严重产后出血的大量输血方案
大量出血患者如何输血
大量输血方案（Massive Transfusion Protocols，MTP）是指在大出血时，依照预先制定的血液成分方案予以输血，需要妇产科医师、麻醉医师及输血科医师及血库共同尽力完成输血协议.之青柳念文创作随着剖宫产率的增加，胎盘前置及植入的发生率增加，产后出血已成为围产期孕妇死亡的主要原则.当下对于大出血的病理机制研究较多，鉴于早期蛋白C 及纤溶途径的激活，今朝止血复苏成为新的治疗途径，即早期使用血液制品及止血药物，而不是晶体液复苏.最近，美国德克萨斯大学医学院的Luis传授等对大量输血方案在产科中的应用停止总结.研究者指出产科一旦出现大出血，应依照比例输注稀释红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀及血小板，而无需等待实验室检查成果，文章发表在AJOG上.既往经典的液体复苏为晶体液及稀释红细胞，除非凝血检查提示存在凝血功能异常：血小板＜50000/mm³，纤维蛋白原＜100-150mg/dl、凝血酶原时间（PT）或激活的部分凝血活酶时间（APTT）> 延长 1.5倍以上，才予以新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等制品.大出血予以输注晶体液复苏会增加血管内静水压同时冲刷血管内皮的新鲜凝血块，加重出血.同时，大量的晶体液进入第三间隙，导致脑水肿、心衰及肺水肿.腹腔内压力增高导致肾脏灌流缺乏甚至引起腹腔间室综合征.最近的研究标明，大出血所致的肾衰使用大量晶体液时，尤其是富含氯离子的液体复苏时易导致肾间质水肿、肾静脉闭塞从而晦气于重建肾功能.今朝多主张使用平衡盐溶液如乳酸林格氏液.术前节制出血时收缩压节制在80-100mmHg是可行的，可防止持续失血.但是，因为需要维持宫内胎儿的灌注，产科的允许性低血压尚待评估.新鲜冰冻血浆及血小板红细胞：新鲜冰冻血浆：血小板是以1：1：1的比例使用.一个单位的血小板可以使血小板升高 5000-10000/mm ³，用量为1单位/10kg.1L的新鲜冰冻血浆含有2g纤维蛋白原，一个单位的新鲜冰冻血浆可以使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl.使用稀释红细胞的时间为出血18分钟内，1h内予以新鲜冰冻血浆.重组人凝血活化因子 VII此药被批准用于血友病及体内存在凝血因子VIII及IX 抗体者，但今朝也用于旁路支架术后、创伤及产科出血，对于前面成分输血无效者，可予以此药.但此药有动脉血栓的风险，且半衰期较短，其实不是出血治疗的一线用药.用药前患者需知足以下条件：血小板计数＞50000/mm ³，纤维蛋白原>50-100mg/dl，温度＞32°C，pH 值 >7.2，钙离子浓度正常.产科的研究数据主要来自病例陈述，无证据标明此药可以改善生存率，且此药价格昂贵，不推荐惯例使用，可予以氨甲环酸、纤维蛋白原及凝血酶原复合物代替.纤维蛋白原大出血时纤维蛋白原最先被消耗，既往指南建议将血清纤维蛋白原浓度节制在100mg/dl以上，今朝建议维持在150-200mg/d，孕妇的血清值水平常高达400-500mg/dl，因此孕期出现纤维蛋白原低值往往病情更严重.一个单位的纤维蛋白原可以使血清纤维蛋白原含量增加10mg/dl，一般成人用量为10单位.氨甲环酸最近的研究显示，创伤后3h内承受氨甲环酸治疗者生存率改善，且未见血栓形成的报导.一项小样本的随机对照研究显示，产后出血者使用此药后出血量较对照组减少，因此，此药是平安有效的.创伤医学的研究发现，综合应用冷沉淀及氨甲环酸可以改善预后.凝血酶原复合物凝血酶原复合物是人血清来历的一组维生素K相关的凝血因子，是逆转华法林药物作用的一线用药.该药的分歧规格含有分歧成分，用于拮抗华法林时（美国今朝唯一批准的适应症）用量为30-50单位/kg.今朝也被用于心血管及创伤科，可减少出血、减少输血量，但相关研究较少，尚缺乏血栓风险评估.因此，不建议作为产科大出血时的一线用药，对于难治性出血可以测验测验使用.虽然今朝非妊娠患者的输血指南较多，但推广应用到产科尚缺乏切确的数据研究.临床医师应该根据出血量、能够的止血时间及持续出血量的估计来做出决议.研究人员建议对于大出血者（2h内失血量超出血容量一半，1-2h内输注4单位红细胞悬液后仍出血不止，收缩压持续低于90mmHg 或心率大于120次/分）当即启动大量输血方案.首轮用血为6单位稀释红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆、6单位血小板及 10单位冷沉淀.第二轮输血包含：6单位稀释红细胞悬液、6单位新鲜冰冻血浆及10单位冷沉淀，并同时送往手术室.若出血仍未节制，从首轮用法重新开端.定期监测血惯例及凝血功能，纤维蛋白原应维持在150-200mg/dl，同时可用氨甲环酸取代重组凝血因子VII.。
产后出血应急预案分级
一、引言产后出血是分娩过程中常见的并发症，严重威胁母婴健康。
为提高产后出血的救治成功率，确保母婴安全，特制定本应急预案，对产后出血进行分级处理。
二、分级标准根据产后出血的严重程度，将产后出血分为三级：1. 一级预警：产后2小时内出血量超过400ml。
2. 二级预警：产后出血量在500-1500ml之间。
3. 三级预警：产后出血量超过1500ml，或虽未超过1500ml，但出现休克症状。
三、一级预警处理1. 立即启动一级预警，通知医护人员紧急救治。
2. 建立两条静脉通道，迅速补充血容量。
