基本医疗保险单位登记表

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湖南省职工基本医疗保险参保登记表(空白模板)

湖南省职工基本医疗保险参保登记表（表2）
单位名称（单位公章）：单位编码：险种：
2.变更类别包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休、统筹区内转移；人员身份填写“干部”或“工人”；
3.参加工作时间，新增的填写本次起薪年月，在职转退休的填写退休审批表上的首次参加工作日期，减少的不填；
4.在职转退休的人员的申报工资需填写经养老保险待遇审批部门核定的月退休金（费）合计数；减少停保人员可不用填报；
5.在职转退休不足年限需补缴费用或提前退休须缴纳医疗保险费的，由医保部门核算和填写，单位在备注栏签字确认
填报人：联系电话：经办机构经办人：年月日。

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息⒈单位名称：⒉统一社会信用代码：⒊法定代表人姓名：⒋单位类型：⒌所属行业：⒍单位地址：⒎⒏邮政编码：二、参保人员信息⒈参保人员类别：（以下选项请根据实际情况选择）●全日制在职人员●劳动合同制人员●公务员、事业单位人员●个体工商户及其雇佣人员●农民工●其他（请注明）⒉参保人员工资信息：姓名当前参保状态职务/岗位所属部门工资金额⒊参保人员补充信息：（以下选项请根据实际情况填写）●是否存在劳动关系纠纷：是 / 否●是否存在工伤保险参保人员：是 / 否●是否存在生育保险参保人员：是 / 否⒋参保人员信息：姓名开户银行三、缴费信息⒈参保单位缴费基数：●基本医疗保险缴费基数：●大病医疗保险缴费基数：●生育保险缴费基数：●工伤保险缴费基数：⒉缴费比例及金额：●基本医疗保险缴费比例：●基本医疗保险缴费金额：●大病医疗保险缴费比例：●大病医疗保险缴费金额：●生育保险缴费比例：●生育保险缴费金额：●工伤保险缴费比例：●工伤保险缴费金额：⒊缴费周期及日期：●缴费周期：（如月缴费、季度缴费等）●缴费日期：（例如每月5日）四、申报与报销材料⒈申报材料清单：●参保人员花名册●缴费凭证●参保人员联系复印件等⒉报销材料清单：●参保人员医疗费用报销凭证●参保人员大病医疗费用报销凭证●参保人员生育费用报销凭证●参保人员工伤费用报销凭证附件：⒈参保单位营业执照复印件⒉参保人员工资明细表法律名词及注释：⒈全日制在职人员：指与单位存在劳动关系，全日制在岗工作的职工。

⒉劳动合同制人员：指与单位签订劳动合同，按照约定工作的人员。

⒊公务员、事业单位人员：指在机关或事业单位工作的人员。

⒋个体工商户：指以个人名义从事工商经营活动的企业主。

⒌农民工：指外出农民在城市从事非农工作的人员。

职工基本医疗保险参保登记表.docx

职工基本医疗保险参保登记表
单位名称（公章）：单位编号：年月日
姓名
身份证号码
民族
业芬代号
起缴或停撤年月
缴费基数
手机号码
备注
①本表用于参保监位在经办窗口办理在职职工增减、在职及退休人员死亡申报、央屈省属单位退休职工医疗待遇认定、特殊情况的补缴及退货等业务。
②业务代号：
A：参保职工增员B：终止解除合同C：在职职工退休D：在职职工死亡E：退休职工死亡
F：央属、省属单位职工退休医疗待遇认定
③单位在办理增员前，必须办理正式就业备案或机关事业单位入职手续。
④件缴年月：减员职工最大缴批月数次月
⑤办理减员时，终止解除合同单位须出具解除（终止）劳动合同证明书：死亡减少须提供死亡证明。
填表人:
经办机构审核人:
复核人:

基本医疗保险参保单位信息变更登记表

其他
本表填写内容准确无误，所提交材料证实有效，如有虚假，本单位承担相应法律责任；并承诺遵照社会保险法及有关规定履行各项义务。
单位声明法定代表人签字：
单位（盖章）：
年月日
经办机构审审核人签字：核章）
年月
日
基本医疗保险参保单位信息变更登记表
单位编号：
填表日期：
原登记事项
单位名称
住所（地址）
单位类型
法定代表人（负责人）
姓名身份证件号码联系电话
缴费姓名单位经办人联系电话
开户银行
账号开户行
单位名称住所（地址）单位类型姓名身份证件号码联系电话姓名联系电话账号开户行
变更事项

