bxy肾性贫血的诊治进展幻灯片
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TREAT(P 多国3/4期 fefferet T2DM合并 al. 2009 ) CKD；
n = 4.38
联合终点 需要透析
联合终点 卒中 心脏血管手术 需要输血
1.34(1.03~1.74) 1.18(1.02~1.37) 1.34(1.01~1.48)
0.78(0.53~1.14) 127 vs 111(p=0.03)
（3）对有贫血病史： CKD 3～5期未接受透析和CKD 5期接受PD患者，至少1次/3月； CKD 5期接受HD的患者至少至少1次/月[6]
CHOIR trial
NHCT trial
9
8
1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
NHCT 1998
患者
转归（高Hb靶组 vs 低Hb靶组）
HR/RR
美国HD；伴 CHF n = 1233
联合终点（死亡或MI） MI/住院率/严重心衰等 需输血者比率 血管通路血栓形成
mortality (%)
高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低
Lower target
80 70 60 50 40 30
2 0 n=
10 206 218 172 29 3
0
Higher target
48 33 79 222 249
< 1 0 .2 10.2 to 10.6 10.6 to 11.6 11.6 to 12.8
wk.baidu.com
贫血的诊断标准
按照WHO推荐 海平面水平地区 年龄≥15岁
男性血红蛋 白＜130 g/L 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L 成年妊娠女性＜110 g/L
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度 对血红蛋白的影响。
贫血的评估频率（血红蛋白）
（1）对无贫血病史: CKD 1~3期，至少一次/每年 CKD 4～5期，未开始接受透析治疗者，至少一次/6月 CKD 5期和透析患者，至少1次/3月。
尿毒症毒素的 骨髓抑制作用
慢性炎症反应
Anemia
失血
红细胞寿命缩短
组织氧供与氧耗下降
认知能力和思 维敏度下降
心输出量增加
肾性贫血
充血性心力衰竭
心脏扩大
心室肥厚
Hb与CKD患者死亡率的关系
肾性贫血治疗--多管齐下
铁、叶酸、VitB12缺乏
EPO 减少
尿毒症毒素的 骨髓抑制作用
慢性炎症反应
Anemia
以上临床研究结果均支持较高 Hb 靶目标具有较高不良事件风险的观点。但也有研究者持不 同观点，即虽然 Hb 靶目标＞13 g/dl与心血管事件发生风险增加相关，但患者 Hb 若真达到 了此目标，其死亡率则降低；心血管事件发生风险的增加可能是 ESA 或铁剂等药物本身的 副作用所致。
高Hb靶目标带来的矛盾现象
1.05(0.94~1.17) 1.92（1.38~2.68） 0.71(0.54~0.94) 0.56(0.49~0.65)
CREATE 和 CHOIR 研究 以 CKD 患者为研究对象，分为高 Hb 组（13～15 g/dl）和低 Hb 组（10.5～11.5 g/dl），结果显示，在随访 3 年后，两组患者的心血管事件发生率无统计学差 异。在 CHOIR 研究中，高 Hb 组患者的心血管住院率升高。
> 1 2 .8 .
< 1 0 .2 10.2 to 10.6 10.6 to 11.6 11.6 to 12.8
> 1 2 .8
Hgb quintile (g/dL)
2007 FDA analysis of data collected from NHCT
产生矛盾的可能机制
高靶目标组死亡率高的原因： • 高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加; • ESA和/或铁剂本身的副作用; • 导致EPO低反应的合并症; • 其它
关注指南修订： • 如何制订Hb靶目标？ • 如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？ • 如何处理EPO抵抗(低反应)？
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 （2014修订版）
发表时间：2014年6月
内容
1.贫血的诊断和初始评估 2、ESAs的应用 3.铁剂的应用
4 输血治疗
肾性贫血定义
肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产 生不足；以及在尿毒症一些毒性物质干扰红 细胞生成代谢而导致的贫血
失血
红细胞寿命缩短
肾性贫血怎样治疗？--指南
肾性贫血的治疗
EPO的应用
铁剂的补充
指南修订的背景
CREATE trial
14
KDOQI
13
KDOQI
2000
12
2006 2007中国
CVD/ CHF/DM 2010中国
EBPG
2008
11
EBPG
KDOQI
10
2004
2007
TREAT trial
1.3（0.9~1.9） 无统计学差异 21 vs 31%(p<0.001) 39 vs 29%(p=0.001)
CHOIR(S 美国3/4期
ingh.
