养老院老人入院风险告知书.pdf

养老院入住风险告知书模板

养老院入住风险告知书养老院入住风险告知书尊敬的客户：感谢您选择入住我们的养老院。

我们深知您在选择养老院时所做出的慎重考虑，并希望尽我们所能为您提供一个安全、舒适的环境。

然而，请注意，任何医疗或护理服务都存在一定的风险。

以下是我们养老院可能存在的风险，我们希望您能够了解并接受：1.健康风险：养老院提供的服务旨在帮助您保持身体健康，但请注意，老年人的身体状况各异，可能会存在不同的健康问题。

尽管我们会尽全力提供适当的医疗和护理，但无法保证您的健康状况不会发生变化。

2.意外风险：在养老院中，可能会发生意外跌倒、走失或其他意外事件。

尽管我们会采取必要的措施来防止这些事件的发生，但无法完全避免。

3.自杀风险：老年人可能会面临情绪和心理问题，这可能导致自杀的想法或行为。

尽管我们会密切关注您的情绪和心理状态，并尽全力提供必要的支持和帮助，但无法完全保证您的安全。

4.社交风险：养老院的社交环境可能对您产生影响。

您可能会遇到不适应环境、与其他居民关系紧张等情况。

尽管我们会尽力协调和解决这些问题，但无法保证每个居民都能适应养老院的社交环境。

5.财务风险：入住养老院可能需要支付高额的费用，包括入住费、医疗费、护理费等。

尽管我们会尽力提供合理的收费和服务，但无法保证您的经济状况不会受到影响。

6.法律风险：在养老院中，可能会涉及相关法律问题，例如隐私保护、合同义务等。

尽管我们会遵守相关法律法规，但无法完全保证您的权益不受侵犯。

7.决策风险：在某些情况下，您可能需要依赖我们的医疗和护理团队做出医疗决策。

尽管我们会尽全力提供专业的医疗建议和服务，但无法完全保证您的决策与我们的意见一致。

8.记录缺失风险：在处理您的医疗和护理记录时，可能会发生记录缺失、错误或泄露等事件。

尽管我们会采取必要的措施来保护您的隐私和信息安全，但无法完全避免这些风险。

9.照顾不足风险：尽管我们会尽全力提供优质的医疗和护理服务，但仍然可能会出现照顾不足的情况。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

老年人安全风险告知书(养老机构)

老年人安全风险告知书尊敬的：您好！现将老年人常见的安全风险，向您做如下告知：1.患有心脑血管疾病的老年人，可能发生心脑血管类疾病，如突发性心肌梗塞、脑卒中等，甚至造成死亡。

2.患有骨质疏松等疾病的老年人，可能会因自身行走不稳而跌倒，或在坐立、活动时用力不均等导致软组织损伤、骨折、骨裂等意外，甚至造成死亡。

3.患有脑卒中后遗症、脑萎缩等疾病的老年人，可能会出现吞咽功能障碍，发生噎食、误吸等导致窒息、死亡等意外发生。

4.老年人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因，产生自杀/自伤行为，如坠楼、割腕、自缢等。

5.老年人可能因性格孤僻、猜疑、抑郁、脾气暴躁等原因采取极端行为，包括他人产生语言、肢体冲突，采取攻击性或伤害性的行为，导致受伤、死亡等意外。

6.为避免认知症老年人可能出现的意外情况，我院在必要时将对有暴力伤害倾向行为的认知症老年人提供必要的保护性约束措施，但约束可能会导致老年人软组织损伤、皮肤破溃等后果。