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表一、单位基本信息登记1-单位名称：2-单位性质：3-组织机构代码：4-单位联系人：5-6-单位地质：二、法定代表人信息登记1-法定代表人姓名：2-法定代表人3-法定代表人4-法定代表人地质：三、单位参保人员信息登记1-人员姓名：2-3-性别：4-：5-参保类型：6-参保开始日期：7-参保结束日期：8-月缴费基数：四、单位缴费信息登记1-缴费基数类型：2-缴费基数变化情况：3-缴费方式：4-缴费周期：5-缴费银行：6-缴费账号：附件：单位营业执照复印件、法定代表人联系复印件法律名词及注释：●单位性质：指单位的经济性质或行业分类，如国有企业、民营企业、事业单位等。

●组织机构代码：由国家质量技术监督局颁发，用以标识组织机构的一串数字代码。

●参保类型：指参保人员的社会保险类型，如养老保险、医疗保险等。

●参保开始日期：指参保人员开始缴纳社会保险费的日期。

●参保结束日期：指参保人员停止缴纳社会保险费的日期。

●月缴费基数：指参保人员每个月缴纳社会保险费的基数。

●缴费基数类型：指单位确定缴费基数的方式，如按工资总额、按最低工资标准等。

●缴费基数变化情况：指单位在一段时间内，缴费基数发生变化的情况，如调整工资标准、调整职务等。

●缴费方式：指单位缴纳社会保险费的方式，如银行转账、现金缴纳等。

●缴费周期：指单位缴费的时间周期，如每月、每季度、每年等。

●缴费银行：指单位选择的缴纳社会保险费的银行。

●缴费账号：指单位用于缴纳社会保险费的。

表1-郑州医保(单位登记)

职工基本医疗保险
口生育保险
口补充医疗保险
口其他 (
)
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门（批准成立单位）
最新核编人数
退休人数
机关在编人数
公务员人数
后勤服务人数
参公在编人数单位承诺
事业在编人数
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
单位（盖章）
年
月
日
口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
郑州市基本医疗保险单位参保信息登记表
参保登记类-表1
口新参保登记
单位名称
现统一社会信用代码
口暂停登记口注销登记口单位拆分口单位合并原统一社会信用代码
通讯地址
单位性质
批准成立单位
法定代表人
姓
名
身份证件号码
联系电话
开户银行
开户名称

银行账号
姓名经办人员手机号
码
所在部门联系电话
参保险种
口经审核，同意申报单位办理以下医疗保险登记：
经办机构意见
口职工基本医疗保险口大额医疗费用补助
口生育保险 £公务员医疗补助
口其他 (
)
经办人签字：
经办机构 (盖章)
年
月
日
填写说明： 1.此表用于单位参保登记时填写，一式两份，参保单位和经办机构各留存一份，推行电子档案后，可不留存； 2.表格内的必填项与业务信息系统保持一致。

基本医疗保险单位参保申请登记表

单位名称
单位医保代码
单位地址
单位电话
单位类型
经济类型
组织机构代码
单位成立时间
营业执照号码
批准成立单位
登记发照日期
地方税务机构名称
税号
计算机编码
缴纳医保费开户银行
帐号
法人代表姓名
身份证号码
联系电话
医保专管员姓名
身份证号码
联系电话
申请参保人员
在职职工人数
月工资总额退休人员人数Fra bibliotek月养老金总额
人员流动情况：在职长期在外工作人数（）人长期异地安置退休人数（）人
曾经在统筹区已参保人数（附人员增减表）：
申请参保单位意见
单位盖章：法人代表（印章）：经办人：填表日期：
五华区城镇职工基本医疗保险单位参保申请登记表
填表说明：1、申请参保单位填表前必须确定医保专管员。
2、禁止单位虚报、瞒报人员数和工资，养老金总额，工资严格按1990年国家统计局规定的结构填报。
3、报此表时一并提供单位营业执照正、副本原件，地税税务登记证正、副本原件，组织机构代码证原件及单位劳动合同鉴证名册或劳动合同登记名册原件，社保局认定盖章的退休人员花名册，职工养老保险费汇缴清册进行审验。
4、该表填写完整报五华区医保中心统筹－科。

