙B．皮下小结∙C．Osler结节∙D．Janeways点∙E．指甲下出血（分数：1.00）A.B. √C.D.E.解析：25.亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是∙B．细菌性动脉瘤破裂∙C．心力衰竭∙D．肾功能不全∙E．脾破裂（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：26.亚急性感染性心内膜炎青年人常发生于∙A．正常心脏者∙B．退行性心瓣膜病∙C．风湿性心脏病，二尖瓣狭窄∙D．风湿性心脏病二尖瓣关闭不全和(或)主动脉瓣关闭不全∙E．先天性心脏病，房间隔缺损（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：27.风湿性心脏病患者，发热2周，疑有亚急性感染性心内膜炎，下列哪项体征对诊断最有帮助∙A．进行性贫血∙B．血沉增快∙C．白细胞数升高∙D．心脏出现新的反流性杂音∙E．皮肤有瘀点（分数：1.00）A.B.C.D. √E.解析：二、A2型题(总题数：11，分数：11.00)28.女性，31岁，有风湿性心脏病史4年，近10天来发热，疑诊为亚急性感染性心内膜炎，以下哪项处理最恰当∙A．做血培养后立即肌注青霉素∙B．先用3天抗生素，再血培养∙C．做血培养后立即考虑瓣膜置换术∙D．做血培养，待结果回报后选择用药∙E．做血培养后立即静脉滴注大剂量青霉素（分数：1.00）A.B.C.D.E. √解析：29.感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法是错误的∙A．可引起栓塞∙B．以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见∙C．易发生于室缺的左心室心内膜上∙D．易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面∙E．赘生物直径在3mm以下常不能被超声心动图检出（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：30.男性，55岁，风心病患者，近10天发热，疑诊为亚急性感染性心内膜炎，最适当的处理是∙A．血培养后，根据培养结果用药∙B．用抗生素3天，待观察体温后再抽血培养∙C．血培养后，静脉滴注大量青霉素∙D．血培养后，肌注青霉素∙E．血培养后，肌注庆大霉素（分数：1.00）A.B.C. √D.E.解析：31.男性，30岁。
感染性心内膜炎试题练习
感染性心内膜炎[学习要求]☆掌握感染性心内膜炎临床表现、超声心动图改变、抗菌素的应用、手术指征。
☆熟悉病因、并发症、辅助检查、免疫学检查及血培养。
☆了解发病机制、病理改变、预防。
[习题]一、名词解释1、感染性心内膜炎2、Roth斑3、Osler结节4、Janeway损害二、选择题A1型题1．感染性心内膜炎患者，突觉胸闷、憋喘，听诊时双肺可闻及大量湿啰音，心尖区可闻及一新出现的粗糙的收缩期杂音，此时应尽快A．应用呋塞米B．加强抗生素的使用C．应用多巴胺D．争取手术治疗E．应用硝酸甘油2．关于感染性心内膜炎血培养的描述不正确的是A．对于未经治疗的亚急性患者应在入院第一日每间隔1小时采血1次，共三次B．对于应用过抗生素的亚急性患者，应停药2～7天后采血C．本病需在体温升高时采血D．急性患者应在入院后3小时内每隔1小时采血1次，共取3个血标本后开始治疗E．每次取静脉血10～20ml，同时做需氧和厌氧培养3．关于感染性心内膜炎的抗生素治疗原则不包括A．充分用药，选用杀菌性药物，大剂量长疗程B．静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度C．应等到血培养结果阳性、病原菌确定的情况下再用药D．有血培养结果后应根据药物敏感程度用药E．病原微生物不明时，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素4．感染性心内膜炎患者经充分应用抗微生物药物后，血培养结果仍持续阳性，此时应考虑A．联合应用抗真菌药B．加用免疫增强剂C．换用最高级别的抗生素D．外科手术治疗E．抗生素用至最大剂量5.感染性心内膜炎, 不具有以下哪项临床表现BA.皮肤粘膜瘀点B.皮下结节C.脾肿大D.贫血E.杵状指6.亚急性细菌性心内膜炎与风湿活动的鉴别诊断中,有助于诊断前者的是A.白细胞增高B.杵状指C.血沉快D.皮肤，粘膜瘀点E.贫血7.感染性心内膜炎的治疗原则首选A.细菌培养阳性后才用抗生素治疗B.用抑菌抗生素治疗C.及早用大剂量杀菌剂做长期治疗D.及早输血E.体温下降后即可停用抗生素8.引起亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌为A.金黄色葡萄球菌B.肠球菌C.革兰氏阳性细菌D.厌氧菌E.草绿色链球菌A2型题1．患者男性，20岁，先天性心脏病室间隔缺损，因“感染性心内膜炎”入院治疗。
