学生身体健康状况调查表
大学生健康状况及体质分类量表
大学生健康状况及体质分类量表各位同学大家好！非常感谢您在忙碌的学习中参与我课题组的调研。
本课题欲调查我校大学生的健康状况，中医体质类型及您的生活习惯，同时希望您配合我课题组成员拍摄您的舌象，旨在通过此研究能让您知晓自己的身体健康情况及体质特点，同时协助我们研究如何通过舌象判断个人的健康状态、辨识中医体质特点及制定相应的干预措施。
我们的调查会为替您保密，量表后面附有九种体质及健康调查的计算方法，若不明之处可向我课题组成员咨询。
再次向您表示感谢！学生基本信息：学号：_______________________专业：_______________________年龄：_______________________性别：_______________________身高(CM)：_______________________体重(Kg)：_______________________籍贯：_______________________您的学习压力是否很大？[]1是2 一般3不是家人对您的期望？[]1比您的能力低2与您的能力相符3超过了您的能力您对所选专业是否满意？[]1满意2 一般3不满意对自己的就业前景感到？[]1乐观2 一般3不乐观您平时进行体育锻炼吗？[]1经常2 一般3不经常除体育课外，您每周参加体育锻炼的次数？[] 1-0次/周2-1次/周3-2-3次/周4-3次/周及以上您觉得自己属于什么性格？[]1偏开朗型（偏外向型）2偏忧郁型（偏内向型）您吃饭有规律吗？[]1多数有2偶尔有3完全没有晚上休息时间？[]1-22点以前2-23 占-24 占J 八、、 Jr 八、、3-24点以后您吸烟吗？[]1经常2偶尔3完全没有您喝酒吗？[]1经常2偶尔3不会一次上网持续时间？[]1小于1小时21-3小时33-5小时4大于5小时是否是学生干部或社团成员？[]1是2否您与同学之间的关系是否融洽？[]1融洽2 一般3不融洽有否自行心理调节，保持良好的心理状态？[]1经常2偶尔3无您目前处在月经期吗？（限女生）口1是2不是您目前正在生病吗口1没有2有_________________ 目前您在服药吗？[]1没有2有_________________ 以前您患过重大疾病吗?口1没有2有，疾病名_________________中医体质类型调查本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，从而为今后的健康管理和临床诊疗等提供参考。
学生体质健康状况调查表
学生体质健康状况调查表
家长：
您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。
为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。
信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。
开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。
有需要可与学校医务室直接联系。
请家长阅读并填写相关内容，签名后在月日之前由您的孩子交到班主任处。
医务室电话号码：87323531。
请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。
杭七中医务室
2019年 5月10 日。
学生健康状况及影响因素调查表(小学版)
学生健康状况及影响因素调查表（小学版）学生健康状况及影响因素调查表（小学版）姓名：年级：性别：日期：请根据以下问题勾出相应选项：1. 你每天睡眠时间是多少？a. 小于6小时b. 6-8小时c. 大于8小时2. 你每天吃早餐的次数是多少？a. 从不吃早餐b. 偶尔吃早餐c. 每天都吃早餐3. 你每周进行体育活动的频率是多少？a. 从不进行体育活动b. 偶尔进行体育活动c. 每周都进行体育活动4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？a. 小于1小时b. 1-2小时c. 大于2小时5. 你每天喝水的数量是多少？a. 小于500毫升b. 500-1000毫升c. 大于1000毫升6. 你每天吃水果的数量是多少？a. 从不吃水果b. 偶尔吃水果（少于一份）c. 每天吃水果（一份或更多）7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？a. 从不吃蔬菜b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）c. 每天吃蔬菜（一份或更多）8. 你每天喝牛奶的数量是多少？a. 从不喝牛奶b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）c. 每天喝牛奶（一杯或更多）9. 你每天吃零食的频率是多少？a. 每天吃零食b. 偶尔吃零食c. 从不吃零食10. 你每天刷牙的次数是多少？a. 从不刷牙b. 偶尔刷牙c. 每天刷牙11. 你每天洗手的次数是多少？a. 从不洗手b. 偶尔洗手c. 每天洗手12. 你每天进行户外活动的时间是多少？a. 从不进行户外活动b. 少于30分钟c. 大于30分钟谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。