基本医疗保险单位参保信息登记表

基本医疗保险单位参保信息登记表基本医疗保险单位参保信息登记表申请单位信息：单位名称：单位类型：单位性质：单位所属行业：注册地质：联系地质：联系人姓名：联系方式：电子邮箱：邮政编码：单位法定代表人姓名：单位法定代表人证件类型：单位法定代表人证件号码：单位法定代表人联系方式：申报材料清单：1、单位营业执照副本复印件2、单位法定代表人联系复印件3、单位法定代表人委托书（如有）4、单位章程或规章制度复印件5、单位银行开户行、账号复印件6、单位联系人联系复印件7、单位联系人委托书（如有）8、单位人员名册（包括职工基本信息及社会保险缴费基数）申请参保人员信息：1、姓名2、性别3、出生日期4、国籍5、联系件类型6、联系件号码7、与单位的劳动关系8、户口类型9、婚姻状况10、子女状况11、职业12、参保日期法律名词及注释：1、单位类型：指单位的组织结构形式，例如企业、事业单位、社会团体等。

2、单位性质：指单位的所有制形式，例如国有、集体、私营等。

3、单位所属行业：指单位所从事的主营业务的行业分类，例如制造业、教育、医疗等。

4、注册地质：指单位在工商行政管理部门注册登记的详细地质。

5、联系地质：指单位的通信地质，可以与注册地质相同。

6、邮政编码：指单位所在地的邮政编码。

7、单位法定代表人：指单位法律上代表单位向外界承担责任的人员。

8、单位法定代表人证件类型：指法定代表人联系件的种类，例如联系、护照等。

9、单位法定代表人联系方式：指法定代表人的联系方式。

10、申报材料清单：指用于申请参保的各项材料的清单。

11、单位营业执照副本复印件：指单位经营许可证书的复印件。

12、单位法定代表人联系复印件：指单位法定代表人联系的复印件。

13、单位法定代表人委托书：指单位法定代表人授权他人代为办理相关事务的书面委托文件。

14、单位章程或规章制度复印件：指单位的章程或规章制度的复印件。

15、单位银行开户行、账号复印件：指单位在银行开设账户的开户行和账号的复印件。

基本医疗保险单位参保信息登记表

户名：
银行基本账号：
授权本单位社会保险专管员同志代表本单位办理“烟台市医疗保障单位网上服务系统”的开通及单位职工医疗、生育保险申报缴纳相关业务。
本单位承诺遵守国家、省、市有关社会保险的法律、法规及政策，并按照相关规定办理医疗、生育保险费网上申报缴纳相关业务。
（单位公章）
年月日
备注：1、企业单位经办人员持本表、单位有效证照副本原件；机关事业单位经办人员持本表、《事业单位法人证》或《统一社会信用代码证》（副本）原件、单位成立批文复印件（加盖公章）、法人任职文件复印件（加盖公章）到社保医保联合征缴窗口办理社保信息登记和“烟台市医疗保险单位网上服务系统”开通手续；2、在省社保局参加基本养老、失业保险的单位，请一并提供省社保局出具的单位参保缴费证明。
电话：
联系电话：
单位类型：
（选择相应一项打“√”）
□社会团体□民办非企业□部队驻烟单位
□社会力量办学□律支事业单位□企业化管理事业单位 □其他
隶属关系：
（选择相应一项打“√”）
□中央属
□省属
□市属
□县市区属
主管部门或总机构：
银行账号
信息
开户银行：
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位编号：年月日
单位名称（填写全称）：
统一社会信用代码：编制人数（机关事业单位填写）：
单位地址：
单位业务范围（单位填报）：
批准成立信息
批准成立单位：批准文号：
批准日期：证照颁发时间：
法定代表
人或
负责人
（以证照登记为准）
姓名：
社保
专管员
信息
姓名：
身份证号：
所在部门：

城镇职工基本医疗保险单位参保登记表

城镇职工基本医疗保险单位参保登记表
注：
1、单位名称和住所（地址），需与工商登记或有关批准文件上的单位名称和住所
（地址）一致。

2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”
栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。