3. 吸氧，监测生命体征和尿量。
4. 向上级医护人员求助，交叉配血。
5. 积极寻找出血原因，如宫缩乏力、产道裂伤、胎盘残留、凝血功能障碍等。
6. 对症处理，如按摩子宫、使用宫缩剂、缝合产道裂伤、刮宫等。
7. 复查血常规、凝血功能、交叉配血，积极联系血库申请输血。
8. 注意保暖，给予心理护理。
四、二级预警处理1. 立即启动二级预警，通知医护人员紧急救治。
2. 加强监护，持续补充血容量。
3. 吸氧，监测生命体征和尿量。
4. 面罩给氧，扩容加强监护。
5. 针对不同原因引起的出血，进行针对性治疗，如按摩子宫、使用宫缩剂、刮宫、缝合产道裂伤等。
6. 输注悬浮红细胞和血浆，纠正贫血。
7. 复查血常规、凝血功能、交叉配血，积极联系血库申请输血。
8. 注意保暖，给予心理护理。
五、三级预警处理1. 立即启动三级预警，通知医护人员紧急救治。
2. 进行多学科联合诊疗，继续监护、抗休克、扩容治疗。
3. 保证氧气供应，呼吸道管理。
4. 进行子宫动脉栓塞，合理时机切除子宫。
5. 纠正酸中毒，预防多器官功能衰竭。
6. 报告院领导，启动院内抢救小组，多科室协同抢救。
7. 麻醉科、血液科、ICU等科室医师协助抢救。
8. 注意保暖，给予心理护理。
六、总结产后出血应急预案的分级处理，有助于提高产后出血的救治成功率，保障母婴健康。
各级医护人员应熟悉应急预案，提高应对产后出血的能力，确保母婴安全。
产科大出血的输血策略
• 新加坡 低纤维蛋白血症（DIC综合症）血友病A（ 无VIII因子时）
• 日本 纤维蛋白原100mg/dl以下
5. 术中自体血回输（ICS）
• 由于担心回输液里混有羊水和胎儿红细胞而致羊水栓塞及 Rh阴性发生免疫反应，产科手术以往一直是ICS临床应用 的禁忌症。
• 如果输血浆呢？宜输注AB型的血浆。
实验室检测频率：
• ①连续输注红细胞悬液15-18U，或输注红细胞悬液 0.3U/Kg体重时，应立即检测血小板计数；
• ②当输血量1-1.5倍于患者血容量时，应每隔1-2h检测1 次患者的血常规、凝血常规及血气相关项目，以准确反 映患者体内血凝及内环境状态；
• ③手术过程中，当输液输血量达到患者1倍血容量时， 应检测1次患者的血常规、凝血常规、特别注意血小板 计数及血浆纤维蛋白原水平的变化。有条件医疗机构进 行血栓弹力图检测，指导临床输血。
产科大出血的输血策略
产科大出血输血是否必要？
• 在国内外，产妇出血仍然是孕产妇死亡的主要 原因之一。输血治疗在产科急性大量失血的治 疗中起到了重要作用，术中产妇大出血并不少 见，故麻醉科医生掌握大量输血的策略，合理、 规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生尤 其重要。
• 要输血，怎么输？有无指征？
产科大出血合理输血
我国《临床输血技术规范》： 1 .红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常 或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或 胶体液应用。 Hb>100g/L不必输血 Hb<70g/L应考虑输浓缩红细胞 Hb<70~100g/L根据病情决定 出血量>30%可输入全血
2.血小板
产后出血合理输血
目录
产后出血概述产后出血的输血治疗产后出血合理输血的原则产后出血合理输血的实践产后出血合理输血的案例分析
01
CHAPTER
产后出血概述
产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。
定义
根据出血部位不同，产后出血可分为子宫收缩乏力性出血、产道损伤出血和胎盘因素出血。
严格控制输血速度和量
02
在输血过程中，应严格控制输血速度和量，避免过快或过量输血导致的不良反应。同时，密切观察产妇的生命体征和反应，及时调整输血方案。
预防输血并发症
03
输血过程中应注意预防各种并发症，如过敏反应、溶血反应、发热反应等。一旦出现异常情况，应立即停止输血，并采取相应措施进行救治。
输血后应密切观察产妇的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及精神状态和意识变化。
评估出血量
准确测量和估计产后出血量，有助于判断是否需要输血以及输血量。
实验室检查
进行血常规、凝血功能等实验室检查，以了解产妇的血液状况和凝血功能。
在输血过程中，持续监测产妇的生命体征，以确保输血的安全性和有效性。
监测生命体征
观察出血情况
注意不良反应
密切观察产妇的出血情况，如出血量、出血速度等，以判断是否需要调整输血方案。
观察生命体征
注意观察产妇的出血情况，包括出血量、颜色、性状等，以判断止血效果和是否需要进一步处理。
评估出血情况
输血后应预防感染，保持产妇的清洁卫生，对手术切口和插管部位进行护理，同时合理使用抗生素。
预防感染
产后出血和输血对产妇造成了一定的心理压力和恐惧感，因此需要进行心理护理和疏导，帮助产妇稳定情绪，增强信心。
大量输血指导方案1
是否应用抗凝药等;
检查患者有无血肿、瘀点、伤口渗血等
准备与评估
输血科术前准备充足的血液成分
输血科或麻醉科术前作好自体血回收准备：
减少异体血的使用量
实验室检查
血液 标本
检测 项目
试验 检测 频率
确认身份，健全身 全身份识别系统 份识别系统 尽早采集标本 尽早采集标本，统 ，统一标识 一标识