请将填写的调查表交给班主任或导员。
学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。
下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。
睡眠时间是影响学生身体健康的重要因素之一。
根据调查表中的问题一，我们可以看到学生的睡眠时间分布情况。
学生健康调查表
学生健康调查表请问您是否愿意参加我们的学生健康调查？这是一份匿名调查问卷，旨在了解学生们的健康状况和生活惯。
您的回答将对我们的研究和改进学生健康项目非常有帮助。
本调查只需大约10分钟的时间，请您认真填写以下问题。
感谢您的参与！---个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 班级：---身体状况1. 您每天的睡眠时间是多少小时？2. 您每天的体育锻炼时间是多少分钟？3. 您每天摄入的水量大约是多少毫升？4. 您是否有长期慢性疾病，例如哮喘、糖尿病、高血压等？如果有，请注明具体疾病名称和治疗情况。
5. 您是否有任何过敏史？如果有，请注明过敏源和症状。
---饮食惯1. 您每天吃早餐的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）2. 您是否经常吃快餐或加工食品？是/否3. 您每天摄入新鲜水果和蔬菜的数量是否达到建议的五份？是/否4. 您喝含咖啡因的饮料（如咖啡、茶、碳酸饮料）的频率是？（每天、几天一次、偶尔、从不）5. 您是否有任何特殊饮食要求或限制？如果有，请注明具体内容。
---生活惯1. 您每天使用电子设备（包括手机、平板电脑、电视等）的平均时间是多少小时？2. 您是否经常身体不活动，长时间坐着（超过2小时）的情况多吗？3. 您每天的研究时间是多少小时？4. 您平均每天使用社交媒体的时间是多少小时？---其他问题1. 您对自己的身体状况满意吗？请简单说明原因。
2. 您认为自己的身心健康状态对研究和生活是否有影响？如果有，请简要描述。
---非常感谢您的参与！请将填写完整的调查表交给我们的工作人员。
如有任何隐私或保密问题，请放心，您的回答将被严格保密，仅用于研究目的。
有任何疑问，请随时联系我们。
谢谢！。
学生健康调查表
尊敬的各位家长您好:
近年来，中小学生在运动中意外伤害不断增多，为了让班主任、体育老师、校医更加全面准确地把握您孩子的健康状况，确保您孩子在学校开展的各项体育运动和外出活动中得到更加悉心的照顾，健康、安全得到保障，我们专门印发此表，对学生的健康状况进行调查。
此表最终由学校医务室建档保存，仅作为学生组织教育教学和开展各项活动的参考,不作为学生毕业体检的依据,因此希望各位家长能够如实填写,如果您提供的信息不准确，对我们的工作产生误导，最终导致学生在学校活动中发生意外，后果需您自负。
如果您需要对信息保密,可将本表直接交送医务室，我们承诺绝不泄密信息.谢谢您的支持!。
学生健康状况调查表
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10、您是否患有深度近视
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11、您是否患有精神分裂史
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12、您是否患有癫痫
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13、您是否患有癔病
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14、您是否患有胃或十二指溃疡
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15、您是否患有糖尿病
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16、您是否患有甲亢
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17、您是否患有血液病
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18、您是否患有甲肝、乙肝等肝炎
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19、您是否患有结核病
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20、您是否做过手术
您是否曾患有下列疾病，请在下列选择项□中打√
个人健康调查内容
是
否
1、您是否患有哮喘
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2、您是否患有高血压
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3、您是否常有早搏
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4、您是否曾患有病毒性心肌炎
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5、您是否曾患有先天性心脏病
