从医疗纠纷看病历档案的法律价值
从医疗纠纷看病历档案的法律价值

鉴定专 家认 为腱鞘囊 肿可 以先通过保 守治疗 ,观
察 病情 的Leabharlann 展 ,保 守治疗 无效 时再考 虑手术 ,手 术切
除肿物可 以达到 明确诊 断和治 愈疾病 的 目的。但 医方 在 门诊 病历 的术前谈话 中没有 替代方 案让患 者选择 , 也没有 提到可 能的神 经损伤 。术 中发现 一神经 束与囊 肿完全 融合 时 ,没有告 知患方 要切 除囊肿可 能会损伤 神经 ,术后 又未作病 理检 查 ,导致 诊断不 明确 ,存在
( )典 型 案 例 二 二
治疗、手术告知书中要有医疗替代方案;术中变更手
术方式要 术中谈话 ; 院 7 小 时内 , 入 2 病重 、 病危通知 ; 重危病人诊疗转运前 , 选择或放弃抢救措施 , 动 出院 自
输血 、手术备 血前 ,放 疗 、化疗 ;大剂 量激素 或疗程
患者 ,女 ,5 7岁 ,因 “ 发现 右肘肿物 4月余 ”于
1 8日患者到外 院作肌 电图检查示 :右 肘桡神经损伤 。
患方 认为 医生在 未知病症 的状 态下草率 手术 ,术 前 、 术 中也未行 告知 义务 ,导致 目前右 手残疾 的后果 ,要
求 医院赔偿 。
大量增加 ,应该引起高度重视 。 ( )病历档案书写不及时 二 我国各级 医 院普 遍存在 着医务 人员短 缺 ,工作 繁 忙 ,病历档 案记 录不及 时的现象 。大病历 、首次病 程 录较为重视 ,而 对手术记 录 、术后 首次病 程录 、会诊
自2 1 0 0年 7月 1日颁布实施后 ,类似 的医疗纠纷将会
20 年 8 1 09 月 8日到 某医 院门诊就 诊 。初 步诊 断 :右 肘腱 鞘囊 肿 , 建议 手术切 除。当天在 医院门诊手术室 ,
医疗纠纷处理的目的价值

医疗纠纷处理的目的价值1.保护患者权益:医疗纠纷处理的目的之一是保护患者的合法权益。
在医疗事故发生时,患者通常会承受身体和心理的双重伤害,有的甚至导致残疾或死亡。
通过合理的纠纷处理机制,可以保障患者的合法权益,让其获得公正的赔偿或补偿。
2.促进医患和谐关系:医患矛盾是一个长期存在的社会问题,处理好医疗纠纷对于改善医患关系有着重要的作用。
通过开展医疗纠纷的调解、仲裁等方式,可以让医生和患者在公正、公平的环境下进行沟通和交流,减少双方的争议和冲突,增进双方的理解与信任,最终达到医患和谐关系的目标。
3.提高医疗质量和安全水平:医疗纠纷的发生通常伴随着医疗事故的发生,通过对医疗纠纷进行调查和处理,可以借鉴案例经验,总结医疗事故发生的原因和规律,并通过建立健全的医疗质量和安全管理制度,加强医疗机构的内部管理和培训,提高医疗质量和安全水平,减少医疗纠纷的发生。
4.维护社会公平正义:医疗纠纷的处理需要遵循公正、公平、透明的原则,维护社会公平正义。
通过及时、公正、透明地处理医疗纠纷,可以强化法治精神,建立和完善相关法规和制度,保障患者的合法权益,同时也提高了医生的职业道德和社会责任感,维护了社会的公平正义。
5.推动医疗改革和发展:通过医疗纠纷的处理,可以发现和解决医疗体制中存在的问题和不足,推动医疗改革和发展。
通过公开透明的纠纷处理过程,可以加强患者对医疗机构的监督和评价,促进医疗机构提升服务质量和管理水平,推动医疗行业的改革和发展。
医疗纠纷处理的目的是保护患者合法权益,促进医患和谐关系,提高医疗质量和安全水平,维护社会公平正义,推动医疗改革和发展。
只有通过合理有效的纠纷处理机制,才能实现这些目标,让医疗纠纷真正发挥其价值和意义。
医院病历档案的价值及利用

office opertions办公室业务・档案学研究文/吉林省敦化市中医院陈洁医院病历档案的价值及利用探讨【摘要】当前人类已经步入了网络信息时代,病历档案是医院的一项非常重要的信息资源,具备十分重要的参考与利用价值。
文章对医院病历档案的使用价值进行了深入分析,并提出了提高医院病历档案的使用的具体措施。
【关键词】病历档案;价值;利用伴随医学技术的迅猛发展以及社会的快速进步,加上各种社会、环境因素产生的影响,病历档案的参考与利用价值显得越来越重要。
因此,如何强化病历档案的利用是各大医院所面临的一个全新的课题。
一、医院病历档案具有的使用价值(一)概念病历档案是广大医务人员从事临床以及科研项目的重要的第一手资料,也是他们对疾病进行处理与诊断成果的结晶,是进一步提升医疗质量的关键所在。
(二)对于医院各项管理工作而言,病历档案显得非常重要它是医院进行有效监督以及开展检查工作的一个非常重要的依据。
在对患者长时间的诊断治疗中逐步积累形成的病史资料进行收集、整理进而才能转化成病历档案,它为更好地培养医务人员以及搞好科研工作提供良好的教材。
有些非常少见病例以及一些疑难杂症档案可以作为教材开展医疗科学研究。
因此,完整的病历档案其实就是一本很好的医学教科书,同时也是医学科研工作的重要基础资料。
(三)病历档案中记录大量的信息包括患者的病情进展情况、用药情况、用药效果以及治疗效果等全部过程,因此,在医学发展的初期,对于病历档案的收集与管理工作就相当重视,这一点从中国古代许多医学著作中就能充分体现出来。
(四)病历档案是处理医疗纠纷、评定伤残等级、调查诉讼案件等事项的一项非常重要的法律依据伴随科技的快速发展以及人们法律意识的不断增强,利用病历档案的机会越来越多,其作用也就愈来愈关键。
比如落实相应政策、审理有关申诉案件、处理各项肇事、医疗事故、纠纷、伤残等级的鉴定、司法鉴定甚至是出国人员的医学出生证明等等,都需要有病历档案资料进行有效佐证。
病历档案的价值及正确利用方法之我见.