CKD；
2006) n = 1432
联合终点 总住院率 CVD住院率
CREATE( 多国3/4期非 Drueke. 重症CKD 2006) n = 603
TREAT 研究 以 2 型糖尿病肾病贫血患者为研究对象，比较 ESA 与安慰剂的疗效差异， 结果显示，两组患者的总死亡率无显着差异；但当将 Hb 提高至较高水平（12.5 g/dl对 10.6 g/dl） 时，致死性和非致死性卒中的相对危险度将增高近 1 倍。
荟萃分析 2010 年一项包含了 27 项研究（共 10452 例患者）的荟萃分析显示，较高的 Hb 目标值与较高的卒中、高血压、血管通路血栓风险密切相关。
• CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90% ，约98.91%准备进入透析的患者发生贫血。
• 在透析患者中尽管治疗率高----97.42%
• 但达标率较低---HD患者达标率分别为70.53%
•
PD患者达标率和40.86%
肾性贫血发病机制
铁、叶酸、VitB12缺乏
EPO 减少
bxy肾性贫血的诊 治进展幻灯片
不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究 的446名CKD非透析患者的资料。均未接受ESA治疗，也未
行 动静脉造瘘术，贫血发生率随肾功能下降呈逐渐增加趋势
Levin A et al.Am J Kidney Dis,1999
背景
我国患者CKD贫血现状
• 中国成人的CKD发病率为10.8%。
n = 4.38
联合终点 需要透析
联合终点 卒中 心脏血管手术 需要输血
1.34(1.03~1.74) 1.18(1.02~1.37) 1.34(1.01~1.48)
0.78(0.53~1.14) 127 vs 111(p=0.03)
（3）对有贫血病史： CKD 3～5期未接受透析和CKD 5期接受PD患者，至少1次/3月； CKD 5期接受HD的患者至少至少1次/月[6]
CHOIR trial
NHCT trial
9
8
1999 2000 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
NHCT 1998
患者
转归（高Hb靶组 vs 低Hb靶组）
HR/RR
美国HD；伴 CHF n = 1233
联合终点（死亡或MI） MI/住院率/严重心衰等 需输血者比率 血管通路血栓形成
mortality (%)
高Hb靶目标组死亡率高，但高Hb者死亡率低
Lower target
80 70 60 50 40 30
2 0 n=
10 206 218 172 29 3
0
Higher target
48 33 79 222 249
< 1 0 .2 10.2 to 10.6 10.6 to 11.6 11.6 to 12.8
wk.baidu.com
贫血的诊断标准
按照WHO推荐 海平面水平地区 年龄≥15岁
男性血红蛋 白＜130 g/L 成年非妊娠女性血红蛋白＜120 g/L 成年妊娠女性＜110 g/L
在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度 对血红蛋白的影响。
贫血的评估频率（血红蛋白）
（1）对无贫血病史: CKD 1~3期，至少一次/每年 CKD 4～5期，未开始接受透析治疗者，至少一次/6月 CKD 5期和透析患者，至少1次/3月。
尿毒症毒素的 骨髓抑制作用
慢性炎症反应
Anemia
失血
红细胞寿命缩短
组织氧供与氧耗下降
认知能力和思 维敏度下降
心输出量增加
肾性贫血
充血性心力衰竭
心脏扩大
心室肥厚
Hb与CKD患者死亡率的关系
肾性贫血治疗--多管齐下
铁、叶酸、VitB12缺乏
EPO 减少
尿毒症毒素的 骨髓抑制作用
慢性炎症反应
Anemia
以上临床研究结果均支持较高 Hb 靶目标具有较高不良事件风险的观点。但也有研究者持不 同观点，即虽然 Hb 靶目标＞13 g/dl与心血管事件发生风险增加相关，但患者 Hb 若真达到 了此目标，其死亡率则降低；心血管事件发生风险的增加可能是 ESA 或铁剂等药物本身的 副作用所致。
高Hb靶目标带来的矛盾现象
1.05(0.94~1.17) 1.92（1.38~2.68） 0.71(0.54~0.94) 0.56(0.49~0.65)
CREATE 和 CHOIR 研究 以 CKD 患者为研究对象，分为高 Hb 组（13～15 g/dl）和低 Hb 组（10.5～11.5 g/dl），结果显示，在随访 3 年后，两组患者的心血管事件发生率无统计学差 异。在 CHOIR 研究中，高 Hb 组患者的心血管住院率升高。
> 1 2 .8 .