7.对于长期卧床的老年人，可能出现不同程度的低蛋白血症或其他疾病，有可能出现皮肤水肿、压疮等。

在配合院内管理服务的同时，您还要注意自我防范，有效避免意外风险事件发生：1.预防跌倒：（1）穿戴要合身、合脚，鞋底要防滑，外出或活动时不穿拖鞋。

（2）起床要慢，坐立要稳、弯腰穿鞋要缓。

和障碍物，行动要慢，尤其在转身和拐弯时要特别注意。

（4）在光线暗、光滑或不平的地面行走，以及上下台阶时，要小心谨慎。

遇到雨、雪、大风等恶劣天气，尽量避免外出。

（5）使用特殊药物或高危药品时（退烧药、降压药、降糖药、睡眠诱导剂、抗心律失常、抗惊厥、抗焦虑、利尿剂等），请听从护理人员的建议，切勿私自服用。

（6）请遵守我院的作息时间，配合照料护理计划的执行。

如有需求（包括二便）请及时呼叫护理人员协助。

2.预防坠床根据院内管理要求放置床挡，不私自拆卸床挡；白天活动时，一侧加床挡；夜间或睡觉时，二侧均要加床挡保护。

3.预防走失（1）请听从代理人和服务人员的嘱咐，不要独自外出；如需外出时，请通知家人陪同，并随身携带手机便于联系。

养老院老人入院风险告知书

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

老年人入院告知书

老年人入院告知书
尊敬的老年患者：
您好！欢迎您入住我们的医院。

在您入住之前，我们希望向您
说明一些重要事项，请您仔细阅读以下内容。

1. 入院目的
您入院是为了获得更好的医疗护理和治疗，以帮助您恢复健康
或缓解病痛。

我们的医务人员会竭尽全力为您提供专业的医疗服务。

2. 医疗风险
尽管我们会采取一切必要的措施来确保您的安全和健康，但在
医疗过程中仍然存在一些风险。

这些风险可能包括但不限于手术风险、药物过敏反应、感染等。

我们会尽力减少风险，但是无法保证
绝对安全。

3. 签署同意
在您入院之前，我们需要您签署同意书，以确认您已经理解并
同意入院所涉及的风险和后果。

请您在签署之前，仔细阅读同意书
的内容，并咨询医务人员或法律顾问，以确保您了解其中的所有细节。

4. 隐私保护
我们非常重视您的个人隐私和健康信息的保护。

在您入院期间，我们会采取各种措施来保护您的隐私，包括但不限于限制访客、保
密您的个人信息等。

同时，我们也希望您能遵守医院的隐私保护规定，不泄露他人的隐私信息。

5. 其他事项
如果您还有其他疑问或需要进一步了解的事项，请随时向医务
人员咨询。

我们的医务人员将竭诚为您解答。

再次感谢您选择我们的医院。

我们将努力为您提供最好的医疗
服务，希望您能顺利康复。

祝您健康！
医院院长
日期：___________。

老年人住院告知书

老年人住院潜在风险知书患者姓名：姓名性别年龄床号住院号入院诊断：尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权监护人：您好！您的家人姓名现在我院科室科住院治疗，因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老年人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院住院期间，有可能出现在医院正常管理及护理状态下所无法预控的意外现象，为了能使您和您的家人与我们双方在老年人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将患者住院存在的潜在意外风险向您告知：出现以下一种或多种危及患者生命的潜在因素：1.老年人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象；2.老年人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入院过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅和活动时用力不均等原因，导致患者出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外；3.住院老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外；4.住院老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易其他患者发生冲突，引起相互间的伤害意外，软组织损伤、骨折等伤亡意外；5.住院老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老年出现轻生举动：坠楼、割脉、自缢等意外死亡；6.住院老人基本都存在不同程度的免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿、压疮等；7.住院老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等；8.老人及其家属自行改变药剂药量，造成老人身体不适及病情恶化的严重危害。

本院医护人员已将老人住院潜在的意外风险，明确告知住院老人及老人的委托人，在非医疗工作人员操作不当的情况下，此意外情况出现，我院不承担赔偿责任，特此告知！患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于住院老人潜在可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。

