骨科病例书写范文

骨科病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1. 起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。

2. 外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。

对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。

对战伤应了解当时情况及致伤武器。

3. 症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。

4. 过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。

5. 个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。

6. 家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。

（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1. 视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。

患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。

头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。

并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。

2. 触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。

（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。

有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。

3. 叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。

4. 听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。

5. 测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。

①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。

其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。

②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。

如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。

（2）肢体周径选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面，测量其周径，并量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比。

（3）肢体轴线测量①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，测量前侧上臂中线与前臂中线在肘部所形成向桡侧偏斜的角度。

②肘内翻：上肢伸直，前臂外旋后，测量肘部向尺侧偏斜的角度。

③膝内翻：下肢直立时，两踝并拢，测量两膝间距离。

④膝外翻：下肢直立时，两膝并拢，测量两侧胫骨内踝间距离。

（4）关节活动度测量观测（目测或测量角器测量），并记录被检关节向各个方向的主动与被动运动的范围与程度。

每个关节从中立位到各方向运动所达之角度，并与健侧对比，同时记录。

如关节在非功能位时，则应测量在该位置的活动幅度。

6. 神经系统检查详见“周围神经损伤” 。

7. 各关节特殊检查（1）脊柱检查颈椎及腰椎活动的检查：前后伸屈活动、左右侧活动及左右旋转活动的范围，有无疼痛（部位）。

拾物试验：患者拾取地上物件时，仅屈膝、屈髋，而腰挺直不能弯曲者为阳性（检查脊柱有无弯曲运动障碍）。

床边试验（Gaenslen 征）：患者仰卧靠床边，健侧髋与膝完全屈曲，并用两前臂抱紧固定；检查侧下肢悬于床边外下方，当患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶髂关节疾病）。

骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨折伤员，忌用力试验）。

直腿抬高试验（Lasegue 征）：患者仰卧，两下肢伸直，检查者一手扶压髌前，以保持膝关节于伸直位，另一手握住踝部将患肢逐渐抬高，在未达70°以前引起腰部及坐骨神经径路疼痛者为阳性（检查坐骨神经痛）。

记录引起疼痛时的角度。

（2）髋关节检查Thomas 征：患者仰卧，病侧下肢放平时腰前凸前增加；将健侧髋与膝尽量屈曲，使腰部平贴在检查台上，患肢上能伸直平放于床面者为阳性（检查髋关节屈曲畸形）。

记录患肢髋关节屈曲于检查台所形成的角度。

“4”字试验（Feber 征）：仰卧位，检查侧髋膝关节呈屈曲关，并使髋关节外展外旋，小腿内收状，将足外踝置于对侧膝上部，双下肢呈“ 4”字或反“ 4”字。

此时如果检查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝关节内侧向下加压，使其放平。

如诱发骶髂关节疼痛，则为阳性。

操作过程中，如膝部不能放平，则表示髋关节有疾病。

站立提腿试验（Trendelenburg 试验）：患者站立，患侧下肢负重，另腿提起，髋膝屈曲，观察分健侧臀皱襞，如健侧皱襞随之下垂，躯干向健侧倾斜为阳性（多表示髋关节脱位或臀中肌功能障碍），反之则为阴性。

Nelaton 线：患者仰卧，由髂前上棘至坐骨结节划一线，正常者此一恰通过股骨大粗隆顶点。

如大粗隆上移而位于此线之上方，表示股骨头或颈缩短、上移。

记录大粗隆移位的距离（与健侧比较）。

（3）膝关节检查浮髌试验：平卧位患膝伸直，放松股四头肌，检查者一手放在髌骨上方下压，另一手的手指按压髌骨，感到骨碰击或压力放松时手指感觉髌骨自然浮起者为阳性（表示膝关节内有积液）。

侧方加压试验：将膝关节伸直，检查者一手掌部抵住膝关节外侧，另一手握住踝部；并使膝关节被动向外侧方向运动，如有内侧副韧带牵拉疼痛或过渡向外侧方向运动者为阳性，表示内侧副韧带有损伤或松动；反之，一手掌部抵住膝关节内侧，另一手握住踝部，使膝关节被动向内侧方向运动，如外侧副韧带有牵拉痛或有过度向内侧运动者亦为阳性，表示外侧副韧带有损伤或松动。

抽屉试验：患者坐于床边，两小腿下垂。

检查者握住小腿上部，由膝关节部将小腿向前抽后推动，有过分向前移动，即表示前十字韧带断裂；反之，如有过分向后移动，即表示后十字韧带断裂。

麦氏（McMurray ）征：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部将髋与膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐渐将膝关节伸直。