3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，
填写单位负责人有关信息。

4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。

5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。

6、单位所属系统栏，由单位经费系财政核拨或财政补助的机关事业单位填写。

7、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机
构各存一份。

用人单位申请参加城镇职工基本医疗保险登记表

用人单位参加城镇职工基本医疗保险登记表
申请参保单位基本情况
单位代码
单位名称
（盖章）
在职人数
退休人数
人
合计人数
人
单位联系人
联系电话
单位职工持卡情况
单位职工已持卡人数
人
单位职工无卡人数
人
制卡数量
张
领卡时间
年月日
受理情况
业务科室
经核实，该单位符合参加基本医疗保险相关规定，同意办理医疗保险参保手续，参保登记时间为年月，医疗保险申报缴费时间为年月日前。
3、自足额缴纳医疗保险费的次月起，享受医疗保险待遇。
4、此表一式二份，用人单位与经办机构各执一份。
经办保的用人单位，参保登记时间和缴纳医疗保险费时间按照办理参保手续的时间确定，办理参保手续的次月为单位参保时间和到当地地税部门申报缴纳医疗保险费时间。
2、单位分立应及时办理接续参保手续，并于办理接续参保手续的次月15日前到当地地税部门申报缴纳医疗保险费。参保人员未办理劳动保障卡的，由单位帮助及时办理，否则在领取劳动保障卡之前发生的医疗费用由单位或个人承担。

长春市基本医疗保险单位参保信息登记表

批准文号
发照日期执照有效期限
开户银行
银行账号
市财政全额拨款单位
（）是（）否

实有人数
编制人数在职（临时工）退休（职）
（）基本医疗（大病救助）
单位人员工资情况
上年度在职
上年度退休职工（职）工资总额
单位意见：
长春市社会医疗保险管理局审核意见:
法人（签字）：
填表人（签字）：
公章
审核负责人（签字）：
审核人（签字）：
填表日期：
年
月
日
基本医疗保险单位参保信息登记表
单位名称社会统一代码单位经济类型
行政区划社保登记证号单位类型
企业注册地址
单位邮寄地址
单位邮政编码
单位法人姓名单位经办人姓名行业类别
联系电话联系电话经费来源
隶属关系
主管部门
批准单位工商执照号码税务机构名称单位帐户名称
批准日期工商执照种类税务登记证明

基本医疗保险单位登记表

基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表⒈单位基本信息⑴单位名称：⑵组织机构代码：⑶单位法定代表人：⑷单位联系人：⑸单位联系电话：⑹单位地址：⒉单位人员信息⑴总人数：⑵在岗人数：⑶缴费职工人数：⑷其他人员人数：⒊缴费基数及比例⑴缴费基数上限：⑵缴费基数下限：⑶缴费比例：⑷缴费比例说明：⒋缴费方式⑴单位缴费方式：●月缴费●季度缴费●半年缴费●年缴费⑵个人缴费方式：●工资扣缴●个人自愿缴费⒌参保人员名单⑴参保人员编号⑵参保人员姓名⑶参保人员身份证号码⑷参保人员性别⑸参保人员出生日期⑹参保人员参保状态●在职人员●离退休人员●失业人员●其他⒍医疗保障范围⑴基本医疗保险保障范围：●住院医疗费用●门诊医疗费用●慢性病治疗费用●大病医疗费用●生育保险费用⒎缴费与报销流程⑴单位缴费流程：●缴费时间●缴费金额●缴费方式⑵个人报销流程：●报销条件●报销材料●报销金额⒏法律名词及注释⑴医疗保险：医疗保险是指由单位和个人共同缴费，以获取医疗费用报销和医疗服务保障的一种社会保险制度。

⑵缴费基数：缴费基数是指单位和个人按照一定比例缴纳医疗保险费用的基数。

一般以参保人员的工资收入为基础。

⑶参保人员：参保人员是指符合条件的个人，按照规定缴纳医疗保险费用，享受医疗保险待遇的人员。

⑷报销材料：报销材料是指个人在就医过程中所需提交的相关文件，包括病历、费用清单、发票等。

⑸大病医疗费用：大病医疗费用是指因罹患某些重大疾病所产生的较高的医疗费用，在医疗保险范围内予以报销。

⒐本文档涉及附件附件1：单位营业执照副本附件2：单位组织机构代码证副本附件3：单位法定代表人身份证复印件附件4：单位联系人身份证复印件附件5：单位联系人手机号码登记表⒑本文所涉及的法律名词及注释详见第8章 \。

