特殊问题学生登记表
各类特殊学生排查登记表
河津市第二中学安全隐患排查表（四）
——特殊群体学生的排查与管护
班
级
填表说明：1、“姓名、情况简述”一栏有则填，没有写“无”。
2、“措施”一栏包括掌握涉藏、涉疆学生动态，发现苗头及时向公安、教育部门报告，严防暴恐、少数民族纠纷发生；摸清辍学、退学、开除学生的底数，在校门口重点关注，防止与校内学生勾连共同参与非法活动，扰乱学校正常秩序等方面内容。
3、“责任人”一栏根据工作实际填写导师、班主任、保卫科人员姓名，并由班主任牵头通知相关
填表说明：1、“姓名、情况简述”一栏有则填，没有写“无”。
2、“措施”一栏包括掌握涉藏、涉疆学生动态，发现苗头及时向公安、教育部门报告，严防暴恐、少数民族纠纷发生；摸清辍学、退学、开除学生的底数，在校门口重点关注，防止与校内学生勾连共同参与非法活动，扰乱学校正常秩序等方面内容。
3、“责任人”一栏根据工作实际填写导师、班主任、保卫科人员姓名，并由班主任牵头通知相关责任人。
学生特殊体质调查表
学生姓名
所在班级
家庭固定电话
家庭详细住址
特 殊 体 质 登 记 表
（身体状况填“是”或“否”；异常部位需详细填写，没有的填“无”，）
名称
身体状况
名称
身体状况
名称
身体状况
心脏病
血液病
软骨病
哮 喘
血友病
易流鼻血
糖尿病
癫 痫
肝 炎
肾脏病
疝 气
肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
母亲
亲朋好友1
亲朋好友2
注：此表请家长如实填写，周日返校时由学生带回交班主任老师存档。
家长签名：____________________填写日期：______年_____月____日
曾经开刀部位
其 它
您的孩子不宜参加哪一种类型的活动
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为（空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人
姓 名
手机号码
办公室电话
其他电话
父亲
特殊学生个案登记表
特殊学生个案登记（1）登记者：__陈晓如_______ 登记时间：2014年7月17日—7月24日__________学生信息姓名赖美兰性别女年龄12岁年级五年级特点描述﹒不爱说话，除非你问她话，不然她不说话。
与队员说话时有些小害羞。
﹒上课表现得很好，很主动，但偶尔会因为上课的队员忽略而闹别扭。
﹒有个小表弟，经常带他一起上放学，内心很独立。
﹒朋友有很多，人缘很好，似乎还是大姐头，有点张扬和霸道，个性很强烈。
学生过程表现记录时间（如果不记得时间就用事件1、2、3来表示）学生表现采取措施学生对措施的反应得到的方法或启示事件一见面会上玩游戏环节，队员们鼓厉小朋友们上去玩游戏，其他小朋友都上去玩了，可是美兰却柠着不肯上去玩游戏，不太高兴地坐在位置上。
我们主动和她进行了沟通，问清了缘由，知道她不喜欢比赛设立奖品，如果没有奖励，她就上去玩。
我针对这种情况，积极地劝解她，告诉她设立奖品是为了奖励我们的小朋友勇敢上去玩啊，勇者是女孩等。
她在我们的劝解时静静地听，不打断，最后在我们不断地鼓励下，她和自己的小伙伴高兴地一起上去玩抱气球了。
有时候，我们主动与小朋友沟通，倾听与他们的想法和意见，然后对症下药，找到事情的缘由，这样能更快地找到解决之道。
其次，关于奖品的设立问题，应该说是所有娱乐活动所不能避免的，其目的在于带动现场的活跃气氛。
所以在节目之前要主动说明设立奖项的目的，以免让一些小朋友产生抵抗之意。
事件二美兰在学校表现很好，总是勤于举手，让任课老师很欣喜，与她交谈中，知道她的成绩很好。
因此我鼓励她多看点书，努力读下去，像姐姐这样她在我的鼓励下答应会一直坚持读书、学习，希望自己的那番话可以对美兰有些影响吧，可以改变她知道还要不要读书的迷茫心态了。
成为一个大学生，体验人生中最独特的大学生活。
事件三在对美兰的家访中，她哥哥说美兰较懒惰，不愿意帮妈妈做家务，且有一些不好的生活习惯。
美兰在一旁听着，不发一言，神情较严肃。
学生特异体质排查登记表
特异体质、特定疾病和心理异常
班主任签名
家长签名
注意事项
特殊体质、特定疾病和心理异常指：患有器质性病变，如：心脏病、哮喘、癫痫、肾病等重要脏器疾病及精神方面和其他可能影响学生活动、出现突发症状或意外状况的疾病。如有以上疾病的学生请及早与班主任取得联系，如实填写“学生特殊体质登记表”，上报校医室建档并签字，为在发生意外及突发状况时能及时有效的配合救治，其次家长必须给孩子随身携带自身特殊及急救用药，以备急需；必须告知孩子有关注意事项，如：不能参加剧烈活动，避免发生不测。杜绝瞒报、误报、迟报，否则责任自负（特殊体质属于保密资料，对该生患病情况给予保密）。
特殊教育需要学生登记表
特殊教育需要学生登记表学校填写时间年月日学生姓名出生年月性别所在年级班级父母病史学生病史家庭情况情况分析参照条件参考依据：1．智力发展落后于同龄人的水平。
2．各科成绩明显落后于同龄人，缺乏学习兴趣与基本的学习习惯。
学业成绩基本是C。
3．显示出适应行为的能力发展落后于同龄人。
如与同龄儿童的交往、处理日常生活和在环境中求生存、对社会尽责任的能力等。
4．儿童的注意力、记忆力和语言能力等明显落后于同龄儿童。
个性表现异常。
5．家庭遗传等其它原因。
6．已经经过专业医疗鉴定或者已领取残疾证。