1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt≥50×109/L 当Plt＜50×109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患 者2倍的血容量 但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明 显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中 枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)
治
保持体温
疗
低体温增加了患者器官衰竭和凝血障碍 的风险性，复苏的同时注意患者保温及液体 、血液加温后再输入
治
血液成分治疗
疗
红细胞悬液
新鲜冰冻血浆
血小板悬液 冷沉淀及rFⅦ
治
疗
血液成分治疗——红细胞悬液
作用：
1、红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，而非用于扩容 2、红细胞通过血小板边缘化利于止血
Kor DJ，et al．Best Pract Res Clin Anaesth，2010，24( 1) : 51-64
治
1、血容量恢复
维持组织灌注与氧供 急性出血初期输液
疗
3、辅助药物
抗纤维蛋白溶解药
•氨甲环酸 •抑肽酶
2、血液成分治疗
红细胞悬液 新鲜冰冻血浆 血小板悬液 冷沉淀及rFⅦ
用量：
冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，据患者的实验室指标补充
产后大出血应急预案(二)
产后大出血应急预案（二）引言概述：产后大出血是指产后24小时内出血量超过500毫升，或者任何时间内出血速度超过20毫升/分钟的现象。
产后大出血是一种严重的并发症，如果不及时处理，可能对产妇的生命造成威胁。
因此，建立一套有效的应急预案对于减少产后大出血的风险至关重要。
本文将通过引言概述、正文内容的方式，提供关于产后大出血应急预案的详细指南。
正文：一、早期预警与检测1.密切观察术后出血情况，对每位产妇都要定期量血压和脉搏。
2.随时检查产妇的阴道流量，注意颜色和气味的变化。
3.鼓励产妇按时排尿，定时观察尿量和尿的颜色。
4.进行量血常规等实验室检查，包括纤维蛋白原和凝血酶原时间等指标，以评估产后出血的危险程度。
5.及时评估产妇的全身情况，包括血压、心率、呼吸频率和体温等生命体征的监测。
二、产后出血紧急处理措施1.及时通知医生，启动紧急预案。
2.为产妇提供充足的液体补充，以防止低血容量导致的休克。
3.通过使用药物，如催产素和奥克托特罗等，促进子宫收缩，减少出血量。
4.考虑进行宫腔复大管术或宫腔填塞术等介入性手术来控制出血。
5.严密的监测产妇的血压、心率以及心电图等生命体征，随时准备抢救措施。
三、产后出血的补偿措施1.输注新鲜冰冻血浆或凝血因子来补充凝血因子的缺乏。
2.进行输血治疗，根据实际情况选用全血、红细胞悬液或血小板。
3.补充铁剂或其他营养支持，以恢复产妇的血液代谢功能。
4.密切观察补偿治疗的效果，及时调整治疗方案。
四、预防产后出血的常规措施1.提前评估高危因素，如妊娠期高血压疾病、胎盘异常植入等。
2.遵循规范操作流程，减少手术创伤和粘连的风险。
3.在顺产时，积极进行产钳助产或手术室分娩等操作，以缩短分娩时间。
4.注意产程管理，避免过度增加子宫肌力，导致产后子宫收缩不良。
5.对于高危产妇，建议给予产后定期复诊，及时发现和处理问题。
五、总结产后大出血是一种紧急的并发症，需要进行早期预警和紧急处理。
建立一套有效的应急预案非常重要。
产后出血大量输血方案
产后出血大量输血方案1. 引言产后出血是指分娩后出现大量出血的情况，是妇产科中常见的紧急情况之一。
在某些情况下，产后出血可能会导致妇女危及生命。
为了应对产后大量出血的紧急情况，需要制定科学合理的输血方案，确保及时有效地进行输血，并稳定患者病情。
本文将讨论产后出血大量输血的方案和注意事项。
2. 输血指征对于产后出血大量输血的情况，需要明确输血的指征。
以下是一些可能的输血指征：•血容量不足：出血导致血容量急剧减少，血压下降，心率加快等症状。
•血红蛋白水平低于正常范围：产后出血导致血红蛋白水平显著降低，需要通过输血补充红细胞。
•凝血功能异常：产后出血导致凝血功能异常，表现为凝血酶原时间延长、纤维蛋白原水平降低等，需要通过输血补充凝血因子。
3. 输血方案产后出血大量输血的方案需要根据患者的具体情况来制定。
以下是一般的输血方案：3.1 选择输血成分输血成分包括红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等。
根据患者的情况，可以选择单独输血某一成分或联合输血多种成分。
•红细胞：红细胞输血适用于血红蛋白水平较低的情况，以补充红细胞数量。
•血小板：血小板输血适用于凝血功能异常的情况，以提高凝血功能。
•新鲜冰冻血浆：新鲜冰冻血浆包含多种凝血因子，适用于多种凝血因子缺乏的情况。
3.2 输血量计算根据患者的体重、血红蛋白水平和出血情况，可以计算出需要输血的具体量。
通常，一单位红细胞输血可以提高血红蛋白水平约 1 g/dL。
3.3 输血速度对于产后大量出血的患者，在输血过程中需要注意输血速率。
一般来说，初始输血速率可设定为每小时10 mL/kg体重，然后根据患者的情况进行调整。
过快的输血速率可能会导致血管扩张和充血，增加心血管负担。
3.4 监测和评估在进行产后出血大量输血时，需要密切监测患者的生命体征、血红蛋白水平和凝血功能等指标。