< 1 0 .2 10.2 to 10.6 10.6 to 11.6 11.6 to 12.8
> 1 2 .8
Hgb quintile (g/dL)
2007 FDA analysis of data collected from NHCT
产生矛盾的可能机制
高靶目标组死亡率高的原因： • 高Hb使血液粘度增加，血压增加，死亡率增加; • ESA和/或铁剂本身的副作用; • 导致EPO低反应的合并症; • 其它
关注指南修订： • 如何制订Hb靶目标？ • 如何减少ESA及铁剂用量，减轻副作用？ • 如何处理EPO抵抗(低反应)？
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 （2014修订版）
发表时间：2014年6月
内容
1.贫血的诊断和初始评估 2、ESAs的应用 3.铁剂的应用
4 输血治疗
肾性贫血定义
肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的产 生不足；以及在尿毒症一些毒性物质干扰红 细胞生成代谢而导致的贫血
失血
红细胞寿命缩短
肾性贫血怎样治疗？--指南
肾性贫血的治疗
EPO的应用
铁剂的补充
指南修订的背景
CREATE trial
14
KDOQI
13
KDOQI
2000
12
2006 2007中国
CVD/ CHF/DM 2010中国
EBPG
2008
11
EBPG
KDOQI
10
2004
2007
TREAT trial
1.3（0.9~1.9） 无统计学差异 21 vs 31%(p<0.001) 39 vs 29%(p=0.001)
CHOIR(S 美国3/4期
ingh.
CKD；
2006) n = 1432
联合终点 总住院率 CVD住院率
CREATE( 多国3/4期非 Drueke. 重症CKD 2006) n = 603
TREAT 研究 以 2 型糖尿病肾病贫血患者为研究对象，比较 ESA 与安慰剂的疗效差异， 结果显示，两组患者的总死亡率无显着差异；但当将 Hb 提高至较高水平（12.5 g/dl对 10.6 g/dl） 时，致死性和非致死性卒中的相对危险度将增高近 1 倍。
荟萃分析 2010 年一项包含了 27 项研究（共 10452 例患者）的荟萃分析显示，较高的 Hb 目标值与较高的卒中、高血压、血管通路血栓风险密切相关。
• CKD患者贫血的发病率为40%-60%，透析患者为70%-90% ，约98.91%准备进入透析的患者发生贫血。
• 在透析患者中尽管治疗率高----97.42%
• 但达标率较低---HD患者达标率分别为70.53%
•
PD患者达标率和40.86%
肾性贫血发病机制
铁、叶酸、VitB12缺乏
EPO 减少
bxy肾性贫血的诊 治进展幻灯片
不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究 的446名CKD非透析患者的资料。均未接受ESA治疗，也未
行 动静脉造瘘术，贫血发生率随肾功能下降呈逐渐增加趋势
Levin A et al.Am J Kidney Dis,1999
背景
我国患者CKD贫血现状
• 中国成人的CKD发病率为10.8%。