基本医疗保险单位登记表

基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表1.基本信息1.1 单位名称：____________________________________________________1.2 统一社会信用代码/注册号：___________________________________1.3 单位性质：____________________________________________________1.4 所属行业：____________________________________________________1.5 单位地质：____________________________________________________1.6 联系人姓名：__________________________________________________1.7 联系方式：____________________________________________________1.8 电子邮箱：____________________________________________________2.参保人员情况2.1 参保类型：____________________________________________________2.2 参保人数：____________________________________________________2.3 参保人员姓名及联系号码：姓名：________________________ 联系号码：_____________________姓名：________________________ 联系号码：_____________________姓名：________________________ 联系号码：_____________________3.缴费情况3.1 缴费基数：____________________________________________________3.2 缴费比例：____________________________________________________3.3 养老保险缴费比例：____________________________________________3.4 医疗保险缴费比例：____________________________________________3.5 失业保险缴费比例：____________________________________________3.6 工伤保险缴费比例：____________________________________________3.7 生育保险缴费比例：____________________________________________4.参保待遇4.1 单位基本医疗保险待遇标准：_____________________________________4.2 残疾人康复医疗待遇标准：_______________________________________4.3 大病医疗保险待遇标准：_________________________________________5.员工福利5.1 住房公积金缴存情况：_________________________________________5.2 其他福利（如医疗补助、年度体检等）：_____________________________附件：1.《基本医疗保险法》2.《社会保险法》3.《劳动合同法》本文所涉及的法律名词及注释：1.统一社会信用代码/注册号：指企业、组织或个体工商户在工商管理部门登记注册后获得的唯一码。

基本医疗保险单位登记表

基本医疗保险单位登记表基本医疗保险单位登记表1：这是一份基本医疗保险单位登记表，用于记录医疗保险单位的基本信息。

请在相应的空格中填写正确的信息。

2：单位基本信息2.1 单位名称：_____________2.2 单位类型：_____________2.3 组织机构代码：__________2.4 单位联系人：___________2.5 联系方式：_____________2.6 通讯地址：_____________2.7 邮政编码：_____________2.8所属行业：_____________2.9单位性质：_____________3：职工基本信息3.1 姓名：_________________3.2 性别：_________________3.4 出生日期：______________ 3.5 参保地：_______________3.6 参保类型：______________ 3.7 参保状态：______________ 3.8户籍地址：______________3.9联系方式：______________3.10 紧急联系人：____________ 3.11 紧急联系方式：__________ 3.12 参保日期：_____________ 3.13 参保身份：_____________ 3.14 缴费基数：_____________ 3.15 缴费状态：_____________ 3.16 医疗待遇享受情况：_______ 3.17 医疗保险卡号：__________ 4：缴费信息4.1 缴费周期：_____________4.3 缴费起始日期：__________4.4 缴费终止日期：__________4.5 缴费金额：_____________4.6 缴费频率：_____________附件：1：附件1：单位注册证明文件复印件2：附件2：单位组织机构代码证复印件3：附件3：单位营业执照复印件4：附件4：单位法定代表人联系复印件5：附件5：个人联系复印件6：附件6：户口本或居住证明复印件7：附件7：其他相关材料复印件法律名词及注释：1：组织机构代码：指单位在国家工商行政管理部门登记注册时所被赋予的唯一代码标识。

基本医疗保险单位变更登记表(空表)

基本医疗保险单位变更登记表
单位名称：（公章）填表日期：
更后事项，如无须变更的事项，则不做对应栏目的√选及内容填写。

2.办理变更登记时应提交变更登记申请表（本表）、工商变更登记表、工商执照或有关机关批准或宣布变更证明、社会保险登记证等资料。

３.本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，参保单位和医疗保险经办机构各存一份。

4.以上材料，属单位材料的，复印件应体现“与原件相符”并加盖单位公章；属个人材料的，复印件应体现“与原件相符”并加摁个人手印。