从医疗纠纷看病历档案的法律价值

从医疗纠纷看病历档案的法律价值

虞爱丽

2012-12-20 20:25:55 来源：《山西档案》2012年01期【英文标题】The Legal Value of Medical Recordings Viewed from Medical Disputes

【作者简介】虞爱丽（1965—），女，浙江慈溪人，副研究馆员，浙江省慈溪市人民医院综合档案室主任，担任宁波市档案学会理事、慈溪市档案学会常务理事。

【内容提要】病历档案是贯穿整个医疗全过程的记录，在处理医疗纠纷中有着无可替代的作用。为了探讨病历档案在医疗纠纷、事故鉴定中的法律价值，文章通过两个典型的医疗纠纷案例分析，针对目前病历档案中存在的患者知情同意权没有得到尊重，病历档案书写不及时、不准确，病历档案资料不完整，及门急诊病历不重视等可导致医疗纠纷的隐患，提出了加强病历档案质量管理，防范医疗纠纷发生的对策。只有提高病历档案质量和管理水平，才能保护医患双方的合法权利，也是减少和防范医疗纠纷的重要途径。

【关键词】医疗纠纷；病历档案；价值；法律

随着人民生活质量的提高和法律意识的增强，全国各地的医疗纠纷事件层出不穷，呈现逐步上升趋势，这已经成为影响医院医疗正常秩序的一大因素。病历档案作为医疗档案，是整个医疗行为的真实记录，具有法律效应，当医疗纠纷或事故发生时，它是医疗事故鉴定的主要依据，在举证责任倒置的今天，病历档案的管理逐渐成为协调医患关系，解决医疗纠纷不可忽视的重要内容之一。因此，

依法管理及使用病历档案显得尤为重要。

一、从案例看病历档案在医疗纠纷中所起作用

（一）典型案例一

患者，女，75 岁，2009 年3 月4 日因“跌伤致右髋部肿痛、活动受限1 小时”入住甲医院，诊断为“右股骨颈骨折、高血压病”收住入院。经术前准备，于3

月9 日在全麻下行“右股骨颈骨折切开复位DHS 内固定+ 关节囊修补术”，术后X 片复查示：右股骨颈骨折，对位良好。7 月27 日复查时右髋X 线示：右股骨颈骨折，骨折错位，内固定松动，患者转诊于乙医院。乙医院于8 月7 日在全麻下行“右股骨颈骨折内固定取出+ 右全髋关节置换术”。术后予预防感染，低分子肝素抗凝等治疗，术后3 天患者开始下地行走锻炼。术后20 多天患者出现烦躁， MRI 提示两侧小脑梗塞。内科治疗2 周后，于9 月14 日出院。患方认为：因甲医院采取的手术方式不当，未行全髋关节置换术，致第一次手术后骨折移位，造成需要第二次手术及术后出现脑梗塞的严重后果，要求甲医院赔偿。

鉴定专家认为甲医院对高龄患者骨质疏松、且有基础疾病，首选人工关节置换术。而术前谈话中没有替代方案让患方选择，结果造成术后骨折移位，延误治疗。而第二次手术乙医院手术方式正确，术后采取低分子肝素抗凝治疗，病历档案中也告知患者要积极功能锻炼预防静脉血栓栓塞症，出现的脑梗塞与患者高龄、长期高血压、血粘度高及动脉粥样硬化等因素有关，与手术无必然的联系。鉴定结果本例属于医疗事故，甲医院承担主要责任。

（二）典型案例二

患者，女，57 岁，因“发现右肘肿物4 月余”于2009 年8 月18 日到某医院门诊就诊。初步诊断：右肘腱鞘囊肿，建议手术切除。当天在医院门诊手术室，局部麻醉下行右肘部肿块切除术，切除的肿物未作病理检查。术后回家患者出现右手垂腕、垂指畸形。9 月18 日患者到外院作肌电图检查示：右肘桡神经损伤。患方认为医生在未知病症的状态下草率手术，术前、术中也未行告知义务，导致目前右手残疾的后果，要求医院赔偿。

鉴定专家认为腱鞘囊肿可以先通过保守治疗，观察病情的进展，保守治疗无效时再考虑手术，手术切除肿物可以达到明确诊断和治愈疾病的目的。但医方在门诊病历的术前谈话中没有替代方案让患者选择，也没有提到可能的神经损伤。术中发现一神经束与囊肿完全融合时，没有告知患方要切除囊肿可能会损伤神经，术后又未作病理检查，导致诊断不明确，存在明显医疗过失。术后患者出现右手垂腕、拇背伸等功能障碍，系桡神经损伤症状。医方上述过失与患者目前右手功能部分障碍有直接因果关系，本例属于医疗事故，医方承担主要责任。