病历档案的价值及正确利用方法之我见病历档案是医院管理中重要的信息资料,涉及医院管理、医疗质量、医疗安全、医疗纠纷、疾病预防控制等,病历也是医院档案管理工作的重要组成部分之一。
一、病历档案的价值1、医院内许多信息皆可从病历档案中取得。
真实而完整的病历档案标志着医院和工作人员为病人服务的质量和医疗专业水平,是检查和监督全院工作进行科学管理的可靠依据。
2、病历档案是医患临床治疗实践的原始记录,是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据。
它记载了医护人员对患者病情掌握程度及诊疗过程。
因此,它将为再次住院时的诊断治疗工作提供重要依据。
3、病历档案在一定程度上反映一个疾病的演变过程。
如果离开了病历档案,医务人员对一些复杂的病症难以作出正确的诊断和合理的处理。
4、病历档案客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化、诊疗及护理经过,是疾病诊疗过程形成的文件材料,是评价医疗、护理质量的依据,也是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料;是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据。
5、病历档案是职工医保、新农合医保、计划生育工作、发放出生医学证明、物价、审计、保险理赔等具有查考价值的重要依据,它能给医院创造经济效益和社会效益,是医院的无形资产。
二、正确利用方法随着人民群众健康意识和法律意识的不断增强,病历档案的作用越来越受到大家重视。
因此,积极使档案中的潜在价值发挥应有的价值,推动社会发展。
1、为医院管理提供依据病历档案管理人员应在依法管理和利用病历档案前提下,要在病案管理的思想观念上有所改变。
要从原来单纯服务型向学术性、经营服务型转变;从封闭式、分散型向开放式、科学规范化转变。
深入医疗、教学、科研和社会第一线,及时、准确的为需求方提供病历档案资料,充分发挥病历档案在医疗、教学、科研、司法取证等工作中的作用,更好的服务于社会。
2、为疾病预防控制提供依据对病历档案进行统计学分析,可以获得多种疾病的发病率、年龄分布、时间分布、地区分布、职业分布等情况,为疾病的防治提供科学依据。
浅谈医院病历档案在法律中的重要性

浅谈医院病历档案在法律中的重要性摘要:医院病历档案指的是有关病人健康情况的文件材料,包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录,是具有法律效力的材料,是法定的医学文件,是各项法律诉讼中的书证。
在很多涉及法律的领域内,都起着关键作用。
本文首先对其在法律中的重要性加以分析,然后从强化法律意识、完善管理制度、提高管理水平几方面切入,给出了有效的管理策略。
关键词:医院病历档案;法律效力;医疗纠纷引言医院病历档案记录着病人的患病救治过程,对患者和医院而言,都是极其重要的信息资料。
这些病历档案的作用很多,可能用于健康状况证明,可能用于分析医院管理情况,也可能用于医学学术研究,大多论文都要参考病历档案,同时也是国家医药卫生档案的重要组成部分。
随着医患矛盾的恶化,现实中经常会出现医疗纠纷,病历档案资料就是重要的法庭证据,也是医患双方维护自身合法权益的关键性资料。
如今,人们的健康意识和法律意识不断增强,由医疗行为引起的侵权诉讼呈上升趋势,病历档案作为客观记录病人住院病情发生发展和治疗的历史资料已成为解决医疗纠纷的重要依据,为保护病人及医务人员的合法权利发挥着越来越重要的作用。
2004年4月1日最高人民法院发布了《关于民事诉讼证据的若干规定》,同年4月4日国务院公布修订的《医疗事故处理条例》不但明确规定了医疗纠纷诉讼倒置还特别指出病人知情同意权,这使得病历档案书写证据提高到极为重要的地位,使病历档案在法庭上成为可以说话的证据。
针对其中出现的问题,应及时采取有效的解决对策。
1 医院病历档案在法律中的重要性医疗是一个高危市场,医院是以病人为服务对象,极容易出现医疗意外、医疗事故,产生医疗纠纷和法律事件。
由于医务工作者的特殊性质,医生出具的病案资料、诊断证明等,经常成为侦查、审判的最直接、最有价值的证据,证据就是直接影响诉讼成败的关键。
一份原始完整的病历档案,它应在有关法律法规的制约下完成,具有法律效应,使医务人员的合法权利不受侵犯,是医务人员以证明自己的医疗行为正确、合法的依据,并且也能为医务工作者的医疗态度、医疗质量进行评判。
发生纠纷最能保护自己的是医疗文书

发生纠纷最能保护自己的是医疗文书当我们接受医疗服务时,偶尔会遇到医疗纠纷,这给我们的健康和财产造成了较大的损失。
这时候,我们就需要依靠医疗文书来保护自己的权益。
医疗文书是指医疗机构或个人在为患者提供诊疗服务过程中形成的各种书面记录,包括病历、检查报告、诊断证明、手术记录等。
在医疗纠纷处理中,医疗文书是最直接、最具有说服力的证据。
发生纠纷最能保护自己的就是医疗文书。
1.医疗文书的种类和作用医疗文书包括病历、检查报告、诊断证明、手术记录等。
这些文书记录了患者就诊、检查、治疗的全过程,是医生诊断、治疗和护理的依据,也是医疗纠纷处理的主要依据。
医疗文书中的信息一般包括患者的个人资料、就诊日期、病史、临床表现、检查结果、诊断意见、治疗方案、用药情况、手术记录等内容。
这些信息可以帮助患者了解自己的病情,监督医生的诊疗行为,也可以作为医疗纠纷处理的证据。
2.医疗文书在医疗纠纷中的作用在医疗纠纷处理中,医疗文书可以作为最直接、最具有说服力的证据。
当患者和医生发生纠纷时,患者可以凭借医疗文书来维护自己的权益。
如果患者认为医生的诊断有误,可以通过检查报告和诊断证明来申诉。
如果患者怀疑自己受到了医疗事故的损害,可以通过手术记录和护理记录来查证。
如果患者对治疗效果不满意,可以通过用药记录和治疗方案来追溯。
医疗文书在医疗纠纷中起到了至关重要的作用。
3.如何保护自己的权益要想最大程度地保护自己的权益,患者需要做到以下几点: - 准确保存医疗文书:患者应妥善保存诊疗过程中的各类医疗文书,并及时要求医疗机构出具正规的诊断证明和医疗事故报告。
- 了解医疗文书内容:患者要仔细阅读医疗文书中的内容,了解自己的病情和诊疗情况,对照实际情况逐条核对记录的准确性。
- 沟通专业律师或专家:如果患者觉得受到了医疗事故或医疗纠纷的伤害,可以寻求专业的法律援助。
律师或专家可以帮助患者鉴定医疗文书,评估医疗纠纷的性质和责任,并提出相应的诉讼要求。
病案的法律意义及其在纠纷中的作用

