小儿感染性休克诊断治疗新进展ppt

临床分型
冷休克
低排高阻型：为受体兴奋。小血管痉挛，血液动力学表现为心排血量 降低，外周血管阻力增加。临床表现为面色奢白、四肢厥冷、皮肤呈花 斑状、脉搏细速、尿少等，毛细血管再充盈时间延长
血流动力学监测
• 血流动力学的监测对严重感染与感染性 休克的早期诊 断、预后判断以及治疗过 程中效果的观察、方案的反馈与调整至 关重要，早期合理地选择监测指标并正 确解读有助于指导严重感染与感染性休 克病人的治疗
具 备下列5条中的2条: ①不可 解 释 的代谢性酸中毒:碱缺失> 5m Eq/L; ②动脉 血 乳 酸增加:为正常上限2倍以上; ③无尿 : 尿 量<0.5 m l/( kg·h); ④毛细 血 管 再充盈时间延长:>5s ; ⑤中心 和 周 围温差>39C
国内学者认为心血管功能障碍：
①低灌注(不一定有低血压); ②低血压，二者之一者即可诊断
疾病概述
（二）脓毒症（sepsis)是指感染引起的全身炎症反应综合 征（SIRS）。脓毒症出现循环障碍称为感染性休克或 脓毒性休克
儿科脓毒症定义
全身炎症反应综合征(SIRS) 至少 出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异常: ➢中 心温度>38.5℃或<36.09 Co ➢心 动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上(无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激)，或 不可解释的持续性增快超过0.5一4h ;或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组值第10百分位以下 (无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用ß阻滞剂药物)，或不可解释的持续性减慢超过0.5 h ➢平均呼吸频率>各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气(无神经肌肉疾病也与 全身麻醉无关)。 ➢白细胞计数升高或下降(非继发于化疗的白细胞减少症)，或未成熟嗜中性粒细胞>10% 感染
临床监测指标
➢SvO2 ScvO2 ：SvO2 的变化趋势可反映组 织灌注状态
➢血乳酸：血乳酸>4mmol/L，病死率达 80%
临床表现
除原发性感染性疾病表现外，主要表现为休克。 根据休克时期不同，可有不同的临床表现：
• 早期休克：主恶表现为微血管痉挛：面色和皮 肤苍白，肢端厥冷，皮肤显冷呈花斑状，口唇 及指甲紫绀，少尿、呼吸急促及深快，烦躁及 神志障碍
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小儿感染性休克诊断治疗新进展
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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疾病概述
（一）感染性休克（septic shock),又称为败血症休克/脓 毒性休克，是机体对病原体的炎症反应失控，引起循 环和微循环功能紊乱，最终导致细胞代谢和脏器功能 障碍的循环衰竭综合征。
静(Sc脉vO血2)氧的饱监和测度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度
临床监测指标
➢脉搏 ➢血压是判断休克轻重的重要指标,不是诊
断休克的必要条件 ➢心音 ➢毛细血管充盈状态 ➢核心外周温差 ➢尿量
临床监测指标
心功能及前后负荷监测： ➢ CVP 正常值为0.49～1.18 kPa (6～12 cmH2O) ,
• 常规血流动力学监测的核心内容是组织 灌注与氧代谢状况
血流动力学常见监测指标
➢ 体循环的监测参数：:心率、血压、中心静脉压 (CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等
➢ 肺循环监测参数：:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌 压(PAWP)和肺循环阻力(PVR)
➢ 氧耗(动V力O2学)等与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消 ➢ 氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合
存在 任何病原体引起的可疑或已证实(阳性培养、组织染色或PCR)的感染或与感染高度相关 的临床综合征。
感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室的阳性结果(如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿 孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) 脓毒症
SIR S出现在可以或已证实的感染中或为感染的结果。 严重脓毒症
低灌注的指标是: ①意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊， 甚至昏迷惊厥；
②皮肤改变，面色苍白发灰，肢端紫绀，皮肤花纹，四 肢凉；
③心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率增快；
④毛细血管再充盈时间>3s； ⑤尿量减少<1 m1/kg. h； ⑥中心与外周温差>3℃
各年龄组特定生理参数和实验室变量低值取第5百分位， 高值取第95 百分位
脓毒 症+下列之一:心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍 脓毒性休克
脓毒 症并心血管功能障碍.
心血管功能障碍：1h内静脉输人等张液体40 ml/kg仍有
血 压下降且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个 标准差以下或需 用血管活性药物始能维持血压在正常范围【多巴 胺>5μg /(kg. m in)】或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲 肾上腺素。
≤ 18岁 >110 NA >14 >11或＜4.5
NA： 不适用
血流动力学改变
有效血容量下降： 各种病原体、代谢产物及大量炎症介质 毛细血管通透性 血浆外渗流向组织间隙 有效循环血量下降
血流动力学改变
心功能障碍及循环阻力改变
临床分型
暖休克：
高排低阻型：为受体兴奋。外周血管扩张，A-V短路 开放。血流动力学表现为心排血量正常或升高，外周 血管阻力降低。临床表现为颜面潮红、四肢温暖、脉 搏有力等，又称“温休克”。此型在感染性休克时罕 见。
年龄 组
心率（次/分）
ห้องสมุดไป่ตู้
呼吸频率
白细胞计数
心动过速 心动过缓 （次/分）
(x 103/mm)
≤1周
>180 <100 >50
>3 4
～1个月 >180 <100 >40 >19.5或＜5
～1岁 >180 <90 >34 >17.5或＜5
～6岁 >140 NA >22 >15.5或＜6
～12岁 >130 NA >18 >13.5或＜4.5
< 6cmH2O 表示血容量不足, > 12 cmH2O 提示 心力衰竭、入液量过多 ➢ 肺动脉楔压(PAWP) :在无肺静脉或二尖瓣病理 情况下,反映左室舒张功能及左室前负荷正常值 为1.07 ～ 1.60 kPa ( 8 ～ 12mmHg) , < 8 mmHg 表示血容量不足, > 20 mmHg 表示左心功能不 全、肺水肿