二、案例所揭示的目前病历档案中导致医疗纠纷隐患

上述两个案例可以看出，作为医疗机构的职业文书，病历档案记载了患者在医院中所接受的医疗行为全过程，与其他物证和证人证言相比，具有较高的证明效力，是医疗纠纷中不可缺少的证据。由于种种原因，目前病历档案中存在的可能会导致医疗纠纷的隐患很多，应加以识别和重视。

（一）患者的知情同意权没有得到尊重

病历档案是一种业务性和私隐性并存的具有双重主体特征的专业档案，[1] 病历档案管理中保护患者知情权是一个互赢的选择。病历档案中需知情告知的内容很多，如有创诊疗、手术操作前，特殊检查、特殊治疗、手术告知书中要有医疗替代方案；术中变更手术方式要术中谈话；入院72 小时内，病重、病危通知；重危病人诊疗转运前，选择或放弃抢救措施，自动出院；输血、手术备血前，放疗、化疗；大剂量激素或疗程≥ 5 天；200 元以上材料使用的知情告知；自费项目（超医保限制使用项目：药品、耗材和检查项目）等。患者的知情同意权应得到医方充分地尊重，否则就是侵犯患者的知情同意权，在医患关系十分紧张的当今社会，小小的疏忽可能就象导火索引起大爆炸。上述两个典型案例中都有告知方面的欠缺，《侵权责任法》自2010 年7 月1 日颁布实施后，类似的医疗纠纷将会大量增加，应该引起高度重视。

（二）病历档案书写不及时

我国各级医院普遍存在着医务人员短缺，工作繁忙，病历档案记录不及时的现象。大病历、首次病程录较为重视，而对手术记录、术后首次病程录、会诊记录、值班处理的医嘱记录、抢救记录、“危急值”报告等常常事后补记，容易漏记。一旦出现医疗纠纷后，由于家属会及时要求组织封存病历档案，医务人员很难在有限的时间内进行缜密的、大篇幅地补充病历档案资料。封存病历档案前的有限时间内，在慌乱的心态下书写的病历档案会漏洞百出，顾此失彼。如果出现重大错误，可能在医疗事故鉴定和法院判决时处于极为不利的局面。

（三）病历档案书写不准确

输入文本的过程中常有错误，如患者的心率1048次/ 分；电子病历中大病历、首次病程录、出院记录等复制、粘贴现象较多，容易发生低级错误，如 88 岁的老人，父母和兄弟姐妹健在。性别搞错，男性患者有月经史等。病程记录事后补记内容会不准确，如医生的病程记录与护士的护理记录有矛盾，出现他科医生会诊在前，发出的会诊单在后这种不符合常理的现象。病历档案的一两点瑕疵一般不会否定整个病历档案的真实性，但是一旦发生纠纷，如果病历档案存在的错误较多，它的真实性会受到质疑，甚至造成医疗事故。

（四）病历档案资料不完整

病历档案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员对患者疾病的发生、发展及转归进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗档案。一份完整的住院病历通常包括以下项目：病历首页、住院病历、首次病程录、病程记录、各种知情同意书、特殊诊疗记录单（包括麻醉记录、麻醉前、后访视单、手术安全核查表、手术记录、手术护理记录单）、会诊记录、责任制护理病历、临床护理记录单、特殊检查报告单、检验报告单、医嘱单、体温单、出院记录等，住院时间长的患者( 包括有纠纷的患者治疗时间往往也比较长)，厚厚的病历档案在形成、整理、归档和保管的过程中，可能有缺失但是发现不了。如果纠纷发生后，提供的病历档案资料中缺少应有的项目，特别是关键性的资料，医方可能要承担举证不能的责任。

（五）门急诊病历不重视

病历档案包括住院病历和门急诊病历，都是病人疾病信息的全部真实记录，各级医院对住院病历都很重视，而对门急诊病历相对不重视。门急诊病历既是住院病历的开始，又是住院病历的连续。由于病人就诊时间比较集中，缺乏完整的辅助检查，医生更换频繁，要在较短的时间内完成诊疗任务，对医务人员的要求更高。同时，急诊病人昼夜都有，急、危、重病人变化多而迅速，常有突发性事件如车祸、斗殴、工伤事故、食物中毒等短时间内集中大量病人，带有民事纠纷的较多。门急诊病人的特殊性决定了门急诊病历的特殊性，病历书写中缺项、漏写、描写不详细、检查不全面、告知不到位等漏洞较多，更易发生医疗纠纷。