! 中国病案 "!""# 年第 $ 卷第 % 期
意义和其在 医疗纠纷 中的重要 作用 # 每字 $ 每句 $ 每 个 环节都很重要 # 都是法律的依据 # 写的好 $ 用的好 $ 管的 好就是一块无价之宝 # 就会成为保护我们的法律武器 # 否则就会成为发生纠纷的根源 # 就会吃官司 $ 赔钱甚至 下岗 #就会被时代所遗弃 % 自从 ! 医疗事 故处理条 例 " 出台后 # 医疗纠纷 呈上 升趋势 #对医务人员产生了许多不利因素 # 也提出了更 高的要求 # 这 就要求我 们一定要 学好法 # 用 好法 # 善 于
随着社会的发展 $ 法制 的健全 ’ 医 改的实施 $ 病案 管理和病案质量越来越被人们所重视 $ 地位不断提高 $ 在法律方面的重要性逐步被人们所认识 % 无论是在医 疗工作中 ’ 在处理 医疗纠纷 的过程中 $ 还是在法 庭上 $ 都成为保护医护人员权益的法律武器 % 在医疗保险 ’ 社 会保险 ’ 公安司法办案 ’ 出生证查询等工作中成为保护 患者合法权益 ’ 落 实计划生 育国策 $ 保 护好人 ’ 惩 治坏 人的有力证据 %
理中又起着 举足轻重 的作用 # 所 以 # 防患于 未然 # 就 必 须从基础 抓起 # 统一 标准 # 完善 各项制度 # 才能 真 正 的 达到提高质量 # 消除缺陷和过失及隐患的目的 % %.& 病案不仅是医 $ 教 $ 科研需要 # 也是法律的需要 # 在 刑事案件中的伤情程度的鉴定 # 以及劳动力丧失的程 度等 # 这些都 将成为定 案和量刑 的有效证 据 # 因 此 # 加 强病案管理法制教育和提高法律意识 # 对维护医院和 医务人员的公正 # 以及病人享有的正当权益 # 都将起到 积极的重要作用 %
! !! !
医疗纠纷处理的目的价值

如何快速晋升:职场精英的成长秘籍在职场中,每个人都渴望能够快速晋升,实现自己的职业目标和价值。
然而,晋升并非易事,它需要我们具备一定的能力、策略和心态。
那么,如何才能在激烈的竞争中脱颖而出,实现快速晋升呢?下面就为大家分享一些职场精英的成长秘籍。
一、明确职业目标首先,要明确自己的职业目标。
这是实现快速晋升的基础和前提。
问问自己,未来五年、十年,想要达到什么样的职位?想要在哪个领域取得什么样的成就?只有明确了目标,才能有针对性地制定计划和采取行动。
例如,如果你想成为一名市场经理,那么就要了解市场经理的职责和能力要求,然后对照自己目前的状况,找出差距,制定提升计划。
同时,要将大目标分解成一个个小目标,每年、每月甚至每周都设定具体的任务和指标,这样可以让你更有方向感和紧迫感。
二、持续学习提升在当今快速发展的时代,知识和技能的更新换代非常快。
如果我们不能持续学习,就很容易被淘汰。
因此,要养成终身学习的习惯,不断提升自己的专业能力和综合素质。
可以通过阅读专业书籍、参加培训课程、考取相关证书等方式来提升自己的专业水平。
同时,也要注重培养自己的沟通能力、团队协作能力、领导力等软技能。
这些软技能在晋升中往往起着至关重要的作用。
另外,要学会向身边的优秀同事和领导学习。
观察他们的工作方法和处事方式,吸取他们的经验和教训。
还可以主动寻求反馈,虚心接受批评和建议,不断改进自己。
三、高效工作高效的工作是快速晋升的关键。
要学会合理安排时间,制定工作计划,按照重要性和紧急程度对任务进行排序,优先处理重要且紧急的任务。
在工作中,要注重方法和技巧。
学会运用工具和技术提高工作效率,比如使用项目管理软件、自动化办公软件等。
同时,要避免拖延和浪费时间,集中精力完成一项任务后再进行下一项,不要在多个任务之间频繁切换,以免影响效率。
此外,要注重工作质量。
不仅要快速完成任务,还要保证工作的准确性和高质量。
只有这样,才能赢得领导和同事的信任和认可。
浅议病历档案在医院管理中的作用和意义

甘肃医药2021年40卷第2期Gansu Medical Journal ,2021,Vol.40,No.2医院病历是医护人员针对患者病情进行的一系列检查、诊断、治疗以及护理等医疗过程中各种真实完整信息资料的详细记录,通过归纳整理分析总结之后按照规定格式和要求书写的患者病历档案,通常以文字、影像以及图表等多种方式保存[1-2]。
病历是医生评估判断患者疾病情况的直接依据,判断治疗效果的主要参考资料,处理医疗纠纷以及进行医学科学研究等工作的首要依据,也是医院治疗水平的直接体现和进行对外宣传的重要资料[3]。
病历档案是医院管理中重要的一部分,科学有效的管理方案能够促进医院更好的发展[4],因此探讨病历档案在医院管理中的作用具有重要意义。
1病历档案的组成病历档案一般由门诊病历档案、住院病历档案、医疗事故档案以及死亡档案四方面组成,一般医院病历档案主要由门诊病历档案和住院病历档案两部分组成[5]。
门诊病历档案是患者在医院体检或初次就诊时所建立的档案资料,首先记录患者个人信息,包括患者身姓名、性别、家庭住址、身份证号、联系方式以及职业情况等详细信息。
其次详细记录患者发病情况、疾病发展史、家族史以及生活史,相关检查、诊断治疗方案以及转归结果等资料信息,以便后期就诊医生也能全面掌握患者健康状况,方便患者自己查询,门诊病历档案一般由患者自己保存[6]。
住院病历档案是患者去医院住院时就诊医生根据患者叙述并结合相应检查,根据病情做出的诊断、制定的治疗方案、所用药物以及护理等全部医疗过程信息资料的详细、完整、客观的记录[7]。
住院病历档案要求患者入院24小时内必须建立,并按要求规范填写,对每一项信息必须做到准确、清晰以及全面。
主要包括三部分[8]:一医疗部分,是与患者病情相关的资料记载,是住院医师对其疾病诊断、治疗所做的各种记录,该部分住院医师初步诊断病情和决定做相关检查的主要参考依据;二检验检查部分,是根据患者疾病情况进行的一系类检测检查以及做出的治疗方案,由住院医师根据相关要求系统粘贴后构成的病历资料,该部分是住院病历档案的核心部分;三护理部分,是护理人员针对患者病情及治疗情况所做的相关护理信息的记录,是住院医师全面掌握患者病情变化的重要资料。
浅析病历病案在医疗纠纷诉讼中的法律适用