养老院老人风险告知书模板

养老院老人风险告知书模板养老院老人风险告知书模板尊敬的老人及家属：为了确保老人在养老院的生活安全和健康，我们特此告知您以下可能存在的风险。

请您仔细阅读，以便更好地了解老人在养老院的生活和可能遇到的问题。

1.医疗风险：养老院可能会存在医疗条件不足、医生配备不全等情况，可能导致老人的疾病治疗不及时或得不到充分的治疗。

老人及其家属应了解并接受这一情况。

2.意外伤害风险：养老院内可能存在一些意外伤害的风险，如摔倒、碰撞等。

为了降低这些风险，我们将尽可能提供安全的环境和设施，但无法完全避免这些风险。

3.心理问题风险：长期生活在养老院可能会引发一些心理问题，如孤独、焦虑等。

我们将尽力提供心理支持和娱乐活动，但无法完全消除这一风险。

4.财物安全风险：尽管养老院会采取措施保障老人的财物安全，但老人仍需自行保管好个人财物，防止盗窃或遗失。

5.虐待与疏忽风险：尽管我们已尽力避免任何形式的虐待和疏忽，但仍有可能发生。

老人及其家属应了解并接受这一风险。

6.紧急状况应对措施：为了应对可能出现的紧急状况，我们将提供相应的急救设备和药品，并在需要时及时联系医疗机构。

但老人及其家属应了解，我们无法保证在任何情况下都能及时有效地处理紧急状况。

7.责任免除与声明：我们已尽最大努力提供安全、舒适的环境和周到的服务，但无法保证不会发生任何意外或问题。

对于因不可抗力或无法预见的原因导致的任何问题，我们不承担任何责任。

8.通知与联系方式：如有任何问题或疑虑，请及时通知我们，我们将尽快采取措施解决。

以下是我们的联系方式：电话：XXX-XXXXXXX，邮箱：*******************。

感谢您对养老院的信任和支持。

我们将竭尽所能为老人提供优质的服务和照顾。

如有任何问题或建议，请随时与我们联系。

养老院入院风险告知书

养老院入院风险告知书尊敬的长者及家属：欢迎您选择我院作为您的养老院，为了确保您的健康和安全，我们特此向您提供养老院入院风险告知书。

请您仔细阅读以下内容，并在入院前签署确认，以便我们共同维护您的权益。

一、入院前的健康评估在入住养老院之前，我们将对您进行全面的健康评估，包括身体状况、疾病史、用药情况等。

这是为了了解您的健康状况，以便我们提供更精准的医疗护理服务。

同时，我们也需要您如实提供相关信息，以便我们能够更好地为您提供个性化的护理和服务。

二、生活自理能力评估我们将根据您的生活自理能力评估来确定入住养老院的适宜程度。

如果您的生活自理能力较弱，我们会提供更多的帮助和照顾，但也需要您理解，在养老院生活可能会有一定的限制和依赖性。

若您对自己的生活自理能力存在疑虑，我们建议您提前与我们沟通，以便我们做出更准确的评估和安排。

三、医疗服务与护理风险养老院提供的医疗服务和护理并非医院级别，我们无法提供像医院那样的设备和专业医生团队。

如果您需要更高水平的医疗护理，我们会根据您的需求为您转诊至医院或其他专业机构。

在养老院，我们将提供常规的健康检查、药物管理、疾病监测等服务，但对于一些复杂的疾病和急救情况，我们的能力有限。

因此，在入院前请您充分考虑自身的健康状况和医疗需求。

四、意外伤害和突发疾病风险尽管我们将竭尽所能提供安全的生活环境和护理服务，但免不了会出现一些意外伤害和突发疾病的风险。

比如骨折、跌倒、感染等。

虽然我们会配备专业的护理人员，并采取各种安全措施来减少风险，但我们无法完全消除这些风险。

因此，我们建议您在入住养老院前购买适当的保险，以便应对可能发生的意外情况。

五、心理和社交风险入住养老院后，您将面临与其他长者和工作人员共同生活的情况。

这种集体生活可能会带来心理和社交上的不适应。

我们将提供一系列的活动和社交机会，以促进长者之间的交流和互动，但如何适应新的环境还需要您的积极配合和参与。

如果您对集体生活有所担忧，请提前与我们沟通，我们将尽力提供适应性辅助措施。

养老院敬老院老年人入住疾病风险协议

养老院敬老院老年人入住疾病风险协议
欢迎您来到我们的养老院/敬老院！在您入住前，我们需要您认真阅读并签署本协议，以确保您的健康和安全。

1. 风险告知
在老年人入住期间，由于各种因素，包括但不限于身体状况、环境、活动等，可能会面临疾病的风险。

此协议的目的是要求入住者了解与自己健康相关的风险，并对自己入住期间可能面临的健康风险进行知情并做好充分准备。

2. 入住资格
老年人如想要入住我们的养老院/敬老院，必须先排除以下疾病或病情：
- 癫痫
- 精神分裂症
- 活动性结核
- 艾滋病
- 癌症晚期
- 其他有可能威胁到自身或他人的传染疾病
在入住前我们将会对您进行详细的体检，并根据您的身体状况
判断是否适合入住。

3. 健康状况告知
为了更好地保护老年人健康，我们需要您如实告知自己的健康
状况、用药情况、过敏情况等，以便我们为您提供更好的照顾。

4. 食品安全
我们提供的食品都具有一定的营养价值，并符合食品安全标准。

为了确保食品的安全，我们会根据老年人的身体状况合理安排饮食，并请老年人尽量避免食用自带的食品。

5. 入住期间的健康管理
我们会定期进行入住老年人的健康管理，如测量血压、血糖值等，并根据老年人的病情提供相应的治疗和照顾。

6. 其他事项
- 养老院/敬老院内禁止吸烟、酗酒、赌博等行为。

- 每日入住老年人需要按时按点服用药物。

请您在明确了以上风险和规定后，慎重考虑是否入住，并签署本协议以示同意，祝老年人身体健康、生活愉快！。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