疑难病例讨论--感染性心内膜炎 ppt课件
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2
病因：
引起心内膜感染的因素有： 1.病原体侵入血流 2.心瓣膜异常 引起菌血症、败血症或脓毒血症，并侵袭心内膜。 有利于病原微生物的寄居繁殖。
3.防御机制的抑制 肿瘤患者使用细胞毒性药物和器官移植患者用免疫抑制剂。临床经过与病原微生物有关， 病原微生物包括各种细菌、真菌等。传统分为急性和亚急性两类，其临床经过及病理变化均有所不同。急性感染 性心内膜炎是由于被累心内膜常有溃疡形成，故又称为溃疡性心内膜炎。此类心内膜炎起病急剧，多由毒力较强 的化脓菌引起，其中大多为金黄色葡萄球菌，其次为化脓链球菌。通常病原菌先在机体某局部引起化脓性炎症 （如化脓性骨髓炎、痈、产褥热等），当机体抵抗力降低时（如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等）病原菌则侵入血 流，引起败血症并侵犯心内膜。此型心内膜炎多发生在本来正常的心内膜上，多单独侵犯主动脉瓣，或侵犯二尖 瓣。亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，其次为先天性血管病。
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邯郸驿里逢冬至，抱膝灯前影伴身
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2例感染性心内膜炎病人的围术期护理
・２ Ｏ ・ ９７
介 寨 护 理
２例 感 染 性 心 内膜 炎 病 人 的 围术 期 护 理
薛菊 云 ， 刘
关 键 词 ： 染 性 心 内膜 炎 ； 感 瓣膜 赘 生 物 ； 围术 期 ； 理 护 中 图分 类 号 ： ７ ． Ｒ４ ３ ５ 文 献 标 识 码 ： Ｃ ｄｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓｎ １ ７ ４ ４ ． ０ ０ ３ ． ６ 文 章 编 号 ：６ ４—４ ４ （０ ０ １Ａ一２ ０ —０ ｉ １ ． ９ ９ｊ［ ． ６ ４ ７ ８ ２ １ ． １ ０ ２ ｓ １７ ７８２１）１ ９７ ２ 人 已出院， 于院外继续维持抗感染治疗 。 并
２ 护 理
慧 ， 晓妮 徐
感 染 性 心 内膜 炎 （ｉｆ ｔ ｅｅ ｄ ｃｒ ｉ ｓ Ｉ ｎ ｅ ｉ ｎ ｏ ａ ｄｔ ， ｃｖ ｉ Ｅ）是 微 生 物 感 染 心 脏 内膜 表 面 伴 赘 生 物 形 成 的 一 种 炎 症 ， 膜 为 最 常 见 受 累 的 瓣 部 位 ； 程 在 ６周 以 内 为急 性 ， 程 超 过 ６周 为亚 急 性 。 ６ ～ 病 病 Ｏ ７ 的 Ｉ ５ Ｅ发 生 在 有 基 础 性 心 脏 病 病 人 ， 中 先 天 性 心 脏 病 占首 其 位 ， 湿 性 心 脏 病 占第 ２位 ， 尖瓣 脱 垂 病 人 也 有 发 生 。基 本 风 二 ］
白 、 细胞 、 红 白细 胞 和 细菌 组 成 ， 瓣 膜 均 可 累及 ， 以二 尖 瓣 和 各 但 主 动脉 瓣 多见 ， 常 引 起 瓣 膜 关 闭 不 全 ， 生 物 一 旦 脱 落 可 引 起 常 赘 栓 塞 和 脓 肿 ， 塞 不 同 的 部 位 可 有 不 同的 病 理 表 现 ， 可 产 生 免 栓 也 疫 复合 物 引 起 肾 小 球 。 、 肌 炎 、 漫 性 脑 炎 等 。 ２ ０ 肾炎 心 弥 ０ ９年 ３ 月 我 院手 术 治 疗 ２例 室 间 隔缺 损 合 并 Ｉ Ｅ病 人 ， 报 告 如 下 。 现
感染性心内膜炎(共42张PPT)
始治疗
⒉抽静脉血量10~20ml/次 ⒊作需氧和厌氧培养
4.培养时间不少于3周，并周期性作革兰染色 涂片和次代培养
（次代培养：将原代细胞培养物轻微消化后，再洗下分装至含新鲜培养液的培养管中继续培养 ） ，即为次代培养。
(四）X线检查 （五）心电图
（3）粘附到心脏上的微生物能迅速繁殖无原发心脏病 2.细菌数量大、粘附力强（金葡菌） 高毒侵袭性。
关节炎 心包炎
微血管炎（皮肤征）
脾大 肾小球肾炎
细菌性动脉瘤 动脉管壁破坏 器官梗死脓肿
转移性脓肿
关闭不全
脓肿、断裂 穿孔心包炎
三、感染性心内膜炎病理 器质性心脏病
（六）UCG ⒈赘生物50％～75％（无赘生物、不可排除IE） ⒉明确基础心脏病、并发症
七、诊断
临床表现、实验室和其他检查 大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上
压差小—房缺、大室缺
b.