二 、 历 病 案 与 医 疗 纠 纷 诉 讼 中 举 证 责 任 分 配 病
活动的全面而真 实的记 录。它是经 医务人员 、 医疗信息管理人员
说服力 的书证 。在医疗纠纷诉讼 中, 医患双方争议的焦点通常 围 绕着医疗行为是否存在过失 、 过失 医疗行 为与患者出现的不 良后
要证据资料。其内容不仅涵盖了医疗全 过程 , 而且 涵盖 了法律赋
予患者和医务人员的权利和义务。 病历病案作为重要的医疗证据 在审理医疗纠纷诉讼 中必将产 生深 远的影 响。
一
果存在 因果关系而展 开。 由于病历 病案是临床 医护人员根 据问
诊、 身体检查 、 化验 和其他检查获得 的 , 经过归纳 、 分析 、 整理 , 按 照规定的格式而写成的 , 是记 录病人病情变化及 治疗过程的原始 资料 , 具有专业 性 、 时效性和客观性 的特点 , 反映病人发 病情况 、 病情变化 、 转归 和诊疗情况 , 因此 能够成为法律上 最可靠 的证 据
三 、 好 学 籍 档 案 是 以 人 为 本 思 想在 档 案 工作 中 的 充分 体 现 管
管好学籍档案是 以人为本思想在档案工作 中的充 分体 现 : 一 是学籍档案反映 了每个学生在校 的成长过程及学校 的管理水 平 , 具有法律凭证作用 。 可为学生办理出国深造 、 免修课程 、 补办学历 证 明、 职称评定等 提供依据 。二是为用人单位 选拔人才提供学历 验证最行之有效 的方法 。 学籍档案是证 明学生收获知识 的第一手 材料 , 是在学 生走 向社会 , 为用人 单位取材 的主要依据 。存 以为 用, 服务社会是学籍档案管理永恒不变的任务 。 三是真实、 可信的 学籍档案是毕业 证书电子注册的基 础和依据 , 是做 好毕业证书鉴
浅论病历资料在医疗纠纷诉讼证据中的证明能力和证明力

1 引言
文献标识码 :A
文章编号:10 - 80(0 O 10 8- 3 0 3 20 2 1 )0- 170
据的来源, 分为原始证据和派生证据, 原始证据是直接来
根据 《 中华人民共和 国民事诉讼法》( 以下简称 《 诉 源于案件客观事实的证据 。病历不仅直接产生于医疗活
讼法》 中对证据种类的规定, ) 病历资料属于书证的范畴; 动之中, 是医疗过程的原始记录, 是未经改动的原稿和原
在 医疗 纠 纷 民事诉 讼 中,病 历 资料 是 非常 重 要 的法 律证 本, 实地记录和反映了当时医务人员的治疗思路和活 真
据 ,是 《 诉讼法》中规定 的七种证据的核心,因此 ,研 动, 可靠性极强,是令人信服的原始凭 证,而且 国家卫生 究病历资料的证 明能力和证明力就显得尤其 的重要 。 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、 部要求病历的书写必须遵循客观、真实、准确、及时、 完整的原则, 按照规定的内容书写, 并由相应医务人员签
最主要的证据资料。 病历资料要想能够在诉讼中作为有效 诉讼证据的构成要件时,才具有证据资格。
由患者本人同意并签字; 患者不具备完全民事行 了医务人员 当时的诊疗思路和诊疗程序, 有极大 的可靠 情况下, 由其法定代理人同意并签字; 患者因病无法签 性和原始性, 它是人们了解 当时患者 的病情和医务人员 为能力时,
授权 的负责人签字 。 这是指提交到法庭 的病历资料应 当符合法律 的要
可 通过客观存在的病历资料,法院才能正确把握案件事实 属无法及时签字的情况下, 由医疗机构负责人或者被
2 病历 资 料证 据 能 力和证 明 力分析
一
最高人 民法 院 《 关于 民事诉讼证据的若干规定》第 7 条 0
民法典病历管理

民法典病历管理随着社会的发展和人们对健康的关注度增加,医疗行业的快速发展也带来了病历管理的重要性。
病历是医生对患者的诊疗过程和结果的记录,是医生与患者之间沟通的桥梁,也是医疗事故纠纷解决的重要依据。
在民法典的指导下,病历管理的规范化和科学化变得尤为重要。
病历管理的核心是信息的准确和完整。
医生在诊断和治疗过程中应当详细记录患者的病史、体征、实验室检查结果、诊断、治疗方案等重要信息。
这些信息对于医生的诊断和治疗决策至关重要,同时也是保障患者权益的重要依据。
因此,医生在记录病历时应当尽可能详细和准确,不得随意省略或篡改。
病历的保密性也是病历管理的重要内容。
根据我国法律规定,医生对于患者的个人信息应当严格保密,不得泄露给任何第三方。
而在病历管理中,医院和医生应当建立完善的信息安全保护措施,加密存储病历数据,确保患者个人隐私的安全。
病历管理还需要遵守一定的时间限制。
根据民法典的相关规定,医疗纠纷的诉讼时效为二年,而病历作为医疗纠纷解决的重要证据,应当在诉讼时效内保存完整。
因此,医院和医生应当建立起病历的长期保存制度,确保患者在需要时能够及时获取到完整的病历信息。
为了更好地管理病历,一些医院已经开始引入电子病历管理系统。
电子病历管理系统通过数字化的方式记录和管理病历信息,可以更方便地进行查阅和维护。
同时,电子病历管理系统也提供了更好的数据分析功能,可以帮助医生更准确地进行诊断和治疗决策。
然而,电子病历管理系统的安全性也是一个需要重视的问题。
医院和医生在使用电子病历管理系统时应当加强数据安全管理,保护患者个人隐私。
病历管理还需要与医疗质量管理相结合。
医院和医生应当建立起完善的医疗质量管理制度,通过审核、评估、反馈等措施,不断提高病历的质量和准确性。
只有病历管理与医疗质量管理相结合,才能更好地保障患者的权益,提高医疗服务的质量。
民法典病历管理是医疗行业中一项重要的工作。
在病历管理中,医生应当记录准确和完整的病历信息,保护患者个人隐私,遵守时间限制。
规范病历档案管理 防范医疗纠纷