老人入住风险协议书

老人入住风险协议书甲方（养老机构）：_______________________地址：___________________________________法定代表人：___________________________联系电话：_____________________________乙方（老人或其法定监护人）：___________身份证号码/护照号码：__________________联系地址：_____________________________联系电话：_____________________________鉴于乙方希望甲方提供养老服务，甲乙双方根据《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律法规，经协商一致，就乙方入住甲方养老服务设施的相关风险事宜，达成如下协议：第一条甲方提供服务甲方承诺为乙方提供符合国家标准的养老服务，包括但不限于生活照料、医疗护理、康复训练、文化娱乐等服务。

第二条乙方入住条件乙方需满足甲方入住条件，包括但不限于年龄、健康状况等，并在入住前进行必要的健康检查。

第三条风险告知甲方已向乙方充分告知养老服务过程中可能存在的风险，包括但不限于跌倒、疾病、心理问题等，并已提供相应的风险预防措施。

第四条乙方责任乙方应遵守甲方的管理规定，配合甲方的养老服务工作。

若因乙方自身原因导致的风险，甲方不承担责任。

第五条紧急情况处理在乙方出现紧急情况时，甲方应及时采取救助措施，并通知乙方的法定监护人或紧急联系人。

第六条费用承担乙方应按照甲方的规定支付养老服务费用。

若因乙方原因导致额外费用产生，乙方应承担相应费用。

第七条协议变更与解除本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

第八条争议解决甲乙双方因履行本协议发生争议时，应首先通过协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院敬老院老人入住健康风险协议

养老院敬老院老人入住健康风险协议本协议旨在明确养老院/敬老院与入住老人之间的双方权责，以确保老人住宿期间的健康与安全。

请入住老人及其监护人仔细阅读以下条款：1. 健康状况确认健康状况确认入住老人及其监护人应如实向养老院/敬老院提供老人的健康状况信息，并保证信息的真实性和完整性。

如有需要，养老院/敬老院有权要求入住老人进行必要的健康检查。

2. 疫情防控疫情防控入住老人及其监护人应积极配合养老院/敬老院的疫情防控工作，包括但不限于接受健康调查、测量体温、佩戴口罩等。

如发现疑似症状或接触过疫情密切接触者，应及时向养老院/敬老院报告并配合相关防控措施。

3. 安全措施安全措施养老院/敬老院将提供必要的安全设施和设备，但入住老人及其监护人也应自行采取必要的安全措施，如防滑措施、避免走动时独自留守等。

4. 饮食安排饮食安排入住老人及其监护人应向养老院/敬老院准确提供老人的饮食偏好和过敏信息，以便进行合理的饮食安排。

如有特殊需求或食物过敏，应提前告知养老院/敬老院，并寻求医生的建议。

5. 药物管理药物管理入住老人及其监护人应提供老人需要服用的药物清单，并授权养老院/敬老院的医务人员按照规定的剂量和时间进行药物管理。

如有药物变更或停用，应及时告知养老院/敬老院。

6. 紧急情况处理紧急情况处理入住老人及其监护人应提供老人的紧急联系人信息，并授权养老院/敬老院在紧急情况下与紧急联系人进行联系。

如发生紧急情况，养老院/敬老院将及时采取救助措施，但不承担因不可抗力等原因造成的后果。

请入住老人及其监护人仔细阅读以上协议内容，并确保理解和遵守其中的条款。

如有任何疑问或问题，可以随时与养老院/敬老院进行沟通。

请在签字处签署确认：入住老人：___________________监护人：___________________日期：___________________。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

养老院老人入院风险告知书,养老院敬老院老年人入住意外风险协议教学教材

养老院老人入住风险告知书尊敬的老人家属您好：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在我院寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象。

为了能使您和您的家人与我院双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，我院特将寄养人存在的潜在意外风险向您作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人都存在不同程度的骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

8、卧床入住的老人基本都存在不同程度的低蛋白血症、或患有免疫功能方面的疾病，极易出现皮肤意外：皮肤水肿，难免压疮等。

9、老人不听医、护人员嘱咐和劝阻，自行行动、上厕所、洗浴、上下楼梯、自行外出等行为极易造成意外伤害甚至死亡等。

入住老人潜在意外风险告知书

入住老人潜在意外风险告知书尊敬的老人家属：因入住老人年事已高、体弱多病，机体各器官趋于老化，各器官功能逐渐衰退，并伴有不同程度的基础疾病，老人存在自身机体状况及疾病发展的不可预测性，因此，老人在ΧΧΧ寄养期间，有可能出现在机构正常管理秩序及护理状态下所无法预控的意外现象为了能使您和您的家人与我们双方在老人入住过程中能够相互理解，彼此信任，ΧΧΧ特将老人存在的潜在意外风险向你作如下告知：1、老人均患有不同程度的心脑血管疾病或有突发心脑血管疾病的高危致病因素，因此容易突发心肌梗塞、猝死、脑血管意外等突然性疾病及死亡现象。