如引起内侧疼痛或响声即为阳性，表示内侧半月板损伤；如将小腿内收内旋，并将膝关节伸直，引起外侧疼痛或响声者，亦为阳性，表示外侧半月板损伤。

（4）肩关节检查Dugas 征：患者手摸到对侧的肩部时，而肘关节不能贴于胸前壁者为阳性，常见于肩关节脱位。

（5）肘关节检查Mill 征：肘关节伸直，前臂旋前位，将腕关节掌屈，引起肱骨外上髁处疼痛者为阳性。

见于肱骨外上髁炎。

肘后三角与Hueter 线：肘关节伸直时，正常者肱骨内、外上踝及尺骨鹰嘴突三骨点在一直线上 ( Hueter 线)。

当肘关节完全屈曲时，三个骨突形成一等腰三角形。

如肘关节后脱位，则三点关系改变；但肱骨踝上骨折时，则三者关系不变。

骨科病历举例入院记录袁立民，男，33 岁，已婚，江苏无锡市人，汉族，上海市机床铸造厂工人，现住本市黄河路800 弄71号。

因左小腿跌伤3 小时，于1991 年5月3 日23：00 急诊入院，当日记录。

患者今晚20:00 因工作不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地。

当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀。

被人救起后，未作任何处理，即用车送来院急诊。

患者伤后意识如终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

左小腿伤处皮肤无破损，左足能自主活动。

本院急诊室经检查并摄X 线片后，以“左胫、腓骨骨折”的诊断收治。

平素身体健康。

20岁时曾患“黄疸型肝炎” ，治疗3 个月痊愈。

否认其他传染病史。

无关节肿胀、其他外伤史、手术史。

患者生于上海，1976~1977 年期间曾短期去过广东省怀集县，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好，无食生鱼、生肉史。

1990 年结婚，妻健在，尚未生育。

家族史父12 年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身体均健康。

体格检查一般状况尚可，体温37.1 C，脉搏80/min，呼吸16/min，血压(110/70mmHg)。

全身皮肤色泽正常，浅表淋巴结未见肿大。

头颅外观无异常，无压痛。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射正常。

乳突和鼻窦无压痛。

扁桃体不肿大，咽部无充血。

颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。

两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰。

心率80/min ，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。

腹平坦，柔软，无压痛，无包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。

肛门及外阴未见异常。

双手、双足能自主运动，腹壁反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征未引出。

专科检查左小腿外旋3 0° ，右小腿中立位。

左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。

左小腿中段触痛明显，有环形压痛及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。

左腓骨小头下方3cm处亦有明显压痛。

左患肢比健侧缩短2cm。

左足背动脉搏动可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾能自主活动，且感觉正常。

左膝、踝及髋关节外观无畸形，被动运动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛处。

双上肢对称，活动及感觉均正常。

右下肢各关节活动及感觉亦正常。

X 线检查左胫骨中段有一外上走向内下的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm ，无端上移2.5cm，力线不正，向内成角约15°，向前成角约5°。

左腓骨小头下方3cm 处有一短斜形骨折线，远端向外侧移位。

左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

最后诊断( 1991-5-5) 初步诊断 1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端入院病历姓名袁立民工作单位职别上海机床铸造厂工厂性别男住址上海市黄河路800弄71 号年龄33 岁入院时间1991-5-3 23：00婚否已病史采取日期1991-5-3籍贯江苏无锡市病史记录日期1991-5-3民族汉病情陈述者本人主诉左小腿跌伤、疼痛、活动障碍3 小时。

现病史患者今晚20：00 因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。

伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。

近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X 线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史平素身体健康。

20 岁时曾患过“黄疸型肝炎” ，治疗3 个月痊愈。

否认其他传染病史。

系统回顾略骨科情况左小腿外旋30°，左小腿中段肿胀明显，皮肤发亮，无破损，皮下瘀血呈青紫色。

左小腿中段触痛明显，有环形压前及纵向挤压痛，有异常活动，骨传导音中断。

左腓骨小头下方3cm 处亦有明显压痛。

左患肢比健侧缩短2cm。

左足背动脉可扪及，左足五个趾末梢色泽、皮温与健侧同，足趾自主活动，且感觉正常。

左膝、踝、髋关节外观无畸形，被动活动可达正常范围。

脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。

双上肢对称，活动及感觉均正常。