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6、您是否曾患有风湿性心脏病
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7、您是否患有先天性心脏病手术史
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8、您是否患有急性或慢性肾炎
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9、您是否患有尿路感染
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何时
何种手术
21、其他需要说明的疾病
院部 通知书编号 学生姓名 日期
学生健康状况调查表
新同学： 欢迎您到我们电子信息职业技术学院生活学习，并祝您生活愉快，学习进 步！ 由于在校期间要参加军训、体育等一系列的活动，我们需要了解您的身体 状况，请您认真如实的填写下表，牵涉隐私我们会为您保密。新生报到时请将 此调查表交予院部老师。 谢谢！
上海电子信息职业技术学院 后勤保障处 医务室 2018 年 8 月
学生健康状况调查表
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日
小学
学生健康状况调查表
（请家长务必如实填写）
各位家长：
根据教育部有关要求，学校应组织在校学生开展体育大课间等体育锻炼活动，为避免因为学生存在慢性病或其它不适宜体育锻炼的疾病而导致伤害事故的发生，也为了建立较为详细的学生健康档案，确保学生的身心健康，请您如实填写下表：
家长签名
小学
2010年9月1日。
学生健康状况及影响因素调查表
学生健康状况及影响因素调查表尊敬的同学：为了更好地了解学生的健康状况及影响健康的因素，学校开展此项调查。
请您根据实际情况填写此表，您的回答仅用于健康状况的分析和改善。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1、性别：[ ] 男[ ] 女2、年级：[ ] 高一[ ] 高二[ ] 高三3、年龄：_______________ 岁二、健康状况4、您是否有过长期或慢性疾病？（糖尿病、哮喘等）[ ] 是[ ] 否如果有，具体是什么疾病？___________________________5、您过去一个月内，是否感到经常出现以下健康问题？（可多选）[ ] 头痛[ ] 失眠[ ] 背部疼痛[ ] 眼睛疲劳[ ] 消化不良[ ] 咳嗽[ ] 感冒[ ] 其他（请注明）：______________6、您平时的体力活动情况如何？[ ] 每天有规律的运动（跑步、游泳、骑行等）[ ] 每周至少运动三次[ ] 每周运动一到两次[ ] 很少运动7、您对自己的健康状况感到满意吗？[ ] 非常满意[ ] 满意[ ] 一般[ ] 不满意三、生活方式与饮食8、您每天的睡眠时间大约是多少小时？[ ] 少于6 小时[ ] 6-7 小时[ ] 7-8 小时[ ] 8小时以上9、您平时的饮食情况如何？[ ] 饮食规律、营养均衡[ ] 偶尔饮食不规律，偶尔吃快餐或零食[ ] 经常饮食不规律，偏爱快餐或零食[ ] 不太关心饮食健康10、您每周摄入蔬菜和水果的次数是？[ ] 每天都有[ ] 每周几次[ ] 很少[ ] 几乎不吃11、您每天饮水量是多少？[ ] 少于1 杯[ ] 1-2 杯[ ] 3-4 杯[ ] 5 杯以上四、心理健康12、您感到压力的主要来源是什么？（可多选）[ ] 学业压力[ ] 家庭压力[ ] 个人关系问题[ ] 健康问题[ ] 其他（请注明）：_________________13、您如何应对压力和焦虑？（可多选）[ ] 运动、锻炼[ ] 与朋友、家人谈心[ ] 看书、听音乐[ ] 休息、放松[ ] 寻求心理咨询帮助[ ] 其他（请注明）：_________________14、您是否曾感到情绪低落或抑郁？[ ] 经常[ ] 偶尔[ ] 很少[ ] 从不15、您是否感到心理健康方面的困扰或有心理问题？[ ] 是[ ] 否如果是，请简要说明：_______________________________________________________五、健康行为16 您是否吸烟？[ ] 是[ ] 否17、您是否饮酒？[ ] 是[ ] 否18、您是否有过滥用药物的情况？[ ] 是[ ] 否19、您是否有任何健康方面的困扰，或者有希望改善的地方？___________________________________________________________六、总体评价20、您觉得学校或社区提供的健康服务如何？[ ] 非常好[ ] 比较好[ ] 一般[ ] 不太好21、您希望学校在学生健康方面增加哪些服务或措施？___________________________________________________________感谢您的参与与支持！。
小学生身体健康调查表
小学生身体健康调查表调查目的本调查旨在了解小学生的身体健康状况，以便为学校和家长提供有针对性的健康管理建议。
调查方法请家长根据实际情况回答以下问题，并在相应选项前打勾。