班主任意见班主任签名：学校随班就读工作领导小组意见（公章）年月日特教中心备案年月日（本表一份学校保存，一份上报。
电子稿发到相关邮箱。
）学生基本资料一、基本情况1．学生姓名：________ 性别：○男，○女生日：________年_____ 月_____日2．家庭住址：_________________________________电话：_________________3．现在住址:_____________________________________电话：________________4．家庭成员（__________电话：__________________________________）关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机5．主要接送人关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机6．主要照顾者关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机7．是否独生子女：○是○否（排行：_____兄____人，姐_____人，弟_____人，妹____人。
）家中手足姓名年龄称谓就学与否就读学校8．语言智商：_____________操作智商：_____________总智商：_______________________ 9．智商测试单位：______________________________________________________ 10．社会适应能力：________________社会适应能力测试单位：______________11．身心障碍类型：○无○有（类型：_______________程度：____________________）12.伴随障碍：_____________________________________________13．营养状况○正常○过瘦○偏瘦○过胖○偏胖14．特殊问题行为：_____________________________________________________________ 15．到校方式：○自行步行上学○自行搭公车上学，公车：_______路转______路转______路○父母私家车接送○父母自行车接送○父母搭公交车接送____路转___路○住校二、出生史1．出生前A、母亲曾否流产○是○否B、母亲曾否跌倒○是○否C、母亲曾否患病○是○否D、母亲曾否服用药物○是○否病名：________________________________ 药名：_______________________________2．出生时A、胎位（1）○正常（2）○异常______________________________B、曾否换血（1）○否（2）○是______________________________C、（1）○顺产（2）○早产______天（3）○晚产______天D、难产（1）○麻痹（2）○钳子（3）○吸引器（4）○剖腹产（5）○其他E、体重_______公斤。
小学特殊学生心理健康档案表
小学特殊学生心理健康档案表前言小学特殊学生心理健康档案表是为了帮助学校更好地了解和关注特殊学生的心理健康状况而设计的。
特殊学生包括身体残疾、智力发育迟缓、情绪行为问题等方面存在困难的学生。
通过建立心理健康档案表，学校可以全面了解学生的个体差异和心理需求，为他们提供相应的支持和帮助。
1. 档案基本信息•姓名：•性别：•年级：•班级：•出生日期：•家庭住址：•联系电话：•监护人姓名：•监护人联系电话：2. 身体状况•身高：•体重：•特殊身体状况（如视力障碍、听力障碍等）：•是否有药物治疗：•特殊饮食需求：3. 学习情况•是否有特殊学习需要：•学习困难类型（如阅读困难、写作困难等）：•是否有特殊学习计划：•是否需要辅助技术或工具：4. 情绪状况•是否有情绪行为问题：•是否接受过心理辅导：•是否接受过行为干预：5. 家庭环境•家庭成员情况：•家庭经济状况：•家庭支持情况：•家庭因素对学生心理健康的影响：6. 社交关系•与同学的关系：•与老师的关系：•是否有朋友支持：•是否参与课外活动：7. 兴趣爱好•感兴趣的学科：•业余时间的爱好：•是否参与俱乐部或社团活动：8. 目标和期望•自我评价：•学习目标：•个人成长目标：9. 其他备注•其他需要关注的事项或补充信息：结语小学特殊学生心理健康档案表能够帮助学校全面了解学生的特殊需求和个体差异，为他们提供相应的支持和帮助。
通过定期更新和审查档案表，学校可以跟踪学生的发展和变化，及时调整支持措施。
同时，在档案表的基础上，学校还可以与家长和专业人员进行沟通和协作，共同促进学生的心理健康发展。
心理健康状况排查问题学生登记表
心理健康状况排查问题学生登记表
XXX心理健康状况排查问题学生登记表
姓名。
性别。
班级。
联系
关注原因：
为了关注学生的心理健康状况，我们进行了排查。
以下是我们关注的主要问题：
目前状况：
我们已经采取了以下措施：
班主任和辅导员会紧急联系学生，提供必要的帮助和支持。
紧急联系
为了保护学生的个人隐私，所填信息不会公开。
请主管领导在填表人签字后签字确认。
附：学生心理问题参照类型
1.严重应激：遭遇突发事件而出现心理或行为异常的学生，如家庭发生重大变故、失恋、受到自然或社会意外刺激的学生。