阳性血培养对本病诊断有重要价值。 ④病原微生物不明确时，急性者：针对金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。
或新出现的瓣膜返流（新出现杂音或杂音较前加重）。 【要求】
（三）迁移性脓肿 ⒈多见于急性 ⒉部位—肝、脾、骨髓和神经系统
（四）神经系统
⒈脑栓塞（５０％、三偏征） ⒉脑细菌性动脉瘤
⒊脑出血（昏迷、颅压高、血性脑积液）
4.中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑炎
（五）肾脏 ⒈肾梗死—肾动脉栓塞（见于急性） ⒉继发性肾炎—免疫复合物引起（亚急性多见）
六、实验室和其他检查
多见于年轻男性。致病菌最常来源于皮肤。主要致 病菌为金黄色葡萄球菌
大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上
复习思考题
病例分析：感染性心内膜炎患者的病例分析
药物作用 抗炎治疗
药物 头孢曲松钠+0.9%氯化钠注射液100ml
用法用量 2.0g 1/日 静脉输液
2014-11-20 D7
病情变化：
Thank You
Thank you
小结
1
感染性心内膜炎抗菌药物选择
2
补钾
3
万古霉素
药物作用 抗炎治疗
药物
哌拉西林钠他唑巴坦钠粉针 +0.9%氯化钠注射液 100ml
万古霉素 +0.9%氯化钠注射液 250ml
增强免疫 匹多莫德口服液
用法用量 4.5g q8h 静脉输液 500mg q8h 静脉输液 0.8g 3/日 口服
用药监护要点
万古霉素
? 20世纪60年代万古霉素纯度较低，上市初期临床需要进行 TDM,但随着万古霉素纯度提高，现在万古霉素剂量与血药浓度 的线性关系已经明确，临床中不需要常规进行 TDM。 常规作TDM适应证患者为： (1)目前推荐应用大剂量万古霉素来维持其血药谷浓度在 15~20 mg·L-1。并且长疗程的患者； (2)肾功能不全、老年人、新生儿等特殊群体患者； (3)合用其他耳、肾毒性药物的患者。
感染性 心内膜炎
抗菌药物治疗用药原则
? 应用杀菌剂。 ? 联合应用2种具有协同作用的抗菌药物。 ? 大剂量，静脉给药，需高于一般常用量，使感染部位达到有效浓度。 ? 长疗程，一般为4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。 ? 由于血培养结果往往滞后，对于疑似IE、病情较重且不稳定的患者积极启动经
第10章感染性心内膜炎-内科学第8版第二篇
.
35
பைடு நூலகம்
治疗
(一)抗微生物药物治疗
1.经验治疗（病原菌未培养出时）
➢ 急性IE：
萘夫西林2g q4h IVgtt +氨苄西林2g q4h或庆大霉素 每日160-240mg
➢ 亚急性IE
青霉素为主，或加庆大霉素 不能耐受β-内酰胺酶时，用万古霉素每日30mg/kg/d+
环丙沙星800mg分2次ivgtt，疗程4-6w
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13
临床表现
(二)心脏杂音
➢ 产生的原因：基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣 膜损害
➢ 急性：比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的 变化或出现新的杂音。
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14
临床表现
(三)周围体征
瘀点
➢ 多为非特性
➢ 近年来已经不多见线状出血 ➢ 原因：微血管炎或微
周围体征
Roth斑
栓塞
Osler结节
Janeway损害
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(一)人工瓣膜心内膜炎
瓣膜再置换术适应证
➢ ①因瓣膜功能不全致中至重度心力衰竭； ➢ ②真菌感染 ➢ ③充分抗生素治疗后持续有菌血症； ➢ ④急性瓣膜阻塞； ➢ ⑤X线透视发现人工瓣膜不稳定 ➢ ⑥新发生的心脏传导阻滞
.