同时，还需要评估输血效果，观察患者的病情是否改善。
4. 注意事项在制定产后出血大量输血方案时，还需注意以下事项：•注意输血适应症和禁忌症：确保对输血的指征判断准确，同时避免对输血禁忌症的患者进行输血。
产后出血临床输血个案分析
孕产妇必须输血时，需要选择适当而 有效的血液制品并计算所需的输血量，这 样，输血才能达到预期的治疗效果。
❖ 当患者失血量＜20%自身血容量时，患者 一般可以耐受，不需要输血或输液；
❖ 当患者失血量达到20%自身血容量时，就 必需补充血容量以防休克，此时，首先考 虑输注晶体液和胶体液，输液原则为“先 晶后胶”；
5、栓塞成功后患者阴道出血减少或停止， 术后第1～7天阴道有少许血性恶露，有 轻。
五、相关知识链接
产后出血是指胎儿娩出后24小时内阴道 流血量超过500ml。产后出血是分娩期严重的 并发症，是产妇四大死亡原因之首。产后出 血的发病率占分娩总数的2%～3%。产后出 血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、 软产道裂伤及凝血功能障碍。
六、综合判断
根据患者：①临床表现及病史：患者双 胎妊娠，剖宫产史；②实验室检查：血红蛋 白降低，DIC检查无异常，首先考虑产后子 宫收缩乏力。
七、回顾性点评
处理产后出血，要遵循先简单后复杂， 先无创后有创的原则。治疗产后出血最重要 的目的是预防失血性休克，这是引起产妇死 亡的重要原因。其次是纠正贫血所带来的一 系列临床后遗症，包括昏睡、精神敏感度降 低、体力衰弱及精神集中度降低。所以输注 红细胞的基本目的并不是仅仅增加Hb，降低 死亡率，还能改善健康相关生活质量。
产后出血
临床输血个案分析1
一、简要病史
患者，女性，32岁，80kg，双胎妊娠， 40+3周，在腰硬联合麻醉在行子宫下段剖宫 产术；娩出2男婴后，胎盘完整剥离；宫体肌 注20U缩宫素后，子宫收缩尚可，分层关腹 后，送回病房。术后患者阴道大量流血。
二、实验室检测结果
❖ 血常规：WBC11.2×109／L，Hb50g／L， PLT108×109／L。
产后出血的基本治疗措施
产后出血止血
产后出血输血
▪ 孕产妇纤维蛋白原下降时间较早，应注意及时补充纤维蛋白原。 纤维蛋白原水平对于孕妇产后出血情况也可以起到预测作用。据 统计，纤维蛋白原每下降1 g/L，孕妇严重产后出血风险提高2.6 倍。
产后出血治疗基本措施
▪ 当发生产后出血时，应每30分钟对产妇进行一次快速实验室检查， 注意监测产妇钙离子水平。维持产妇体温（体温每下降1℃，凝血 因子活性下降10%）及纤维蛋白原（100~125 mg/dl）。如纤维 蛋白原<100 mg/dl，则需输注浓缩冷沉淀纤维蛋白原复合物 6~10 U。在输注2 U红细胞后，按照新鲜血浆与红细胞1：1比例 进行输注。对于3期出血患者，推荐输注血小板。
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产后出血输血
▪ 纤维蛋白原降低处理 新鲜冰冻血浆补充纤维蛋白原能力有限，2 U新鲜冰冻血浆仅能补
充0.4 g/L纤维蛋白原，推荐使用冷沉淀纤维蛋白原脉输注1 g氨甲环酸即可获益，氨甲环酸具有抗纤溶作用，
每4~8 h重复静脉注射1 g，对于创伤性出血患者可改善其预后。氨 甲环酸即刻使用可显著提高患者生存率，每延迟使用15 min，患者 生存率下降10%，延迟使用3小时以上，患者生存无获益。
产后出血治疗基本措施
3期出血治疗措施 ▪ 转运至手术室进行外科手术治疗，采取大量输血准备，并建立额
外静脉通路，必要时考虑子宫切除。
产后出血止血
▪ 低风险患者严重产后出血的发生率为1%，3%~25%的产后出血 患者需要第二次使用子宫收缩剂。
产后出血止血
▪ 子宫收缩剂
产科出血的大量输血策略
一、概述
2.产后出血定义： 现与国外一致，即胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量 ≧500ml、剖宫产分娩者出血量≧1000ml；
严重产后出血是指胎儿娩出后24小时出血量≧1000ml；
难产性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无 法止血，需要外科手术，介入手术甚至切除子宫的严重产后出血。
产科出血的大量输血策略
麻醉科 高磊背景来自目前由于孕产妇住院分娩率和输血的可行性，产妇的死亡率已 显著下降。但产科出血仍是孕产妇死亡的主要原因。输血治疗 在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，但仍存在诸多 风险。产科及麻醉科医生应掌握大量输血的策略，合理、规范 的进行输血治疗，避免不良事件的发生，降低子宫切除率和孕 产妇死亡率。大量输血方案的制定融合了多学科（手术科室、 血液科、麻醉科、输血科、血库等）的优势，可有效和高效地 抢救患者，又可节省成本、降低输血风险、提高抢救成功率。
大量输血方案的实施
大量输血方案是以标准的流程形式来指导治疗，涉及红细胞、 新鲜冰冻血浆、血小板及其他血制品和药物等输入的时机和输 注剂量等。医疗机构应预先设定统一的大量输血方案，在大量 输血实施过程中，强调团队精神，需创伤外科、急诊科、输血 科、麻醉科、检验科等科室密切配合，共同执行。由创伤急诊 科医生根据患者病情决定是否启动MTP，采集血液样本派专人 送检，并通知输血科。输血科立即派主治或以上级别医师参与 整个MTP的实施。期间急诊科医生及时反馈病情，使输血科第 一时间了解下一步用血计划，并提前做好准备。积极准备手术， 与麻醉医生及时沟通，制订围术期大量用血计划。