2.自杀倾向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生。
3.严重心理疾病：如抑郁症、恐惧症、强迫症、精神分裂
症等疾病的学生。
4.严重身体疾病：个人很痛苦、治疗周期长的学生。
5.适应：严重环境适应不良等导致心理或行为异常的学生。
6.学业：研究压力过大、研究困难而出现心理异常的学生，尤其是有不及格科目的学生。
7.经济：家庭经济贫困、负担重、深感自卑的学生。
8.性格：性格过于内向、孤僻、缺乏社会支持的学生。
9.人际：人际关系失调后出现心理或行为异常的学生。
10.危机：由于身边同学出现个体危机状况而受到影响，产生恐慌、担心、焦虑困扰的学生。
11.就业与发展：对自己将来的发展产生焦虑的学生。
12.沉迷网络：过度迷恋网络与网络成瘾的学生。
特殊群体学生情况登记表(1) 五3
月
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无
无 无 胃病 无 无 无 无 不能跑操
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
填报人：刘艳颖
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年 2 月 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 李添伦
刘佳赛 肖涵 牛奥天 牛稳越 刘天浩 刘双贺 李浩楠 王炜森 尹宏芸 刘梦洁 牛奥帅 牛钊凡 牛佳翟 牛天帅 牛月薇 男 男 男 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 男 女 12 11 11 12 12 12 11 11 12 12 12 11 12 12 12 12
月 25 注意事项
日 备注
特殊情况
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
无 无 无 无 无 无 填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2苗沛雨 刘思恩 王天宇 曹雨晨 王梦琪 牛佳悦 刘雅芳 女 女 女 男 男 女 女 女 12 11 11 12 12 11 12 11
25 日 备注
特殊情况
注意事项
无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无 无
填报人：刘艳颖
注：每学期登记一次，信息来源《学生特异体质状况调查表》
留楚乡中心学校特异体质学生情况登记表
2019年2 班级 学生姓名 性别 年龄
五（3） 张诺
曹新悦 封佳怡 刘佳硕 尹思滢 王恩熙 王超凡 王江山 葛琪岳 牛佳奥 段凯翔 张宇 李宇帅 王镇宇 牛江凯 王浩宇 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 男 男 男 男 12 11 11 12 11 12 12 11 12 12 12 12 12 12 11 11
特殊学生排查
特殊学生排查2019年下学期学生特殊情况登记表（监护人填写）班级：班主任：联系学生姓名：性别：出生年月日：家庭住址：父亲姓名：母亲姓名：其他监护人是否动过手术：是（）否（）因何原因手术：特异体质情况：特异体质是指身体主要器官有疾病或其他特殊情况，比如心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、精神病、伤残以及其他严重的疾病。
需要学校注意的事项和需医生嘱咐的事项，学校会进行注明。
心理、性格等情况需要注意的事项：家庭是否特别困难：是（）否（）需要注意的事项：家庭成员关系情况（单亲/离异/再婚/孤儿）需要注意的事项：是否留守学生：是（）否（）需要注意的事项：其他特殊情况需要注意的事项：监护人签字：时间：年月日致家长的一封信尊敬的各位家长：您好，根据《XXX学生人身伤害事故预防和处理条例》的有关规定，也为了加强对特异（包括过敏）体质和其他特殊情况学生的关爱，确保学生的身心健康，防止发生不必要的校园安全事故，学校决定对全体在校学生的身体健康、心理健康状况和其他特殊情况进行一次调查摸底，希望各位家长认真配合学校做好相关调查工作。
1、请监护人如实填写特异体质以及其他特殊情况调查表，以便于学校掌握学生的健康和生活状况，学校会严格保护学生隐私。
2、学校按有关规定建立特异体质学生以及其他特殊情况学生档案，跟踪管理，班主任、体育教师或其他相关人员对有特殊情况学生的身体近况做好全面了解，便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特殊情况学生无论在研究、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
3、未成年学生父母或其他监护人应当履行对未成年学生的监护职责，加强对未成年学生的日常安全教育和保护。
要加强与学校的联系，及时交流和反馈学生身体、心理、情感等方面的情况，配合学校做好安全教育、管理和保护工作。
未成年学生父母或其他监护人因外出务工或其他原因不能履行监护职责的，应当依法委托有监护能力的其他成年人代为监护，将监护情况告知学校，并保持与受托监护人、学生、学校的联系。