2、老人均存在骨质疏松，因此在入住过程中老人可能因行走不稳而跌倒或在座椅、座便和活动时用力不均等原因，导致老人出现软组织损伤、骨折（伤残）、死亡等意外。

3、入住老人，特别是患有心脑血管意外和心肺功能衰竭导致后遗症的老人，在饮食和其他突发事件过程中可能会出现吞咽障碍和痰栓而导致的吞咽窒息、死亡等意外。

4、入住老人可能因心理问题、家庭矛盾、情绪波动等原因导致老人出现轻生举动：坠楼，割脉、自缢等意外死亡。

5、入住老人因性格孤僻、猜疑心重、脾气暴躁等原因，导致出现极端异常行为，容易与其他老人发生冲突，引起相互间的伤害意外：软组织损伤、骨折等伤亡意外。

6、入住老人均有不同程度的脑萎缩现象，可能因思维故障、情绪不稳等原因，导致失去行为自控能力，出现攻击性或伤害性行为，造成自伤或第三人伤亡等意外。

如：误食，误伤、软组织损伤、骨折、死亡等。

7、为避免失智老人出现可预见意外伤害，我们对躁动、有伤害行为倾向的失智老人需提供保护性约束措施，由此可能会出现：软组织损伤、皮肤破溃等意外。

老年痴呆症（失智症）主要临床表现1）．智力减退开始表现为短期内出现思维迟缓，情感不稳，注意力不集中，做事马虎，进而出现进行性遗忘，起初，近期记忆力丧失，随后远期记忆力也丧失，最终发展为连姓名、年龄、家人都遗忘，并常伴有计算力下降，同时有定向力障碍（出门不知回家路线，如厕完毕不知卧室）。

养护院老人病情风险告知书老人病情风险告知书

养护院老人病情风险告知书老人家属（担保人）老人现患有高血压糖尿病冠心病脑卒中帕金森脑外伤及先天性疾病等其他隐匿性疾病（肿瘤、结核）等。

在养护过程中，老人年龄较大身患多种慢性、治疗难度高的疾病，加之病程时间长，长期卧床期间可能引起或发生以下合并症、并发症如：1、脑卒中养员因栓塞脑血栓形成血压升高、出血，可能出现再发卒中,长期卧床易引起下肢静脉血栓形成，栓子脱落引起肺栓塞、突发性心脏病等不良后果使病情加重、危机生命或死亡。

2、久卧老人由于各脏器功能功能减弱和储备能力下降易发生肝、肾、脑、心肺等脏器衰竭，也可以出能出现脱水、电解质紊乱、易合并多种感染如：坠积性肺炎（临终肺）、泌尿系感染、结石、肾病综合症、褥疮感染、伤口感染、糖尿病足、继发老年性骨质疏松，可能出现全身疼痛或骨折。

长期卧床可以引起肢体肌肉萎缩、关节挛缩变形。

脑外伤养员可能并发癫痫等其他合并症使病情加重，影响生存质量。

养员有隐匿性疾病可能导致病情变化或死亡。

3、长期久病可能会出现老年痴呆、抑郁、绝望、悲观情绪产生心理障碍，可能出现走丢、自残、暴力、或自杀倾向与行为。

4、由于身体内在因素如肢体缺失、失用等因素，可能引发跌倒造成意外骨折或其他意外情况。

5、老人由于年龄处于老年期，身体功能减退，进食出现呛噎、痰堵、窒息等意外情况。

6、乙方应遵守院内规定，严禁在院内吸烟，酗酒，禁止乙方及家属将打火机等易燃品带入院内，擅自带入所造成乙方死亡及其他后果的。

7、由于乙方自行能力逐渐减退或病情加重，甲方有权提出增加护理级别，如家属拒绝出现任何后果的。

老人在养护、治疗过程中，可能存在其他难以预料和不可避免的不良后果，特此告知家属，因我院不具备医疗抢救条件，如发生上述疾病变化，需紧急转院治疗，如果家属拒绝转院治疗，自愿留我院观察治疗后果自负（必要时打120）院方免责。

认真阅读告知书理解上述记录后如理解并自愿承担上述内容引起的风险请家属遵照医嘱和客观情况，积极配合好相关工作。