在抢救产后急性大出血时，在 及时补充RBC的同时，预见 性地补充血浆、纤维蛋白原、 血小板等，有利于快速改善休 克，防止进入DIC的恶性循环。
产后出血应急输血的应急预案及流程
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产后出血如何合理输血Microsoft Word 文档
产后出血如何合理输血1、输血指征：血红蛋白水平>100 g/L可不考虑输注红细胞；而血红蛋白水平<60 g/L几乎都需要输血；血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血；如果出血较为凶险且出血尚未完全控制或继续出血的风险较大，可适当放宽输血指征（每输注两个单位红细胞悬液可使血红蛋白水平提高约10 g/L）。
产科出血的特点：急性大出血，代偿能力强，拐点明显，从代偿可能突然发生失代偿，实时大量消耗凝血因子易发生DIC。
但产科出血具有可防控性，应该警惕危险因素，采取预防措施；早期、及时、有效控制出血；晶体扩容量受限，总扩容量受限；需积极输血提高携氧能力，维持高氧耗；当大量出血时，在输注红细胞同时需积极补充凝血因子防治DIC。
2、如何正确评估出血量病程早期Hb和HCT不能反应失血量，失血早期可正常。
失血量>20%,早期休克，常无症状；失血量>30%,明显休克，症状不明显；失血量>40%,重度休克，明显症状；产后出血因代偿能力强常被忽略，同时大量的科研结论均提示临床医生对出血量估计比实际出血量少估计30～50%，故建议超估。
大量输血指成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U，或<24h输注红细胞悬液≥0.3U/kg。
3、产后大输血的流程联系人员、建立通道、止血-—血液检测、输血—保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L—保持PT/APTT,保持 Fib>1g/L、避免DIC。
止血复苏(hemostatic resuscitation)强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板以纠正凝血功能异常，无需等待凝血功能检查结果。
4、建议红细胞血浆：血小板以1:1:1的比例输注。
即10单位红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1单位机采血小板。
5、凝血功能障碍的处理1）血小板计数：治疗目标是维持血小板计数在50×l09/L以上。
大量输血方案
大量输血方案大量输血方案是指通过输注大量的血液和血液制品来替代或补充病人体内的失血。
这种方案主要用于治疗严重失血、手术术中输血、休克等情况。
通过输血，可以提供足够的血液和血液组分，以维持病人的血液容量和红细胞数量，从而保证器官和组织的正常功能。
然而，大量输血方案并不是没有风险的。
输血可能引发一系列并发症，如血型不匹配导致的输血反应、感染、过敏反应、呼吸困难等。
因此，在实施大量输血方案时，需要仔细权衡风险与益处，并确保采取适当的措施来预防和处理可能的并发症。
为了确保大量输血方案的安全与有效性，以下是一些注意事项和措施：1. 医疗团队的合作与沟通：医生、护士和其他相关人员需要密切合作，并及时共享病人的输血需求和输血记录。
医疗团队应确保病人的血型和血液成分配对准确无误，并及时调整输血速度和数量。
2. 血型和交叉配对：在进行大量输血之前，必须进行细致的血型鉴定和交叉配对，以确保病人和供血者之间的血型匹配。
这是防止输血反应的关键步骤。
3. 应急血液储备：为了应对病人可能发生的急需输血情况，医疗机构应保持足够的血液储备。
这可以通过与血库的密切合作和适当的库存管理来实现。
4. 严格遵循输血准则和指南：医疗团队应该遵循国际和国家相关的输血准则和指南，以确保在大量输血方案中采取正确的步骤和措施。
5. 监测和评估：在输血过程中，应密切监测病人的生命体征和输血反应指标，包括血压、心率、呼吸、体温和血氧饱和度等。
此外，还应定期评估病人的血液指标，如血红蛋白水平、凝血功能等。
6. 并发症的预防和处理：医疗团队应对可能发生的并发症有所准备，并采取适当的预防和处理措施。
例如，如果发生输血反应，立即停止输血并采取相应的治疗措施。
总结起来，大量输血方案是在严重失血、手术术中输血和休克等情况下的重要治疗手段。
在实施该方案时，医疗团队应密切合作、注意血型配对、保持血液储备、遵循输血准则、监测和评估病人，并预防和及时处理可能发生的并发症。
产后出血的液体复苏及血容量管理
液体复苏—晶体补液
液体复苏—胶体复苏
液体复苏—血液复苏
液体复苏传统的液体复苏观念认为，对失血性休克患者应该在第一时间建立静脉通道，快速、 大量补液，短时间内恢复机体的有效循环血容量，使血压恢复至正常水平，来保证机 体供血及供养，这种快速、大量的补液又被称之为极客液体复苏。
~10min
100ug
1.0g
2~3min
2~3min
维持 时间
静滴 维持
2h
2h 1h
3h
*缩宫素+欣母沛具有协同作用. **米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产 后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.