(一)未归档病历管理。《医疗机构病历管理规定(2013年 版)》(以下简称规定)允许未归档的病历可以申请复印,在给患 者、家属、社会各界及时提供患者诊疗、护理信息的同时,也 给医务人员带来了一定的压力。病房对病历的管理不同于病历 档案管理部门,很难做到集中统一管理,每天参与医疗活动的 医务人员都要根据患者病情定期、不定期地记录、阅览,接触 人员过多,容易在病历利用中违规操作。因此,必须根据《规
一、病历档案书写管理
病历书写是病历档案的形成阶段,也是防范医疗纠纷的关 键环节。《病历书写基本规范》强调病历书写应当符合法律、 法规,记录病情应客观、真实、准确、及时、完整、规范;因 此,医务人员在医疗活动中应认真履行告知义务、重视病历书 写质量,在严格遵循《病历书写基本规范》基本原则的同时, 还必须注重以下三方面管理。
(三)医患沟通。病历所包含的资料是患者生活的一部分,蕴 含着大量患者及其家庭的隐私。由于医疗的特殊性,医务人员 询问病史必须了解患者的某些特殊疾病、生理、心理缺陷、妇 科病等难言之隐疾病以及一些不愿意告诉他人或不愿意公开的 私生活秘密等情况。此类信息的获取,必须建立良好的医患沟 通,医务人员要主动告知询问病史的目的和医疗保密制度,取 得患者的信任和理解,解除防备心理,如实告知现病史和有关 稳私问题,才能书写可靠的病史并作出正确的诊断、治疗。
(一)提高认识。广大医务人员应从法律、法规的角度正视 病历的功能与价值,从病历书写问题引发医疗纠纷的案例中吸 收经验教训,高度认识病历的重要性,认识病历不仅在医院管 理中发挥着重要的作用,更重要的是在医疗纠纷中法律证据作 用,从病史采集、诊断治疗、检查、护理及法律作用的签字文 件等方面规范记录,能从源头防范医疗纠纷。
规范病历档案管理 防范医疗纠纷
病历管理的重要意义

病历管理的重要意义病历是处理医疗纠纷最直接、最重要的书面证据。
通过医疗纠纷案件情况中涉及病历常存在问题的分析,提出了病历在医疗纠纷中的证据作用及管理病历的对策和建议。
医疗纠纷是医疗单位经常要涉及和面对的问题。
在倡导举证责任倒置的今天,规范病历档案显得尤为重要。
医疗纠纷有以下成因: 1、是医疗活动的特殊性及医患矛盾诱发医疗纠纷增多。
医疗活动是面对许多未知领域的高风险服务,对医疗的不同需求及对疗效过高的期望值和对医疗风险的认知不够,引发了许多医疗纠纷。
2、是患者的法律意识增强,依法运用诉讼程序维权。
最高法院明确“因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
”这一规定,有利于患者主张权利。
3、是医疗单位及医护人员医疗技术服务质量低造成患者权利受到侵害。
在刘某诉一乡卫生院医疗侵权案件中,医院在出现较严重情况时,明知所属医院没有相应的急救设备而挽留患者,最后延误最佳抢救治疗时机,造成患者死亡的后果。
4、是医护人员的规范意识、服务意识和证据意识、风险意识淡漠是医疗纠纷案件败诉率居高的主要原因。
在李某诉一镇卫生院医疗侵权案件中,护理人员未认真查看医嘱(病历的组成部分),将本应用盐水注射误用葡萄糖水给一糖尿病人注射而形成纠纷。
二、病历档案存在的主要问题病历所反映的医疗信息是医疗侵权诉讼最为关键的证据。
医疗技术鉴定主要依据病历来进行,医疗侵权诉讼实行医疗过错和因果关系的举证责任倒置,也主要是要求医疗机构提供其病历。
要按照《病历书写基本规范(试行)》的要求来书写病历,按照《医疗机构病历管理规定》来保管病历。
病历作为证据,具有真实性、合法性、关联性的基本特征.存在的主要问题表现在: 1、不符合客观和真实的原则。
审结的案件中,原告对病历真实性提出质疑,认为病历有涂改、伪造嫌疑。
在医患双方发生争议后,不应当再对病历内容进行任何修改。
2、不符合准确原则。
患者对案件病历的准确性提出质疑,认为记载不清、不全或前后不一致。
病历的价值名词解释

病历的价值名词解释病历是指医疗机构或医生在接诊、治疗和护理病人的过程中,根据患者的病情、体征、病史、实验室检查结果等所记录的一份医疗文档。
病历是医疗工作的重要组成部分,不仅对医生来说具有重要的指导作用,也为患者提供了持久的医学信息和数据来源。
首先,病历作为医生诊断和治疗的指南,具有重要的临床价值。
医生可以通过病历中的各项信息来了解患者的既往病史、过敏史、家族史等,有助于对患者进行全面的分析和判断。
此外,病历还记录了患者的体征和症状,包括体温、血压、脉搏等生命体征的变化,以及疼痛所在部位、性质、程度等皆有表述。
这些信息能够帮助医生进行正确的诊断,并制定适当的治疗方案。
其次,病历具有重要的医学研究价值。
大量的病历数据可以被用来进行临床研究,有助于揭示疾病的发病机制、观察疾病的变迁过程,以及评估各种治疗方法的疗效和副作用。
医学研究者可以通过病历数据分析,为临床实践提供新的见解和指导,从而推动医疗领域的进步与发展。
同时,病历数据的整合和共享也为大规模的疾病流行病学研究提供了基础。
此外,病历还具有法律和保险价值。
病历是医生和医疗机构与患者之间的关键法律文件,可以作为医疗事故、医疗纠纷和保险索赔的证据。
如果发生医疗事故或纠纷,患者或家属可以通过病历来追溯医疗过程、核实治疗方案、确定责任。
而保险公司也能够通过病历来审核理赔申请,准确判断疾病的诊断和治疗过程,保障保险责任的履行。
此外,近年来,随着电子病历系统的推广和应用,病历更是发展出了更广阔的应用前景。
电子病历的引入不仅提高了病历数据的可访问性和存储效率,还加强了医疗信息的共享和互通。
医生可以通过电子病历系统对患者的病历数据快速检索,进行远程会诊和交流,提高工作效率。
同时,电子病历系统还可以为医生提供自动化的辅助诊断功能,有效降低误诊率,为患者提供更加安全和准确的治疗。
总的来说,病历作为医学科学和医疗实践的重要组成部分,具有丰富的价值。
它不仅对医生的诊断和治疗提供了指导,为医学研究提供了数据支持,也在法律和保险领域发挥着重要的作用。
病历档案在医疗纠纷中的作用

