儿童入园(所)健康检查表

医疗卫生机构： （单位盖章）
儿童姓名 既往病史 家长签名
儿童入园(所)健康证明
性别
出生日期 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
医疗卫生机构： （单位盖章）
儿童入园 (所) 健康检查表
儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名
儿童转园(所)健康证明

姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史 过敏史
1.先天性心脏病
体重
kg 评价
2.癫痫
3.高热惊厥 4. 哮喘 5. 其他
儿童家长确认签名
身长（高）
cm 评价
皮肤
左
体
眼
格
右
检 头颅
查
心肺
辅
助
血红蛋白(Hb)
检
其他
查
检查结果
左 视力
右
胸廓
肝脾
左 耳
右
口 牙齿数 腔 龋齿数
脊柱四肢
咽部
外生殖器
其他
丙氨酸氨基转移酶
医生意见
医生签名： 体检日期：
年月日
检查单位：
（检查单位盖章）
儿童入园 (所) 健康检查表
儿童姓名 既往病史 家长签名
儿童入园 ( 所) 健康证明
（留存单）
性别
出生日期
年月日
目前健康状况
卫生保健人员签名：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
（转出单位盖章）
性别
出生日期 转入新园名称 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
转出单位：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。
（转出单位盖章）
儿童姓名 离园日期 既往病史 家长签名
儿童转园(所)健康证明
性别
出生日期 转入新园名称 目前健康状况
年月日
卫生保健人员签名：
转出单位：
日 期：
年月日
备注：自儿童离园之日起有效期 3 个月。