护理评估
病史：高危因素 身心情况：各种产后出血的临床表现 诊断性检查 腹部检查：子宫收缩情况 软产道检查：宫颈、阴道、会阴部 胎盘检查:完整性 实验室检查 出血量的估计
容量管理及液体复苏目标
• 首先目标：循环血容量的维持（组织灌注） • 第二目标：保持血氧携带能力，维持氧供与氧消耗的平衡 • 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境(纠正可能存在的止血或
凝血障碍）
病例分享
病例分享
病例分享
液体复苏—补液种类
液体复苏—晶体液
液体复苏—胶体液
输液复苏的步骤
• 首批扩容选用晶体液晶体补液，能预防或减少肾衰，改善休 克，预后
证心脑灌注，维持生命体征 • 休克代偿期：产妇生命体征（心率、血压及呼吸可能是平稳的，
尿量正常
容量管理
• 良好的容量管理要求：能维持血流动力学稳定，保证电解质正 常，酸碱平衡，内环境稳定，器官功能正常，纠正氧代谢紊乱。
• 1、避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注 • 2、避免输液过多引起的心功能不全和组织水肿
产后出血输血应急预案演练
一、演练目的为提高我院医护人员对产后出血的应急处置能力，确保母婴安全，降低孕产妇死亡率，特制定本演练方案。
通过模拟产后出血紧急输血场景，检验医护人员对应急预案的熟悉程度、应急处理流程的熟练度以及多学科协作的协同性。
二、演练时间2024年X月X日（星期X）上午9:00-11:00三、演练地点我院二楼产房四、演练对象产科、麻醉科、输血科、检验科、手术室、急诊科等相关科室医护人员及护理人员五、演练背景一名产妇在分娩过程中，由于子宫收缩乏力，出现大量出血，需紧急输血。
六、演练内容1. 模拟情景：- 产妇，年龄25岁，孕1产0，妊娠期高血压，于08:30进入产房待产。
- 09:00，宫口开全，开始分娩。
- 09:30，胎儿顺利娩出，体重为3.5公斤。
- 09:40，胎盘娩出后，产妇出现阴道出血，出血量约500ml。
- 09:45，值班医师判断为产后出血，立即启动应急预案。
2. 应急处理流程：- 启动应急预案：值班医师立即通知护士长，启动产后出血一级预警。
- 止血措施：护士迅速为产妇进行子宫按摩、压迫止血，同时通知麻醉科进行麻醉准备。
- 输血准备：输血科接到通知后，立即准备血源，并与手术室沟通，做好输血准备。
- 监测生命体征：护士监测产妇的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。
- 协助医生处理：护士协助医生进行相关检查，如阴道检查、B超等，明确出血原因。
- 输血治疗：输血科将血液送至手术室，医生根据产妇出血量和血型进行输血治疗。
- 病情观察：护士密切观察产妇的病情变化，如出血量、生命体征等。
- 心理疏导：护士对产妇进行心理疏导，缓解其紧张情绪。
3. 演练评估：- 演练结束后，组织参演人员进行总结评估，分析演练过程中存在的问题，并提出改进措施。
- 对参演人员进行考核，评估其应急处置能力和专业知识水平。
七、演练步骤1. 准备阶段：- 成立演练领导小组，负责演练的组织、协调和指挥。
- 制定演练方案，明确演练目的、内容、时间、地点、人员等。
妇科输血工作具体实施方案
妇科输血工作具体实施方案妇科输血工作是妇科手术中不可或缺的一环，对于产后出血、子宫肌瘤手术、子宫内膜异位症手术等情况，输血工作显得尤为重要。
为了确保妇科手术中输血工作的安全和有效性，我们需要制定具体的实施方案。
首先，我们需要建立完善的输血管理制度，明确输血的适应症和禁忌症，规范输血的指征和禁忌症，确保输血操作的规范性和安全性。
同时，要建立输血质量跟踪评价制度，对输血后的患者进行定期随访和评价，及时发现和解决输血并发症和不良反应。
其次，我们需要建立健全的输血设备和物资管理制度，保证输血所需的设备和物资的质量和数量。
输血设备的维护和保养工作要做到位，确保输血操作的顺利进行。
另外，要建立血液制品的储存和管理制度，保证血液制品的新鲜度和有效性。
再次，要加强输血操作技能的培训和考核，确保输血操作人员具备专业的技能和丰富的经验。
对输血操作人员进行定期的技能培训和考核，提高其对输血操作规范的理解和掌握，降低输血操作中的风险。
此外，要建立完善的输血信息管理系统，对输血过程中的各个环节进行信息记录和管理，确保输血操作的全程可追溯。
及时记录输血的相关信息，包括输血量、输血速度、输血时间、输血反应等，为输血后的评价和跟踪提供数据支持。
最后，要加强与血液科的沟通和协作，建立良好的输血协作机制，确保输血工作的顺利进行。
及时沟通输血需求和血液供应，保证输血所需的血液制品的及时供应和配送。
同时，要加强输血后的随访和评价工作，及时发现和处理输血并发症和不良反应，确保输血工作的安全和有效。
总之，妇科输血工作是妇科手术中的重要环节，需要我们建立完善的实施方案，确保输血工作的安全和有效。
只有做好输血工作的各个环节，才能为患者提供安全、高效的输血服务。
产后出血大量输血方案
手术结束后观察至少两小时
• 生命体征（监护仪、症状体征） • 尿量（每小时大于30ml） • 阴道流血量（臀下至积血器） • 引流量（腹腔两根引流管，筋膜外、皮下可放置引流） • 子宫大小、质地评估（画轮廓，额头硬） • 动态监测实验室指标（血常规，凝血功能，血气分析）
• 床旁超声（宫腔积液，腹腔积液）
难治性产后出血失血量大
失血速度及失血量是反映 病情轻重的重要指标。
失血速度＞150ml/min 3h内出血量超过血容量50%
孕前体重10%，孕期体重7-8%
重症出血
24h内出血量超过全身血容量
死亡三角
失血量及速度决定患者转归
容量超负荷 血小板减少症 低钙血症 输入库存红细胞导致 缺氧 低体温 酸中毒
产科出血输血治疗--重组活化Ⅶ因子
• 在药物和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存 在凝血功能障碍的情况下，有条件的医院还可考虑使 用重组活化Ⅶ因子(rFⅦa)作为辅助治疗的方法 • 由于临床研究证据不足而不推荐常规应用 • 可用于治疗危及生命的产后出血， 但不能替代或因此而推迟实施拯 救生命的措施，如栓塞术或手术。
