原发性痛风诊治指南草案

病学会（ＡｃＲ）的分类标准（见表１）或１９８５年Ｈ０ｌ…标准
（见表２）进行诊断。同时应与风湿热、丹毒、蜂窝织炎、化脓 性关节炎、创伤性关节炎、假性痛风等相鉴别。
表Ｉ １９７７年ＡｃＲ急性痛风关节炎分类标准 １关节液中有特异性探酸盐结晶．或 ２用化学方法或偏振光显微镜证寅痛风石ｑｔ含尿酸盐结晶，或 ３具备以下１２项（临床、实验室、ｘ线表现）中６项
诊断主要依靠临床表现、皿尿酸水平、查找尿酸盐结晶 和影像学检查。 ２．１症状
①突发关节红肿、疼痛剧烈，累及肢体远端单关节、特 别是第一跖趾关节多见，常予２４ ｈ左右达到高峰．数天至数 周内自行缓解；②早期试用秋水仙碱可迅速缓解症状；③饱 餐、饮酒、过劳、局部创伤等为常见诱因：④上述症状可反复 发作，间歇期尤明显症状；⑤皮下可出现痛风石结节；⑥随 病程迁延，受累关节可持续肿痛，活动受限；⑦可有肾绞痛、 Ｉ血尿、尿排结石史或腰痛、夜尿增多等症状。 ２ ２体征
通常无任何不适或仅有轻微的关节症状，因此，此期诊断必 须依赖过去的急性痛风性关节炎发作的病史及高尿酸血症。 ２．４．３慢性期痛风：慢性期痛风为病程迁延多年，持续高浓 度的血尿酸未获满意控制的后果，痛风石形成或关节症状 持续不能缓解是此期的临床特点。结合ｘ线或结节活检查 找尿酸盐结晶，不难诊断，此期应与类风湿关节炎、银屑病 关节炎、骨肿瘤等相鉴别。 ２．４．４肾脏病变：尿酸盐肾病患者最初表现为夜尿增加．继 之尿比重降低，出现血尿，轻、中度蛋白尿，甚至肾功能不 全。此时，应与肾脏疾病引起的继发性痛风相鉴别。尿酸性 尿路结石则以肾绞痛和血尿为主要临床表现。ｘ线平片大多 不显影，而Ｂ超检查则可发现。对于肿瘤广泛播散或接受放 化疗的患者突发急性肾功能衰竭。应考虑急性尿酸性肾病． 其特点是血、尿尿酸急骤升高。 ３治疗方案及原则
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·诊治指南·
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原发性痛风诊治指南（草案）

中华医学会风湿病学分会
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【编者按】为提高医疗质量，规范各级医疗机构医师的诊疗行为，以切实保障我国广大人民群众的 身体健康．在卫生部、中华医学会的直接领导下，各专科夯会从ａ）０２年１月起着手编写“临床诊疗指 南”。为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要，中华医学会风湿病学务会组织了风湿病 学专家编写了２２种常见风湿性疾病的诊治指南。各位专家在撰写过程中倾注了心血．以严肃认真、严谨 求精的态度完成了“指南”的编写。“指南”既代表了当前国际上的诊治水平，又符合我国的国情，具有实 用性。历时１年余，几经易稿，终于完成。《中华风湿病学杂志》陆续将“指南”以“草案”刊出，以进一步 征柴广大医师的意见。有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分套唐福林联系。通信地址：北京市东 城区王府井帅府园１号，北京协和医院风湿免疫科，邮编：１（）（）７３０，Ｅｍａｉｌ：ＴａｎｇⅡ＠ｃｓｃ ｐｕｍｃｈ ａｃ ｃｎ，传真：
痛风分为原发性和继发性两大类。原发性痛风有一定 的家族遗传性．约１０％～２０％的患者有阳性家族史。除１％左 右的原发性痛风由先天性酶缺陷引起外，绝大多数发病原 因不明。继发性痛风南其他疾病所致，如肾脏病、血液病，或 由于服用某些药物、肿瘤放化疗等多种原因引起。本指南主 要介绍原发性痛风。痛风见于世界各地区、各民族。在欧美 地区高尿酸血症患病率为２％～１８％，痛飙为ｏ １３％～０．３７％。 我同部分地区的流行病学调查显示，近年来我国高尿酸血 症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活 方式和饮食结构改变有关。 ｌ临床表现