2 14 严格操作 规程。在 不断的探 索实践 中, .. 无数 手术 室护 理 工作 的 [ ] 董顺红. 士职 业损 伤 的危 险 因 素及 防 护 对策. I 护 当代 护 士: 学术版 先 辈经过认真 总结、 完善 , 了一 系列 尽可 能减轻或 降低 伤害 的完整操 作 制定 2o 0. 0 7. 1 规程 , 只要能严格遵 守 , 大程度 上 能有效 杜绝 或减 少危 害事 故 的发 生 , 很 这 就 要求 工作人 员在履职过 程中 , 严格执行 规范标准 和操作 程序 , 岗 时配戴 上
鉴 确 的实际 , 医院在 手术的位置 选择 上应尽 可 能保 障有 良好 的通 风 、 气环 境 , 手术室护理 工作人员进行 轮换 , 于手术 室工作 环境 的特殊 性 , 定一 个相 透 避开周边 的高层房屋建 筑 , 持手术室 良好 的通 透性 ; 保 内部 物 品的存 放和 布 对 合理的期 限 , 手术室护理 工作 人员 进行 轮换 。综 合业 务 技能 和个人 健 对 局也要最 大限度地保 障科学 , 理地 摆设 , 免影 响室 内通 风 透气 , 合 避 必要 时 康 因素 , 间一般 掌握在 3 5 , 时 至 年 每个 护理人 员进 入手术 室一般 不超 过两 应增加辅 助通风设 备 , 保 需要 时 能在 短时 问 内更新 室 内空 气 , 除污 染 次 , 确 消 间隔不少 于 2至 5年。 源 , 短手术室 护理工作人员 在污染环境 内的工作时 间。 缩 22 3 健全完善 防护机 制 。对不 慎受 到损 伤 、 能 引起感 染威 胁 的 , . 可 2 13 科学配 制消毒药 品。熟悉各种 消毒药 品的化学 性 质 , 练掌握 除严格执行规 范的报告制度 外 , 取积极 有效 的补 救措施 , .. 熟 要采 科学 处置 受伤 按 、 并进行相 关的治疗 。 配制方法 和达到最好 消毒效果 的 最佳用 量 , 尽可 能地 降低 因消 毒 药 品滥用 创 口, 规范标准要求 做好底线测定 J感染 源测定 , 而增加药 品散发对人体 造成的伤 害。
浅谈病历档案管理的重要性

浅谈病历档案管理的重要性【摘要】病历档案管理是医疗行业中十分重要的一环。
通过对病历档案的管理,可以提高医疗质量和效率,保护患者隐私和权益,便于医疗机构管理和监督,为医疗研究和教育提供重要信息,同时也可以防止医疗纠纷和法律风险的发生。
病历档案管理不容忽视,需要加强其重要性,持续改进管理措施。
只有做好病历档案管理,才能更好地保障医疗质量,提升医疗服务水平,确保患者的利益和医疗机构的稳定发展。
在当前快速发展的医疗环境中,加强病历档案管理至关重要,只有这样才能更好地为医疗行业的发展和健康服务做出贡献。
【关键词】病历档案管理、医疗质量、患者隐私、医疗机构管理、医疗研究、教育、医疗纠纷、法律风险、持续改进、重要性、监督、权益、信息、意义、不容忽视。
1. 引言1.1 病历档案管理的定义病历档案管理是指对医疗机构中产生的患者病历档案进行组织、存储、管理和利用的一系列工作。
病历档案是记录患者个人健康信息、诊断治疗情况、医疗费用等内容的重要文书资料。
病历档案管理则是通过建立规范的流程和系统,对这些病历档案进行管理和保护,确保其完整性、可靠性和保密性。
病历档案管理包括对病历档案的归档、检索、传递、更新等工作,旨在提高医疗服务的质量和效率,保护患者的隐私和权益,为医疗机构的管理和监督提供便利,为医疗研究和教育提供重要信息,防止医疗纠纷和法律风险。
病历档案管理在医疗卫生领域具有重要的意义和作用,对提升医疗服务水平和保障患者利益至关重要。
1.2 病历档案管理的意义病历档案管理是医疗机构的重要组成部分,它对于提高医疗质量、保护患者隐私和权益、便于医疗机构管理和监督、为医疗研究和教育提供重要信息以及防止医疗纠纷和法律风险都起着至关重要的作用。
病历档案是医生进行诊断、治疗和研究的重要依据,完整、准确的病历能够提高医疗质量和效率,减少误诊、漏诊的发生。
病历档案包含了患者的个人隐私信息,严格管理能够保护患者的隐私和权益,增强患者对医疗机构的信任。
病历档案在化解医患纠纷中的作用

病历档案在化解医患纠纷中的作用王峰丽【摘要】@@ 病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字材料、图表、影像资料的总和。
近年来,随着人民群众法律素质的提高,维权意识的增强,医院与患者一旦发生医疗纠纷,病历档案发挥着其它资料不可替代的作用。
【期刊名称】《陕西档案》【年(卷),期】2011(000)003【总页数】1页(P42)【作者】王峰丽【作者单位】宝鸡市妇幼保健院【正文语种】中文医院与患者一旦发生医疗纠纷,病历档案是公平公正的取证材料,是医疗机构自身保护的措施,可以有效加强医患之间的沟通,发挥其它资料不可替代的作用病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字材料、图表、影像资料的总和。
近年来,随着人民群众法律素质的提高,维权意识的增强,医院与患者一旦发生医疗纠纷,病历档案发挥着其它资料不可替代的作用。
如某医院医务科在2009年1月10日接待了一位患者家属,据其反映:患者肖XX,男,70岁,1月3日至6日在该院内科病房住院,住院期间没有解大便,但医院对其收取了大便检查的费用和做23次电脑血糖监测不符合实际情况两个问题,一时间病人家属情绪比较激动,该院医务科同志对其耐心解释的同时明确表态,如果医院对患者收取了违规费用,将退还患者全部多收费用,同时将对相关责任人进行处理。
但在调来病人的病历档案资料后,发现各种记录、检查等都比较完整,遂根据病历档案资料的记载向病人耐心解释,并一项项指出是在什么时候做的检查。
因为患者入院后血糖较高,且血酮检查呈阳性,根据糖尿病治疗原则,需要每隔半小时到一小时抽查一次血糖以便监控,解释清楚后,使原本紧张的气氛得到缓解,加强了医院与患者之间的沟通,使病人不但消除了对医院的误会,而且还增强了病人家属对医院的信任。
发生医患纠纷时,病历档案是一个对医院与患者都公平公正的取证材料。
某医院在2008年12月发生了一起医疗纠纷。
患者龙XX,因肺原性心脏病入院治疗,由于病情变化较快于数小时后死亡,病人家属对此结果思想上不能接受,要求医院给个说法,并提出巨额赔偿。
病历档案在医疗工作中的作用和价值