53
(二)静脉药瘾者心内膜炎
1.致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者较少见。 主要致病菌是金葡菌，其次是链球菌、G-杆菌和真 菌。
.
15
临床表现
(四)动脉栓塞：赘生物栓塞
➢ 体循环栓塞 ➢ 肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸
(五)感染的非特异性症状
➢ 脾大：免疫系统激活 ➢ 贫血：多见于亚急性患者，表现为苍白乏力和多
汗。多为轻中度贫血。
感染性心内膜炎PPT课件
Splinter hemirrhage in nail bed
Osler nodes
Roth spot A retinal hemorrhages with a clear center
Cerebral arteriogram： A septic cerebral aneurysm from IE patient
萄球菌IE伴心衰
谢谢观看
6. 超声符合IE，但未达主要标准
IE诊断及鉴别诊断
• • 5个次要标准
应想到IE
有基础心脏病，发热2周 伴预料不到的卒中 新发生的瓣膜关闭不全 人工瓣发热
IE鉴别诊断
• 急性风湿热 • SLE • 结缔组织病 • 左房粘液瘤
怀疑IE时应做什麽检查
急性IE
• 中毒症状明显 • 病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏 • 感染有迁移 • 病原体为金黄色葡萄球菌
亚急性IE
• 中毒症状轻 • 病程数周至数月 • 迁移性感染少见 • 病原体：草绿色链球菌
其次为肠球菌
感染性心内膜炎
一、心内感染 100% 发热 感染血象 心脏杂音(关闭不全) /杂音加重 原有瓣膜关闭不全 感染致瓣膜破坏，穿孔，腱索断裂 赘生物 心内感染(瓣周脓肿，心肌脓肿，心包炎)
血培养
• 用抗生素前 • 已用抗生素停药3天-7天 • 24h内取血至少3次 • 每次厌氧、需氧培养基 • 每瓶取血10ml
IE病源学特征
• 60%-80%为链球菌 其中50%为草绿色链球菌 20%为肠球菌
• 亚急性：链球菌95% 表皮葡萄球菌5%
急性： 金黄色葡萄球菌90% 表皮葡萄球菌10%
感染性心内膜炎
感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎为常见。
以往将IE分为急性、亚急性，此是基于该病的自然进展过程分类的。
由金葡菌、化脓性链球菌等所致IE常呈急起的发热、全身中毒症状及周围血象白细胞增高，患者多在起病后数日至6周内死亡；而亚急性IE则主要由草绿色链球菌所致，病程进展较缓慢，常表现为低热、盗汗、体重减轻等，病程多在起病后6周以上至3个月。
然而近年来伴随着医疗技术的不断进步，一些心血管手术的开展，抗感染药物的应用，IE的临床表现每不典型，同一种病原菌所致IE可表现为急性，也可为亚急性病程。
随着心瓣膜修复术及其他心血管手术开展的增多，人工瓣膜心内膜炎(prostheticvalve endocarditis，PVE)发病在IE中所占比例呈增多趋势。
【诊断】由于感染性心内膜炎的临床表现常不典型，以及近年来人工瓣膜、静脉药瘾、老龄患者心内膜炎的增多，使其临床表现更为多样化；同时心内膜炎的病原菌亦发生了变化。
上述多种因素使感染性心内膜炎的诊断较为困难。
目前导入超声心动图技术，并注重典型病原菌的Duke诊断标准(1994年)已广为接受，取代了此前的Beth Israel诊断标准(1982年)。
感染性心内膜炎的病原诊断甚为重要，不同病原菌所致的心内膜炎应选用的抗菌药有很大差异。
因此在投予抗菌药物前应留取血及有关体液标本进行培养，并应至少连续采血3次送培养，每次间隔1h，每次抽血量15ml，至少10ml，较大量不超过30ml。
在应用抗菌药物后发热仍不退者应继续送检血培养标本。
如血培养标本在送检后48h内有细菌生长，且至少2次血培养阳性为同一细菌时，则病原诊断可确立。
除进行需氧培养外，尚需根据需要同时送血厌氧菌或真菌培养。
由于部分患者此前已应用抗菌治疗或限于实验室技术条件，血培养可呈阴性，此时需考虑某些生长缓慢、培养条件苛刻的病原菌可能，应改变培养条件和方法，并根据患者病史及体检资料，结合原发病灶、入侵途径等流行病学资料，对病原菌作出估计，先给予抗菌药经验治疗。
心内膜炎
心内膜炎[单项选择题]1、典型的急性感染性心内膜炎的表现不包括（）A.近年来发病率有所升高B.通常累及正常心瓣膜C.以草绿色链球菌感染常见D.主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣E.可迅速发展为急性充血性心力衰竭参考答案：C[单项选择题]2、下列有关感染性心内膜炎的叙述不正确的是（）A.静脉药瘾者常见右心感染性心内膜炎B.所有怀疑感染性心内膜炎的患者均至少完善1次超声心动图检查C.所有患者均应在行血培养后立即给予经验性抗生素治疗D.胃肠道手术前不需使用抗生素以预防感染性心内膜炎E.目前发达国家感染性心内膜炎的常见病因是二尖瓣脱垂参考答案：C[单项选择题]3、亚急性感染性心内膜炎由于持续性菌血症，刺激细胞和体液介导的免疫系统可引起（）A.SLEB.肾小球肾炎C.肺炎D.心力衰竭E.脑梗死参考答案：B[单项选择题]4、感染性心内膜炎Duck临床标准的主要标准（）A.既往有心脏病史或静脉药物成瘾者B.体温≥38℃C.血培养阳性D.肾小球肾炎，Osler小结，Roth点，类风湿因子等阳性E.左心房黏液瘤参考答案：C[单项选择题]5、感染性心内膜炎应用抗生素治疗停药的标准不包括（）A.应用抗生素4～6周后体温和血沉恢复正常B.自觉症状消失C.红细胞和血红蛋白上升，尿常规转阴D.