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高血压，晚期肾功能不全等。 １．４ ２尿酸性尿路结石：尿液中尿酸浓度增加并沉积形成 尿路结石，在痛风患者中总发生率在２０％以上．且可能出现 于痛风关节炎发病之前。较小者呈沙砾状随尿排出，可无症 状。较大者梗阻尿路，引起肾绞痛、血尿、肾盂肾炎、肾盂积 水等。由于痛风患者尿液ｐＨ值较低．屎酸盐大多转化为尿 酸，而尿酸比尿酸盐溶解度更低．易形成纯尿酸结石，ｘ线常 不最影，少部分与草酸钙、磷酸钙等混合可显示结石隅影。 １ ４ ３急性尿酸性肾病：多见于继发性高尿酸血症。主要见 于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高．大量尿酸结 晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管．造成广泛严重的尿 路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭．尿中可见大量 屎酸结晶和红细胞。 ２诊断要点
２ ３ ２尿尿酸的测定：低嘌呤饮食５ ｄ后，留取２４ ｈ尿，采 用尿酸酶法检测，正常水平为１ ２—２．４ ｍｍ０１（２００～４００埘嚼）。 ＞３ ６ ｍｍｏｌ（６００ ｍｇ），为尿酸生成过多型，仅占少数；多数‘ ３ ６ ｍｍｏｌ（６００ ｍｚ），为尿酸排泄减少型；实际上不少患者同 时存在生成增多和排泄减少两种缺陷。通过尿尿酸测定．可 初步判定高尿酸血症的分型．有助于降尿酸药物的选择及 鉴别尿路结石的性质。 ２．３ ３滑液及痛风石检查：急性关节炎期，行关节穿刺抽取 滑液，在偏振光显微镜下，滑液中或白细胞内有负性双折光 针状尿酸盐结晶，阳性率约为９０％。穿刺或活检痛风石内容 物，亦可发现同样形态的屎酸盐结晶。此项检查具有确诊意 义，应视为痛风诊断的“金标准”。 ２．３．４ ｘ线检查：急性关节炎期可见关节周围软组织肿胀： 慢性关节炎期可见关节间隙狭窄、关节面不规则、痛风石沉 积，典型者骨质呈虫噬样或穿凿样缺损、边缘呈尖锐的增生 硬化，常可见骨皮质翘样突出，严重者Ｈｊ现脱位、骨折。 ２．３．５超声检查：由于大多尿酸性尿路结石ｘ线检查不显影， 可行肾脏超声检查。肾魅超声检查亦可了解肾损害的程度。 ２．４诊断方法 ２．４．１急性痛风性关节炎：急性痛风性关节炎是痛风的主 要临床表现，常为首发症状。目前多采用１９７７年美国风湿
Ｉ｝ｊ｛酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积 物周嗣被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕．纤维组织增生 形成结节，称为痛风石，痛风石多在起病１０年后出现，是病 程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内 脏器官等：典型部位在耳廓。也常见于足趾、手指、腕、踝、肘 等关节周围．隆起于皮下．外观为芝麻犬到鸡蛋大的黄白色 赘生物，表面菲薄，破溃后排ｍ白色粉末状或糊状物，经久不 愈．但较少继发感染。当痛风石发生于关节内．可造成关节软 骨及骨质侵蚀破坏、增生、关节周围组织纤维化．出现持续关 节肿痛、强直、畸形．甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。 １ ４肾脏病变
肾脏病理检查几乎均有损害．大约１，３患者存痛风病程 中出现肾脏症状。 １ ４．１脒酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积十肾组织．特别是肾髓 质和锥体部，可导致慢性问质性肾炎．使肾小管变形、萎缩、 纤维化、硬化．进而累及肾小球ｊ】ＩＬ管床。表现为肾小管浓缩 功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、
斗ｍｏｌ几（３５００ ｍ班）；女性为１５０—３５７斗ｍｏｌ，Ｌ（２５枷ｍ牡），
绝经期后接近男性。血液巾９８％的尿酸以钠盐的形式存在．在
３７℃、ｐＨ ７．４的生理条件下，尿酸盐溶解度约为６４ ｍ扎加之 尿酸盐与血浆蛋白结台约为４ ｍ札血液中尿酸盐饱和度约
为７０ ｍｇ，Ｌ，血尿酸≥４１６¨ｍｏｌ几（７０ ｍｇ哪为高球酸血症．．由 于血尿酸受多种因素影响，存在波动性，应反复测定。