病历档案在医疗工作中的作用和价值摘要】由于病历档案具有法律效力,因此有其特殊的社会价值。
在医患纠纷、患者隐私权及病人知情权方面逐渐成为协调医患关系,是解决医疗纠纷不可忽视的重要内容之一。
【关键词】病历档案医疗作用价值随着人们健康意识和法律意识的增强,病历档案信息的利用己不再局限于医院的医疗、教学、科研和管理;由于病历档案具有法律效力,因此有其特殊的社会价值,可用于公检法取证,保险理赔、转诊医疗和劳动鉴定、病退、评残等方面,也是医疗纠纷事故评定的重要法律依据[1]。
1、开发利用病历档案信息资源、实现病历档案利用社会化由于近几年医院的科研、教学发展迅速,病历档案也为病例讨论与病情分析、疑难与罕见病例的探讨与诊治提供了真实的写照,同时也为病历档案质量检查、医疗费用项目查对等提供了可靠依据。
随着新的《医疗事故处理条例》的颁布实施,医疗机构负责对自己的医疗行为与受害人损害后果之间是否存在因果关系承担举证责任,医疗机构诉讼的有效证据即是医疗档案和相关物品。
因此,在涉及医疗纠纷的案件中,病历档案的地位和作用是极其重要、无法代替的。
它是判断是非、论定责任以及医疗技术鉴定的有效证据。
开始实行举证倒置以来,个人和司法部门复印病历档案用于医疗纠纷司法鉴定的明显增加。
可见,病历档案是医患双方赖以理论的依据,对两者来说,都是至关重要的。
在涉嫌人身伤害、刑事伤害、治安伤害及工伤等案件时,如被害人曾接受医疗抢救治疗服务,病历档案可作为证明材料证明受害人的人身损害情况及损害后果遗留情况等。
病历档案对于致害人和受害人双方来说,无疑是至关重要的证据。
由于病历档案是病情和诊治全过程中形成的原始记录,因而是工伤鉴定、评残和处理交通事故、人身伤害案件等的重要参考和依据。
因此,病历档案不可替代的作用使其成为司法部门判案的可靠凭证[2]。
随着病历档案利用服务范畴的广泛拓展,不断开发病历档案信息资源的利用途径,充分实现病历档案的利用价值,己成为未来病历档案管理的新课题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
从医疗纠纷看病历档案的法律价值虞爱丽2012-12-20 20:25:55 来源:《山西档案》2012年01期【英文标题】The Legal Value of Medical Recordings Viewed from Medical Disputes【作者简介】虞爱丽(1965—),女,浙江慈溪人,副研究馆员,浙江省慈溪市人民医院综合档案室主任,担任宁波市档案学会理事、慈溪市档案学会常务理事。
【内容提要】病历档案是贯穿整个医疗全过程的记录,在处理医疗纠纷中有着无可替代的作用。
为了探讨病历档案在医疗纠纷、事故鉴定中的法律价值,文章通过两个典型的医疗纠纷案例分析,针对目前病历档案中存在的患者知情同意权没有得到尊重,病历档案书写不及时、不准确,病历档案资料不完整,及门急诊病历不重视等可导致医疗纠纷的隐患,提出了加强病历档案质量管理,防范医疗纠纷发生的对策。
只有提高病历档案质量和管理水平,才能保护医患双方的合法权利,也是减少和防范医疗纠纷的重要途径。
【关键词】医疗纠纷;病历档案;价值;法律随着人民生活质量的提高和法律意识的增强,全国各地的医疗纠纷事件层出不穷,呈现逐步上升趋势,这已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。
病历档案作为医疗档案,是整个医疗行为的真实记录,具有法律效应,当医疗纠纷或事故发生时,它是医疗事故鉴定的主要依据,在举证责任倒置的今天,病历档案的管理逐渐成为协调医患关系,解决医疗纠纷不可忽视的重要内容之一。
因此,依法管理及使用病历档案显得尤为重要。
一、从案例看病历档案在医疗纠纷中所起作用(一)典型案例一患者,女,75 岁,2009 年3 月4 日因“跌伤致右髋部肿痛、活动受限1 小时”入住甲医院,诊断为“右股骨颈骨折、高血压病”收住入院。
经术前准备,于3月9 日在全麻下行“右股骨颈骨折切开复位DHS 内固定+ 关节囊修补术”,术后X 片复查示:右股骨颈骨折,对位良好。
7 月27 日复查时右髋X 线示:右股骨颈骨折,骨折错位,内固定松动,患者转诊于乙医院。
乙医院于8 月7 日在全麻下行“右股骨颈骨折内固定取出+ 右全髋关节置换术”。
术后予预防感染,低分子肝素抗凝等治疗,术后3 天患者开始下地行走锻炼。
术后20 多天患者出现烦躁, MRI 提示两侧小脑梗塞。
内科治疗2 周后,于9 月14 日出院。
患方认为:因甲医院采取的手术方式不当,未行全髋关节置换术,致第一次手术后骨折移位,造成需要第二次手术及术后出现脑梗塞的严重后果,要求甲医院赔偿。
鉴定专家认为甲医院对高龄患者骨质疏松、且有基础疾病,首选人工关节置换术。
而术前谈话中没有替代方案让患方选择,结果造成术后骨折移位,延误治疗。
而第二次手术乙医院手术方式正确,术后采取低分子肝素抗凝治疗,病历档案中也告知患者要积极功能锻炼预防静脉血栓栓塞症,出现的脑梗塞与患者高龄、长期高血压、血粘度高及动脉粥样硬化等因素有关,与手术无必然的联系。
鉴定结果本例属于医疗事故,甲医院承担主要责任。
(二)典型案例二患者,女,57 岁,因“发现右肘肿物4 月余”于2009 年8 月18 日到某医院门诊就诊。
初步诊断:右肘腱鞘囊肿,建议手术切除。
当天在医院门诊手术室,局部麻醉下行右肘部肿块切除术,切除的肿物未作病理检查。
术后回家患者出现右手垂腕、垂指畸形。
9 月18 日患者到外院作肌电图检查示:右肘桡神经损伤。
患方认为医生在未知病症的状态下草率手术,术前、术中也未行告知义务,导致目前右手残疾的后果,要求医院赔偿。
鉴定专家认为腱鞘囊肿可以先通过保守治疗,观察病情的进展,保守治疗无效时再考虑手术,手术切除肿物可以达到明确诊断和治愈疾病的目的。
但医方在门诊病历的术前谈话中没有替代方案让患者选择,也没有提到可能的神经损伤。
术中发现一神经束与囊肿完全融合时,没有告知患方要切除囊肿可能会损伤神经,术后又未作病理检查,导致诊断不明确,存在明显医疗过失。
术后患者出现右手垂腕、拇背伸等功能障碍,系桡神经损伤症状。
医方上述过失与患者目前右手功能部分障碍有直接因果关系,本例属于医疗事故,医方承担主要责任。
二、案例所揭示的目前病历档案中导致医疗纠纷隐患上述两个案例可以看出,作为医疗机构的职业文书,病历档案记载了患者在医院中所接受的医疗行为全过程,与其他物证和证人证言相比,具有较高的证明效力,是医疗纠纷中不可缺少的证据。
