生活质量评定量表

生活质量测定量表简表

评测内容

请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案

1（G1）您怎样评价您的生活质量？

1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好

2（G4）您对自己的健康状况满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

下面的问题是关于最近两个星期您经历某些事情的感觉

3（F1.4）您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗？

1=根本不妨碍 2=很少妨碍 3=一般妨碍 4=比较妨碍 5=极妨碍

4（F11.3）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？

1=根本不需要 2=很少需要 3=一般需要 4=比较需要 5=极需要

5（F4.1）您觉得生活有乐趣吗？

1=根本没乐趣 2=很少有乐趣 3=一般有乐趣 4=比较有乐趣 5=极有乐趣

6（F24.2）您觉得自己的生活有意义吗？

1=根本没意义 2=很少有意义 3=一般有意义 4=比较有意义 5=极有意义

7（F5.3）您能集中注意力吗？

1=根本不能 2=很少能 3=一般能 4=比较能 5=极能

8（F16.1）日常生活中您觉得安全吗？

1=根本不安全 2=很少安全 3=一般安全 4=比较安全 5=极安全

9（F22.1）您的生活环境对健康好吗？

1=根本不好 2=很少好 3=一般好 4=比较好 5=极好

下面的问题是关于最近两个星期您做某些事情的能力

10（F2.1）您有充沛的精力去应付日常生活吗？

1=根本没精力 2=很少有精力 3=一般 4=多数有精力 5=完全有精力

11（F7.1）您认为自己的外形过得去吗？

1=根本过不去 2=很少过得去 3=一般 4=多数过得去 5=完全过得去

12（F18.1）您的钱够用吗？

1=根本不够用 2=很少够用 3=一般 4=多数够用 5=完全够用

13（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齐备吗？

1=根本不齐备 2=很少齐备 3=一般 4=多数齐备 5=完全齐备

14（F21.1）您有机会进行休闲活动吗？

1=根本没机会 2=很少有机会 3=一般 4=多数有机会 5=完全有机会

15（F9.1）您行动的能力如何？

1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好

生活质量测定量表简表（续表）

下面的问题是关于最近两个星期您对自己日常生活各个方面的满意程度

16（F3.3）您对自己的睡眠情况满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

17（F10.3）您对自己做日常生活事情的能力满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

18（F12.4）您对自己的工作能力满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

19（F6.3）您对自己满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

20（F13.3）您对自己的人际关系满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

21（F15.3）您对自己的性生活满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

22（F14.4）您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

23（F17.3）您对自己居住地的条件满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

24（F19.3）您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

25（F23.3）您对自己的交通情况满意吗？

1=很不满意 2=不满意 3=既非满意也非不满意 4=满意 5=很满意

下面的问题是关于最近两个星期来您经历某些事情的频繁程度

26（F8.1）您有消极感受吗？（如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁）

1=没有 2=偶尔有 3=时有时无 4=经常有 5=总是有

此外，还有三个问题

101家庭摩擦影响您的生活吗？

1=根本不 2=很少 3=一般 4=比较大 5=极大

102您的食欲怎样吗？

1=很差 2=差 3=不好也不差 4=好 5=很好

104如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生存质量打一个总分，您打多少分？（满分为100分）

分您是在别人的帮助下填完这份调查表的吗？是否

您花了多少时间来填完这份调查表？（）分钟评价员签名：

中文版的MOS SF－36

1总体来讲，您的健康状况是非常好很好好一般差

2跟一年前相比，您觉得您现在的健康

状况是

好多了好一些差不多差一些差多了

3健康和日常活动

以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?

有很多限制有—点限制根本没限制

(1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等)

(2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等)

(3)手提日杂用品(如买菜、购物等)

(4)上几层楼梯

(5)上一层楼梯

(6)弯腰、曲膝、下蹲

(7)步行1500米左右的路程

(8)步行800米左右的路程

(9)步行约100米的路程

(10)自己洗澡、穿衣

4在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题?

(1)减少了工作或其他活动的时间有/ 没有

(2)本来想要做的事情只能完成一部分有/ 没有

(3)想要做的工作或活动的种类受到限制有/ 没有

(4)完成工作或其他活动有困难(比如，需要额外的努力) 有/ 没有

5在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感

到消沉或者忧虑)而出现以下问题?

(1)减少了工作或其他活动的时间

(2)本来想要做的事情只能完成一部分

(3)做工作或其它活动不如平时仔细有/ 没有有/ 没有有/ 没有

6.在过去的四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社交活动? 根本没有

影响

很少

有影

响

有中

度影

响

有较

大影

响

有极大

影响

7.在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗?

(请打一个钩) 根本

没有

疼痛

有很轻

微疼痛

有轻

微疼

痛

有中

度疼

痛

有严

重疼

痛

有很严重疼

痛

8.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗(包括上班工作和家务活动)? 根本

没有

影响

有一点

影响

有中

度影

响

有较

大影

响

有极

大影

响