①急性关节炎发作＞１次 ②炎症反应在ｌ ｄ内遮高峰 ③单关节炎发作 ④可见关节发红 ⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀 ⑥单侧第一跖趾关节受累 ⑦单侧跗骨关节受累 ⑧可疑痛风石 ⑨高尿酸血症 ∞不对称关节内肿胀（ｘ线证实１ ⑩无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（ｘ线证实） ＠关节炎发作时关节液微生物培养阴性
表２ １９８５年ｆＩｏｌｍ髑标棒 具备Ｆ列ｌ条者
原发性痛风缺乏病因治疗，因此不能根治。治疗痛风的 目的是：①迅速控制痛风性关节炎的急性发作；②预防急性 关节炎复发；③纠正高尿酸血症。以预防尿酸盐沉积造成的 关节破坏及肾脏损害；④手术剔除痛风石，对毁损关节进行 矫形手术。以提高生活质量。 ３．１一般治疗 ３．１．１饮食控制：应采用低热能膳食，保持理想体重。避免 高嘌呤食物，含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁 鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等．而 各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最 少。严格戒饮各种酒类。每日饮水应在２０００ ｍｌ以上。 ３．１．２避免诱因：避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神 紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤、慎用影响尿酸排泄的药 物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。 ３．１．３防治伴发疾病：需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿 病、高血压病、冠心病、脑血管病等。 ３．２急性痛风性关节炎的治疗
通信作者：伍沪生，１０。０３５，北京积水潭医院风湿免疫科
患者反复该部位受累。足弓、踝、膝关节、腕和肘关节等也是 常见的发病部位。，可伴有全身表现，如发热、头痛、恶心、心 悸、寒战、不适并伴自细胞升高，血沉（ＥｓＲ增快。 】２间歇期
急性关节炎发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅 有发作部位皮肤色素加深．呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒， 称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现ｌ一２年的 间歇期，但间歇期长短差异很大．随着病情的进展，间歇期 逐渐缩短。如果不进行防治，每年发作次数增多，症状持续 时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多．少数患者 可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累，甚至累及关节周围滑 囊、肌腱、腱鞘等处．症状渐趋不典型。 １．３慢性期
①急性单关节炎表现，受累关节局部皮肤紧张、红肿、 灼热，触痛明显；②部分患者体温升高：③间歇期无体征或 仅有局部皮肤色素沉着、脱屑等；④耳廓、关节周围偏心性 结节，破溃时有白色粉末状或糊状物溢出，经久不愈；⑤慢 性期受累关节持续肿胀、压痛、畸形甚至骨折；⑥可伴水肿、 高血压、肾区叩痛等。 ２ ３辅助检查 ２．３．１血屎酸的测定：以尿酸酶法应用最广。男性为２１０￣４１６
０１０－６５２９６５６３；．
痛风（即ｕｔ）是瞟呤代谢紊乱厦碱尿酸排泄减少所引起的 一种晶体性关节炎，临床表现为高尿酸血症（ｈｖｐｅｒｕｄｃ咖·ａ）和 尿酸盐结品沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石形成、痛风 石性慢性关节炎．并可发生尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等， 严重者可｝ｂ现关节致残、肾功能不全。痛风常与中心性肥胖、 高血脂症、糖尿病、高血压以及心脯血管病伴发。