• 何时输注红细胞尚无统一的指征 • 根据产妇出血量的多少、临床表现如休克相关的生命 体征变化、止血情况和继续出血的风险、血红蛋白水 平等综合考虑来决定是否输注 • 血红蛋白水平>100g/L可不考虑输注红细胞 • 而血红蛋白水平<60g/L几乎都需要输血 • 血红蛋白水平<70 g/L应考虑输血 • 如果出血较为凶险且出血尚未完全控 制或继续出血的风险较大，可放宽指征 • 尽量维持血红蛋白水平>80g/L
难治性产后出血的 大量输血方案
沈阳军区总医院妇产科 葛 静
什么是难治性产后出血？
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严重产后出血的大量输血方案目的：探讨严重产后出血的大量输血方案。
方法：选取笔者所在医院2015年4月-2017年3月因产后出血进行大量输血的患者13例，回顾性分析患者的一般临床资料、出血原因、产科处理、出血和输血情况。
结果：13例患者中估计产后24 h出血量中位数为6 540.00 ml（4 750.00～12 650.00 ml），均输注红细胞悬液和输注新鲜冷冻血浆（FFP），中位数分别为20.00 U（18.00～45.00 U）和2 725.00 ml（1 175.00～6 450.00 ml）；按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP比例为1∶1.36[1∶（0.65～1.43）]；9例患者输注血小板悬液，中位数为10.00 U（10.00～40.00 U），按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48[1∶（1.11～1.43）∶（0.56～0.89）]；12例患者使用冷沉淀，中位数为14.00 U（10.00～35.25 U）；5例患者输注入纤维蛋白原，中位数为2.00 g（1.00～4.00 g）。
结论：笔者所在医院产科13例患者输注红细胞悬液和FFP，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP 比例为1∶1.36，FFP输注偏多比较合理；9例患者输注血小板悬液，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48，FFP输注比例高，但血小板输注相对偏少，科室间需加强合作，制定严格有效的产科大量输血方案，以减少子宫切除率，降低死亡率，指导临床输血。
标签：严重产后出血；大量输血；红细胞悬液；新鲜冷冻血浆；血小板悬液严重产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒出生后24 h内，产妇持续出血量超过1000 ml[1]。
产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。
在我国，产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出[2]。
及时控制出血并合理的大量输血成功救治严重产后出血的关键，具有重大的临床意义和社会效应。
大量输血（massive transfusion，MT）是指成人患者在24 h内输注红细胞悬液≥18 U或24 h输注红细胞悬液≥0.3 U/kg[3]。
本研究选取笔者所在医院2015年4月-2017年3月因产后出血进行大量输血患者13例，回顾性分析患者的临床资料，探讨产科出血的大量输血方案。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2015年4月-2017年3月笔者所在医院因产后出血在24 h内输注红细胞悬液≥18 U的13例患者，回顾性分析所有患者的年龄、孕周、分娩方式、出血原因、产科处理、输血治疗情况等临床资料。
1.2 出血量计算产科医生在术中采用称量法和容积法等估算出血量。
称重法：失血量=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液相对密度g/ml）；容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量出血量。
1.3 血液制品规格血液制品的主要成分有红细胞悬液、新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板、冷沉淀。
1 U红细胞悬液容量为120 ml，为1个红细胞治疗单位，由200 ml新鲜全血制备；1 U FFP体积约100 ml，由200 ml新鲜全血制备；1 U手工分离浓缩血小板悬液由200 ml新鲜全血制备，1个治疗量血小板相当于10 U血小板悬液，相当于2 000 ml全血中的血小板；1 U冷沉淀由200 ml FFP制备。
人纤维蛋白原由江西博雅生物制药有限公司生产，国药准字S2*******，规格为0.5 g/瓶。
1.4 统计学处理所得数据采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，首先行正态性检验（检验水准0.05），符合正态分布的数据以（x±s）表示，非正态分布的数据以中位数（范围）表示。
2 结果2.1 患者一般情况13例患者年龄中位数为36岁（29～43岁），孕周中位数为35+3周（28+3～40+3周），孕次中位数为3次（1～8次），产次中位数为1次（0～5次），8例患者有剖宫产史。
2.2 出血原因和产科处理13例患者中，阴道试产过程中发生羊水栓塞、弥散性血管内凝血（DIC）1例，另外12例患者中，凶险性前置胎盘4例，中央性前置胎盘6例，1例为边缘性前置胎盘，低置性前置胎盘1例，并发胎盘植入6例。
13例患者出血原因：羊水栓塞、DIC所致凝血功能障碍1例，胎盘因素和宫缩乏力8例，胎盘因素4例。
其中，4例患者行子宫动脉栓塞术无效后行子宫切除术，9例患者直接行子宫切除术，13例患者均抢救成功。