1. 学生姓名：2. 学生性别：3. 学生年龄：4. 学生身高：（请填写具体数值）5. 学生体重：（请填写具体数值）6. 学生视力状况：- [ ] 视力正常- [ ] 需佩戴眼镜- [ ] 有视力问题但未佩戴眼镜7. 学生听力状况：- [ ] 听力正常- [ ] 有听力问题但未佩戴助听设备- [ ] 佩戴助听设备8. 学生口腔健康情况：- [ ] 正常- [ ] 有龋齿- [ ] 有其他口腔问题9. 学生饮食习惯：- [ ] 偏好健康食物（蔬菜水果等）- [ ] 偏好高糖高脂食物（糖果、零食等）- [ ] 饮食习惯不稳定- [ ] 其他（请注明）10. 学生运动情况：- [ ] 经常参加体育锻炼- [ ] 偶尔参加体育锻炼- [ ] 缺乏体育锻炼11. 学生睡眠状况：- [ ] 睡眠充足- [ ] 睡眠不足- [ ] 睡眠质量差- [ ] 其他（请注明）12. 学生是否有过慢性疾病史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体疾病）13. 学生是否有过意外伤害史：- [ ] 无- [ ] 有（请注明具体伤害）调查结果分析根据以上调查内容，我们将对学生的身体健康状况进行统计和分析，并提供给学校和家长有关健康管理的建议。
保护学生的身体健康是我们共同的责任。
感谢您的配合和参与！。
学生健康状况排查登记表
学生健康状况排查登记表
个人信息
- 姓名：____________________
- 学号：____________________
- 班级：____________________
健康信息调查
1. 你的身体是否有不适或症状？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无不适或症状
- [ ] 发热
- [ ] 咳嗽
- [ ] 呼吸困难
- [ ] 流鼻涕
- [ ] 喉咙痛
- [ ] 头痛
- [ ] 肌肉或关节疼痛
- [ ] 头晕或乏力
- [ ] 味觉或嗅觉丧失
- [ ] 腹泻或恶心
- [ ] 其他症状（请注明）：___________
2. 是否近期与疑似或确认感染COVID-19的人有接触？请在括号内打勾选择。
- [ ] 无接触
- [ ] 有接触
如果有接触，请提供接触者姓名及与之接触的时间和地点：___________
3. 是否近期到过疫情严重的地区？请在括号内打勾选择。
- [ ] 未到过
- [ ] 已到过
如果已到过，请提供具体地区及时间：___________
健康声明
以上填写的信息是真实和准确的。
我明白如果在接下来的时间有任何身体不适或接触到COVID-19感染者，我将立即报告并配合学校的防控措施。
签名：_____________________
日期：_____________________。
学生身体健康情况调查表【范本模板】
既往手术史 否□是□详述：
过敏史 否□是□详述:
体质情况 良好□较弱□详述:
能否正常参加体育课体能锻炼的课程 是□否□（给予体育老师的意见)
参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）能□不能□
以上信息均为学生实际情况,已如实填写！（请照抄)
家长签字：学生签字：班主任签字：
填写日期：
学生身体健康情况调查表
尊敬的学生家长:您好！
学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写。谢谢合作！
学校： 班级： 姓名:
学生姓名：出生年月
家长姓名联疾病史(如心脏病、哮喘、癫痫等）否□是□详述：
学生健康状况及影响因素调查表小学版
表3-1 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、欺凌相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、青春期健康教育
表3-2 学生健康状况及影响因素调查表省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
G01.下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。
表3-3 学生健康状况及影响因素调查表（大学版）省（市/自治区）：□□ 地市（州）：□□
片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）
学校名称（盖章）：_ _ __□□ 填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
C、伤害相关行为
D、吸烟、饮酒行为
E、网络使用包括手机、平板、电脑等及睡眠情况
F、青春期健康教育
G、心理因素
下面是对你可能存在的或最近有过的感受的描述，请按照你出现这种感受的实际情况，选择最适合你的答案。
H、近视相关行为。
小学学生健康状况及影响因素调查表
D013 为得到满足感增加上网时间
1. 是 2. 不是
D014 因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会 1. 是 2. 不是
见朋友）失去了兴趣
D015 多次想停止上网，但总不能控制自己 1. 是 2. 不是
D016 因为上网而不能完成作业或逃学
1. 是 2. 不是
D017 向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事 1. 是 2. 不是
1. 从来不喝