多次血培养阴性E.药物过敏参考答案：E[单项选择题]6、亚急性感染性心内膜炎最常发生于（）A.主动脉瓣关闭不全B.肥厚梗阻型心脏病C.室间隔缺损D.冠心病，不稳定型心绞痛E.主动脉瓣狭窄参考答案：A[单项选择题]7、亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是（）A.三尖瓣边缘B.二尖瓣和主动脉瓣C.肺动脉瓣边缘D.三尖瓣基底部E.以上都不是参考答案：B[单项选择题]8、下列哪项不是亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症（）A.心肌炎B.心脏破裂C.缩窄性心包炎D.房室传导阻滞E.冠心病参考答案：E[单项选择题]9、以下哪项对鉴别感染性心内膜炎和风湿活动最有帮助（）A.进行性贫血B.体温的高度C.血沉增快的程度D.白细胞数量E.皮肤黏膜淤点和脾大参考答案：E[单项选择题]10、下列哪种情况常提示亚急性感染性心内膜炎（）A.心房颤动B.期前收缩C.心脏扩大D.新出现病理杂音E.原有的病理杂音强度增加Ⅱ级以上，或杂音的性质、强度突然改变参考答案：E[单项选择题]11、亚急性细菌性心内膜炎，行人工瓣膜置换的指征是（）A.脾大伴左上腹疼痛并闻及摩擦音B.中度贫血有杵状指C.抗生素治疗2周无效者D.高热持续不退，白细胞持续升高E.适当抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发参考答案：E[单项选择题]12、男性，25岁，因心悸气短2年，发热2个月就诊，查体：T37.6℃，睑结膜有一出血点，有杵状指，心率100次/min，心尖部闻及双期杂音，主动脉瓣区可闻及舒张期杂音，脾大肋下1cm，Hb70g/L，尿蛋白（+）。
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·亚急性
未经治疗：第1日，每隔1小时连续采 血3次培养，次日，无细菌生长再 采血3次即开始治疗；已用抗生素： 停药3—7日采血；每次采血10ml
·急性：入院即采血3次，之后马上治疗。
医学ppt
24
血培养
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实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
一、常规检验 1、血尿、轻度蛋白尿 2、贫血
二、免疫学 丙球20%、免疫复合物80% 类风湿因子50% 补体
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实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
四、细菌感染无菌赘生物，并定居、繁
殖。
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8
病理 pathogenesis and
pathology:
一、心内感染和局部扩散 二、赘生物碎片脱落致栓塞 三、血源性播散 四、免疫系统激活
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9
临床表现clinical manifestations:
一、发热 全身不适、食欲不振、盗汗、 头痛、背痛、心衰和栓塞症状。
二、心脏杂音 基础心脏病 继发瓣膜损害
医学ppt
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临床表现clinical manifestations:
三、周围体征
线状出血
瘀点
周围体征
Roth斑
Osler结节
Janeway损害
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11
指和趾甲下线状出血 splinter hemorrhage
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Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色
治疗treatment
经验治疗： 急性 ： 萘呋西林 2g q 4h iv/ivgtt 加氨苄西林 2g q 4h iv 或 庆大霉素 160～240mg qd iv
亚急性 ： 青霉素 320～400万 q 4～6h 或加庆大霉素
感染性心内膜炎 infective endocarditis
主讲人：张红艳
医学ppt
1
Infective endocarditis （IE）
概念：
微生物 microbe
心内膜 endocardium
赘生物 vegetation
瓣膜
间隔缺损 腱索 心壁内膜
动脉内膜
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2
分类:
特征
中毒症状 病程 感染迁移 病原体
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5
病理机制（亚急性）：
一、血流动力学
主动脉
赘生物形成
高压腔
主动脉瓣 关闭不全
瓣叶的 心室面
瓣口 先天缺损
低压腔
医学ppt
6
医学ppt
7
病理机制（亚急性）：
二、NBTE（非细菌性心内膜炎）： 内皮受损—胶原暴露—血小板聚集—血小板沉积 —非细菌赘生物形成
三、菌血症：皮肤粘膜感染—细菌入血
三、迁移性脓肿 肝、脾、骨髓、神经系统
医学ppt
20
并发症complication
四、神经系统: 脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎
医学ppt
21
并发症complication
五、肾脏 1、肾动脉栓塞， 肾梗死 2、局灶性和弥漫 性肾小球肾炎 3、肾脓肿
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22
急性 acute
亚急性 subacute
明显 数天至数周
多见 金葡菌 医学ppt
轻 数周至数月
少见 草绿色链球菌3
Infective endocarditis （IE）
第一节 自体瓣膜心內膜炎
native valve endocarditis
第二节 人工瓣膜心内膜炎 prothetic valve endocarditis
第三节 静脉药瘾者心内膜炎 endocarditis in intravenous drug abusers
医学ppt
4
病 因 etiology ：
链球菌 65% 亚急性—草绿色 葡萄球菌 25% 急 性—金黄
少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感 杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及 立克次体、依原体。
瓣周脓肿、心包积液
医学ppt
27
医学ppt
28
医学ppt
29
Duke诊断标准
主要诊断标准
1、两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感 染性心内膜炎致病菌。
2、超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全 Nhomakorabea医学ppt
30
次要诊断标准：
1、基础心脏病或静脉滥用药物史 2、发热，体温≥38℃ 3、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点
及Janeway损害 4、免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿
因子阳性 5、血培养阳性，但不符合主要诊断标准 6、超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准
医学ppt
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鉴别诊断
❖ 急 性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、 肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症
❖ 亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、 结核病等
医学ppt
13
Osler结节
指（趾）垫处红紫色痛性结节
Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑
医学ppt
14
临床表现clinical manifestations:
四、动脉栓塞
脑 心脏 脾 肾 肠系膜 四肢 肺栓塞
五、非特异性症状
1 、脾大splenomegaly 2 、贫血anaemia 3 、杵状指/趾
四、心电图electrocardiography 急性心肌梗死 传导异常
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26
实验室和其他检查
Laboratory investigations and other tests
五、心脏彩超※ 基础疾病：瓣膜病、先心病 赘生物：经胸壁 50%75%
经食道 95%
心内并发症：瓣膜关闭不全、穿孔、腱索断裂、
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系统性红斑狼疮
急性风湿热
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※治疗treatment
一、抗微生物药物治疗原则：
1、早期应用
2、充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程
3、静脉用药为主
4、病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、 链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生 素
5、病原微生物已分离时，据药敏结果
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脑栓塞
杵状指 肾栓塞
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脾栓塞
16
肺栓塞
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17
并发症complication
一、心脏
心力衰竭
急性 心肌梗死
心脏
心肌脓肿
化脓性 心包炎
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心肌炎
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并发症complication
二、细菌性动脉瘤
近端主动脉
脑、内脏、 四肢
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并发症complication