2.3 出血及输血情况13例患者估计产后24 h出血量中位数为6 540.00 ml（4 750.00～12 650.00 ml），均输注红细胞悬液，中位数为20.00 U（18.00～45.00 U），输注FFP，中位数为2 725.00 ml（1 175.00～6 450.00 ml）；按治疗单位计算输注红细胞悬液：FFP比例为1∶1.36[1∶（0.65～1.43）]。
9例患者输注血小板悬液，中位数为10.00 U（10.00～40.00 U），按治疗单位计算输注红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48[1∶（1.11～1.43）∶（0.56～0.89）]。
12例患者使用冷沉淀，中位数为14.00 U（10.00～35.25 U）；5例患者输注人纤维蛋白原，中位数为2.00 g（1.00～4.00 g）。
2.4 实验室检查血红蛋白最低值中位数51.00 g/L（40.00～74.00 g/L）；血小板最低值中位数67.00×109/L[（44.00～97.00）×109/L]。
11例患者出现凝血功能障碍，血浆凝血酶原时间（PT）最高值中位数14.30 s（12.00～不凝），血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）最高值中位数40.00 s（31.00～120.00 s），纤维蛋白原最低值中位数1.40 g/L（0.20～2.65 g/L）。
3 讨论3.1 严重产后出血的原因及处理产后出血发病原因包括羊水栓塞、DIC所致的凝血功能障碍、胎盘前置、宫缩乏力等[4]。
本研究中，中央性前置胎盘例数占总例数的46.15%（6/13），是引起产后严重出血的主要原因。
13例患者均进行子宫切除术，但大部分孕妇较年轻，子宫切除术给术后患者的心理、生理和生活适应带来了许多负面影响，因此降低子宫切除率的治疗方法是临床研究方向[5]。
3.2 失血量的估计估计产后出血的方法很多，临床常用的有容积法、称重法、面积法、休克指数法等[6]。
但由于剖宫产时血液中会混入羊水，医生为避免抢救不积极而导致严重后果而多估计失血量等原因，出血量估计往往低于实际出血量[7]。
出血量的估计为合适的输血量提供指导，不良的输血方案可能会导致酸碱平衡紊乱、高钾血症、低钾血症、循环超负荷等并发症[8]。
因此，掌握正确估计产后出血量的方法，提高准确度，对于产科治疗非常重要。
3.3 大量输血中的血液成分研究发现，按照一定比例输注红细胞悬液、FFP、血小板、冷沉淀，能有效提高输血效率，降低输血相关并发症发生[9]。
大量输血方案（MTP）已廣泛用于外科和产科中心来治疗严重出血患者，很多学者认为MTP可改善大出血患者的预后，推荐启动MTP时输注红细胞∶FFP∶血小板=1∶1∶1，该比例是全血中各种成分的近似比例[10]。
由于缺乏随机对照试验研究，治疗产科大出血的FFP 和红细胞的最佳比例尚未确定。
孙玲玲等[11]研究发现，大量输血患者按FFP∶红细胞悬液=1∶（1～2）输注，有利于预防患者出现凝血功能障碍，降低FFP 输注总量。
本研究中，笔者所在医院产科13例患者输注红细胞悬液和FFP，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP比例为1∶1.36，FFP输注偏多；9例患者输注血小板悬液，按照治疗单位计算红细胞悬液∶FFP∶血小板悬液比例为1∶1.83∶0.48，FFP输注比例偏高，但血小板输注相对偏少。
3.4 大量输血的评价目前，许多研究显示，产科大出血的救治采用红细胞∶FFP∶血小板大致为1∶1∶1的大量输血方案，可以有效提高抢救效率[12]。
但由于MTP的制定是在外伤大出血的基础上，而孕妇具有特殊的生理变化；产后出血不能提前制定好输血方案而威胁患者生命安全。
因此需要加强科室间合作，深入研究严重产后出血时红细胞∶FFP∶血小板的最佳比例，制定严格有效的产科大量输血方案，以减少子宫切除率，降低死亡率，指导临床输血。
参考文献[1] Abdul-Kadir R，McLintock C，Ducloy A S，et al.Evaluation and management of postpartum hemorrhage：consensus from an international expert panel[J].Transfusion，2014，54（7）：1756-1768.[2]刘杰，李巨.剖宫产产后出血预防与治疗的研究进展[J].中国医师进修杂志，2016，39（7）：666-669.[3]苏晓丽，刘媛，孙杨，等.中国部分地区三级综合医院外科大量输血死亡组与非死亡组用血情况调研分析[J].现代检验医学杂志，2015，30（6）：154-155.[4]张方芳，徐永莲，刘兴会，等.产后出血原因及相关危险因素135例临床分析[J].实用妇产科杂志，2014，30（2）：144-146.[5]徐焕，李笑天.手术治疗难治性产后出血[J].中国实用妇科和产科杂志，2014，30（4）：272-274.[6]白宇翔，罗欣，漆洪波.难治性产后出血的诊治[J].中国实用妇科和产科杂志，2016，32（12）：1159-1162.[7]陈磊，杨明芳，刘丛丛，等.不同分娩方式产后出血量估计的差异[J].北京医学，2017，39（3）：249-252.[8]于成华，宋薇薇.产科大量输血补液策略[J].中国实用妇科和产科杂志，2014，30（4）：274-276.[9]张玲玲，朱凯，陈剑.大量输血方案的研究进展[J].国际输血及血液学杂志，2014，37（5）：494-497.[10]曹琴艳，张力，陈剑，等.严重产后出血患者的大量输血治疗[J].现代妇产科进展，2014，23（2）：124-128.[11]孙玲玲，方卫平，汪萍，等.围术期血浆与红细胞不同输注比例对大量输血患者预后的影响[J].中华创伤杂志，2015，31（6）：553-556.[12]邢淮，王秋实，杨巧妮，等.产后出血临床大量用血方案的应用[J].中国输血杂志，2015，28（11）：1381-1385.。