（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线 2. 少于每天1次
等）
3. 每天1次及以上
B02
你吃过几次甜食？
1. 从来不吃
（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等） 2. 少于每天1次
3. 每天1次及以上
B03
你吃过几次油炸食物？
1. 从来不吃
1
B04 B05 B06 B061
B07 B08
B081 B09
学生健康状况及影响因素调查表（小学版）
省（市/自治区）：
□□
地市（州）：
□□
片区：□（经济状况 1；2；3）
监测点: □（1 城；2 郊）
学校名称（盖章）：_
_ __□□
填表日期：□□□□年□□月□□日
A、基本信息
调查内容
选项
A01
年级
□□
A011
身份编码4位
□□□□
A02
性别
1. 男 2. 女
A03
6. 兄弟姐妹
7. 其他
A07
你每天的刷牙习惯是？
1.早晚刷牙
2.早晨刷牙
3.晚上刷牙
4.偶尔或从不刷牙
A08
最近两周内，你是否因生病请假？ 1. 是，共____天 2. 不是
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表
学生健康体质调查表是一种用于评估学生身体健康状况和体质
水平的工具。
它可以帮助学校和教育机构了解学生的身体素质、运动能力和健康问题，为制定合理的体育教学计划和健康管理提供依据。
以下是一个常见的学生健康体质调查表的内容示例：
1. 学生基本信息：
- 姓名：
- 年级：
- 性别：
- 出生日期：
- 联系方式：
2. 身高和体重：
- 身高(cm)：
- 体重(kg)：
- BMI指数：
3. 体型评估：
- 体型指数：
- 是否超重或肥胖：
4. 心肺耐力测试：
- 800米跑耗时：
- 1000米游泳耗时：
- 高跳成绩：
- 立定跳远成绩：
- 仰卧起坐次数：
- 掌握力测试成绩：
5. 柔韧性测试：
- 前屈测试成绩：
- 分体前屈测试成绩： - 单腿平衡测试成绩： 6. 力量测试：
- 握力测试成绩：
- 反应能力测试成绩： - 肌肉力量测试成绩： 7. 静态平衡测试：
- 单脚站立时间：
- 倒立时间：
8. 健康调查：
- 是否有慢性疾病：
- 是否有过敏史：
- 是否经常锻炼：
- 是否有饮食习惯问题： - 是否有睡眠问题：
- 是否有心理健康问题： 9. 其他备注或建议：
学生健康体质调查表的具体内容和形式可根据实际情况进行调
整和修改。
调查表的结果可以用于制定个别化的体育锻炼计划，提供针对性的健康指导，帮助学生改善身体素质和保持良好的健康状态。
学生体质健康信息登记表
是否参加本年度学生意外伤害保险
体
质
情
况
描
述
疾病名称、发病起始日期及症状尤其是目前情况
病程记载就医情况、医嘱、不适合参加哪些活动
学生签字
年月日
家长签字
年月日
班主任签字年月日
备注：
特殊体质说明：1指心脏病、肺病、高血压、胃溃疡、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病、伤残及其它可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病、心理疾病等.2不适合参加体育运动.
学生体质健康信息登记表
学生体质健康信息登记表
为保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生体质健康调查,敬请家长密切配合.
姓名
性别
班级
民族
出生年月
身份证号
监护人
姓名、称谓
联系电话
联系电话
联系电话
户籍所
初中生身体健康问卷调查表
初中生身体健康问卷调查表为了更好地了解初中生的身体健康状况，我们特制定此问卷调查表，以收集相关信息，为后续的健康教育和干预提供数据支持。
请您耐心阅读并填写以下问题，我们将对您的信息进行严格保密。
基本信息1. 性别：- 男- 女2. 年龄：____ 岁3. 身高：____ cm4. 体重：____ kg5. 学校名称：____________________6. 班级：____________________生活习惯7. 你每天睡眠时间是多少？- 少于6小时- 6-8小时- 8-10小时- 超过10小时8. 你每天吃早餐吗？- 是- 否9. 你每天锻炼时间是多少？- 少于1小时- 1-2小时- 2-3小时- 超过3小时10. 你是否有抽烟、喝酒的习惯？- 是- 否11. 你每天使用电子设备（如手机、电脑）的时间是多少？- 少于2小时- 2-4小时- 4-6小时- 超过6小时健康状况12. 近一年内，你是否感到身体不适（如头痛、胃痛、关节痛等）？- 是- 否13. 近一年内，你是否因身体原因请假或耽误课程？- 是- 否14. 你是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、哮喘等）？- 是- 否15. 近一年内，你是否进行过体检？- 是- 否16. 你的视力状况如何？- 良好- 一般- 较差- 失明心理状况17. 你是否有学习压力感？- 是- 否18. 你是否有同学关系压力感？- 是- 否19. 你是否有家庭关系压力感？- 是- 否20. 你是否感到焦虑、抑郁？- 是- 否感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。