三、以法治档提高病历质量，防范医疗纠纷发生

医疗纠纷目前是社会的一个焦点问题，也是制约医院发展的一个瓶颈。医院每天要接触大量的病人，而且毫无选择的要接受各种病人的就诊，完全杜绝医疗纠纷是不可能的。但减少和预防纠纷的发生是完全能做到的，除了要强化各项制度的监管与落实，加大医院管理制度的完善，提高医疗技术水平，加强医患之间的沟通外，更要在医疗活动中加强对病历档案的质量管理。

（一）认真学习核心医疗制度加强病历档案法律意识

针对病历档案中存在的问题，首先要加强质量意识教育，加大宣传力度，要求医务人员必须从法律的角度去认识病历档案的重要性，在病历档案的书写过程中注入纠纷意识、举证责任意识、自我保护意识，树立法律观念。认真学习核心医疗制度，如《病历书写规范与病历质量管理制度》、《疑难危重病例讨论制度》、《术前讨论制度》、《危重病人抢救制度》、《死亡病例讨论制度》、《临床查对制度》等，上述规定是临床医务人员书写病历过程中必须遵循，也是评价病历

质量的根本依据。病历档案所涉及的相关责任人，要严格按照书写规范，客观、真实、及时、完整、准确地书写病历，从而保护医患双方的合法权利，提高病历档案的维护质量。[2]

（二）加强医患沟通认真履行告知义务

目前解决医患关系紧张的问题，已到了刻不容缓的地步。医患冲突产生是医患双方的因素共同构成的，医方因素有：缺乏人文关怀；恩赐心理、权威心理；社会不良风气的影响，导致个别医务人员重利轻义；红包、回扣等职业道德问题；胆小心理，遇到病情复杂，重危病人，产生推诿思想等。而患方因素有：维权意识高涨，认为医疗活动中“患者是上帝”；对医疗过程的参与意识加强，患者要求更多地了解自己的治疗方案、用药及预后；病人对医院期望值太高，一但发生不良后果，感情上难以接受；不良的求医行为，有的患者缺乏求医道德，不尊重医生及护士的人格，怀疑医师的水平和能力；法律意识淡薄，通常喜欢闹事采取“私了”的方式来解决问题。[3] 此外，由于我国现行的医疗保障体系及其相关的法律、法规不完善，加上媒体片面的炒作和误导，导致在工作第一线的医师成了“替罪羊”。因此，医务人员和病历档案管理人员要尽快转换观念，尊重病人生命健康权和监督权，保护患者的知情权和病历档案的利用权。牢固树立服务意识，加强医德医风建设，通过真诚的信任、热情的关怀、诚恳的语言感染患者。在履行告知义务时，应从患者的角度出发，让患者了解自己的权利和义务，能够充分理解其中的利害关系，从而能够作出恰当的判断。将医患之间的矛盾化解在共同的认识中，化解在理解中。

（三）采取有效措施狠抓制度落实

对电子病历系统有针对性地加以干预，通过软件配置，设置提醒功能，按照病历档案书写规范设置病历记录时限，对于没有及时记录者，自动提醒、警告；检查用药的合理性、配伍禁忌、是否自费等；增加模板的设计并加以规范和完善等。根据国家标准《电子文件归档与管理规范》（GB/T18894-2002）规定，归档的电子文件拷贝“一式三套，一套封存保管，一套供查阅，一套异地保存”，电子文件与纸质文件并存。[4] 另外，医院加大病历档案环节质量控制的检查力度，医院领导和病历质量管理委员会人员不定期对病历档案进行抽查，网上实时监控。对归档病历的完整性、规范性以及归档的及时性等情况进行检查，检查结果计入科室考评，并与个人的经济利益挂钩，达到提高病历书写质量，确保医疗安全的目的。[5]

总之，当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，医院本身难以克服和改变的。医务人员和病历档案管理人员必须认识到医疗行为的高风险性和目前处境的危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度，做好病历档案管理工作。病历档案是解决医疗纠纷、进行医疗事故鉴定、判断医务人员过错与医疗活动、损害后果之间关系的重要依据，因此提高病历档案质量，保护医患双方的合法权利，是减少和防范医疗纠纷的重要途径。

【参考文献】

[1] 张锡田，李杨新. 从医疗纠纷案例看病案管理中的患者权利保护[J]. 档案学通迅，2006，（1）.

[2] 叶上. 从医疗纠纷案例中看病历档案的管理[J]. 中山大学研究生学刊，2009，（3）.

[3] 虞爱丽. 加强医院档案管理应对举证责任新规则[J]. 档案学研究，2004，（1）.

[4] 张福林. 浅谈医院档案安全体系建设[J]. 档案管理，2011，（3）.

[5] 虞爱丽. 开创医院档案工作构建和谐医患关系[J]. 医院管理论坛，2009，26（3）.

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