由于种种原因,目前病历档案中存在的可能会导致医疗纠纷的隐患很多,应加以识别和重视。
(一)患者的知情同意权没有得到尊重病历档案是一种业务性和私隐性并存的具有双重主体特征的专业档案,[1] 病历档案管理中保护患者知情权是一个互赢的选择。
病历档案中需知情告知的内容很多,如有创诊疗、手术操作前,特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案;术中变更手术方式要术中谈话;入院72 小时内,病重、病危通知;重危病人诊疗转运前,选择或放弃抢救措施,自动出院;输血、手术备血前,放疗、化疗;大剂量激素或疗程≥ 5 天;200 元以上材料使用的知情告知;自费项目(超医保限制使用项目:药品、耗材和检查项目)等。
患者的知情同意权应得到医方充分地尊重,否则就是侵犯患者的知情同意权,在医患关系十分紧张的当今社会,小小的疏忽可能就象导火索引起大爆炸。
上述两个典型案例中都有告知方面的欠缺,《侵权责任法》自2010 年7 月1 日颁布实施后,类似的医疗纠纷将会大量增加,应该引起高度重视。
(二)病历档案书写不及时我国各级医院普遍存在着医务人员短缺,工作繁忙,病历档案记录不及时的现象。
大病历、首次病程录较为重视,而对手术记录、术后首次病程录、会诊记录、值班处理的医嘱记录、抢救记录、“危急值”报告等常常事后补记,容易漏记。
一旦出现医疗纠纷后,由于家属会及时要求组织封存病历档案,医务人员很难在有限的时间内进行缜密的、大篇幅地补充病历档案资料。
封存病历档案前的有限时间内,在慌乱的心态下书写的病历档案会漏洞百出,顾此失彼。
如果出现重大错误,可能在医疗事故鉴定和法院判决时处于极为不利的局面。
(三)病历档案书写不准确输入文本的过程中常有错误,如患者的心率1048次/ 分;电子病历中大病历、首次病程录、出院记录等复制、粘贴现象较多,容易发生低级错误,如 88 岁的老人,父母和兄弟姐妹健在。
性别搞错,男性患者有月经史等。
病程记录事后补记内容会不准确,如医生的病程记录与护士的护理记录有矛盾,出现他科医生会诊在前,发出的会诊单在后这种不符合常理的现象。
病历档案的一两点瑕疵一般不会否定整个病历档案的真实性,但是一旦发生纠纷,如果病历档案存在的错误较多,它的真实性会受到质疑,甚至造成医疗事故。
(四)病历档案资料不完整病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录,也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。
一份完整的住院病历通常包括以下项目:病历首页、住院病历、首次病程录、病程记录、各种知情同意书、特殊诊疗记录单(包括麻醉记录、麻醉前、后访视单、手术安全核查表、手术记录、手术护理记录单)、会诊记录、责任制护理病历、临床护理记录单、特殊检查报告单、检验报告单、医嘱单、体温单、出院记录等,住院时间长的患者( 包括有纠纷的患者治疗时间往往也比较长),厚厚的病历档案在形成、整理、归档和保管的过程中,可能有缺失但是发现不了。
如果纠纷发生后,提供的病历档案资料中缺少应有的项目,特别是关键性的资料,医方可能要承担举证不能的责任。
(五)门急诊病历不重视病历档案包括住院病历和门急诊病历,都是病人疾病信息的全部真实记录,各级医院对住院病历都很重视,而对门急诊病历相对不重视。
门急诊病历既是住院病历的开始,又是住院病历的连续。
由于病人就诊时间比较集中,缺乏完整的辅助检查,医生更换频繁,要在较短的时间内完成诊疗任务,对医务人员的要求更高。
同时,急诊病人昼夜都有,急、危、重病人变化多而迅速,常有突发性事件如车祸、斗殴、工伤事故、食物中毒等短时间内集中大量病人,带有民事纠纷的较多。
门急诊病人的特殊性决定了门急诊病历的特殊性,病历书写中缺项、漏写、描写不详细、检查不全面、告知不到位等漏洞较多,更易发生医疗纠纷。
三、以法治档提高病历质量,防范医疗纠纷发生医疗纠纷目前是社会的一个焦点问题,也是制约医院发展的一个瓶颈。
医院每天要接触大量的病人,而且毫无选择的要接受各种病人的就诊,完全杜绝医疗纠纷是不可能的。
但减少和预防纠纷的发生是完全能做到的,除了要强化各项制度的监管与落实,加大医院管理制度的完善,提高医疗技术水平,加强医患之间的沟通外,更要在医疗活动中加强对病历档案的质量管理。
(一)认真学习核心医疗制度加强病历档案法律意识针对病历档案中存在的问题,首先要加强质量意识教育,加大宣传力度,要求医务人员必须从法律的角度去认识病历档案的重要性,在病历档案的书写过程中注入纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识,树立法律观念。
认真学习核心医疗制度,如《病历书写规范与病历质量管理制度》、《疑难危重病例讨论制度》、《术前讨论制度》、《危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《临床查对制度》等,上述规定是临床医务人员书写病历过程中必须遵循,也是评价病历质量的根本依据。
病历档案所涉及的相关责任人,要严格按照书写规范,客观、真实、及时、完整、准确地书写病历,从而保护医患双方的合法权利,提高病历档案的维护质量。
[2](二)加强医患沟通认真履行告知义务目前解决医患关系紧张的问题,已到了刻不容缓的地步。
医患冲突产生是医患双方的因素共同构成的,医方因素有:缺乏人文关怀;恩赐心理、权威心理;社会不良风气的影响,导致个别医务人员重利轻义;红包、回扣等职业道德问题;胆小心理,遇到病情复杂,重危病人,产生推诿思想等。
而患方因素有:维权意识高涨,认为医疗活动中“患者是上帝”;对医疗过程的参与意识加强,患者要求更多地了解自己的治疗方案、用药及预后;病人对医院期望值太高,一但发生不良后果,感情上难以接受;不良的求医行为,有的患者缺乏求医道德,不尊重医生及护士的人格,怀疑医师的水平和能力;法律意识淡薄,通常喜欢闹事采取“私了”的方式来解决问题。
[3] 此外,由于我国现行的医疗保障体系及其相关的法律、法规不完善,加上媒体片面的炒作和误导,导致在工作第一线的医师成了“替罪羊”。
因此,医务人员和病历档案管理人员要尽快转换观念,尊重病人生命健康权和监督权,保护患者的知情权和病历档案的利用权。
牢固树立服务意识,加强医德医风建设,通过真诚的信任、热情的关怀、诚恳的语言感染患者。
在履行告知义务时,应从患者的角度出发,让患者了解自己的权利和义务,能够充分理解其中的利害关系,从而能够作出恰当的判断。