住院病历_包皮过长-1(男28岁)
住院病历入院记录格式
完整病历姓名：性别：年龄：职业（历年详细工种）：籍贯[省、县（市）]询问病史日期：婚姻：民族：住址：入院日期：单位：病史陈述者：病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。
□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因，起病缓急。
各症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素，各症状相互影响，各症状的发展情况等。
些治疗包括药名，剂量及用法。
治疗时间疗效如何。
如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。
病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。
常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。
□□既往史／过去史：起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。
病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。
曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。
有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。
如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。
有无治游及性病史。
解放后，性病极少见到。
一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。
有无跌打、车祸、工伤或其它意外损伤。
如有，记录时间、原因、损伤部位及诊疗情况，有无外科手术治疗。
如有，记录时间、手术名称及疗效。
□□□各系统症状复习／系统回顾：为了避免遗漏，还要作各系统症状复习询问，即有无下列各系统的重要症状。
包皮过长、包茎临床路径
□嘱患者下地活动
□观察伤口情况，伤口换药
□观察病情
□上级医师查房
□观察伤口情况，伤口换药
□向患者及家属交代出院后注意事项
□完成出院病程记录
□出院
□定期复查
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
◎普食◎糖尿病饮食◎其他
□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□电解质、肝肾功能
（术后第1-4天）
住院第3-9天
（术后第2-8天,出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□问病史，体格检查
□完成病历及上级医师查房
□完成医嘱
□向患者及家属交代围手术期注意事项
□签署手术知情同意书、输血同意书
□术前预防使用抗菌药物
□手术
□术后向患者及家属交待病情及注意事项
□完成术后病程记录及手术记录
□观察病情
□上级医师查房
长期医嘱：
□二级护理
□应用抗生素
五水头孢唑林钠2.0或阿洛西林钠4.0或氨曲南1.0日一次静滴
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗，
临时医嘱：
□切口换药
出院医嘱：
□今日出院
主要护理工作
□入院介绍
□术前相关检查指导
□术前常规准备及注意事项
□麻醉后注意事项
□术后引流条护理
□术后饮食饮水注意事项
□术后活动指导
□术后饮食饮水注意事项
□指导介绍出院手续
□遵医嘱定期复查
病情变异记录
□无□有，原因：
1．
2．
□无□有，原因：
包茎过长术后首次病历书写
包茎过长术后首次病历书写随着现代医疗技术的发展，包茎手术成为一种常见的治疗方式。
对于一些因包茎过长而导致生活质量下降的患者来说，手术能够解决这个问题并提供长期的效果。
在包茎手术后，医生会记录患者的病历，这是一份非常重要的文件，用于记录手术过程、患者的病情和术后恢复情况。
首次病历书写是指在患者进行包茎手术后，医生根据手术过程和术后观察，详细记录患者的医疗信息。
这份病历通常由手术医生或主治医生完成，以确保信息的准确性和完整性。
首先，医生会记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
接下来，医生会详细描述患者的病情，包括包茎过长的程度、影响到患者的生活质量以及患者对手术的目的和期望。
医生还会记录患者的身体状况，包括过敏史、疾病史、手术前是否有服用药物等。
接着，医生会详细描述手术过程，包括手术方法、用药情况、手术时间等。
医生会记录手术中的一些关键步骤，如包皮切除的范围和方式，止血方法等。
这些信息对于术后的观察和复查非常重要。
在手术后的观察阶段，医生会记录患者的术后恢复情况，包括疼痛程度、出血情况、红肿程度等。
医生会定期进行复诊，观察术后伤口的愈合情况，并记录下来。
如果患者出现了任何并发症或不适，医生会在病历中详细描述，并进行相应的处理。
此外，医生还会记录患者的术后咨询和建议，包括饮食、生活方式等方面的指导。
医生会告知患者术后的注意事项，以及可能出现的并发症和处理方法。
这些信息对患者的术后护理非常重要。
总之，首次病历书写是包茎手术中非常重要的一环，它记录了患者的病情、手术过程和术后恢复情况。
通过详细记录和观察，医生能够更好地评估患者的病情和术后效果，为患者提供更加全面和准确的医疗服务。
包皮过长住院病历(刘清) (2)
姓名：刘靖住院号55580姓名刘靖工作单位无性别男家庭住址凯里市湾溪街道年龄19岁入院日2010-12-6 8:40民族汉病史采集日2010-12-6 8:40籍贯贵州省病史记录日2010-12-6 14:00职业学生病史陈述者患者本人及家属婚姻未婚病史可靠程度可靠主诉：包皮过长19年。
现病史：患者19年前生后家属发现包皮过长；平时无疼痛、出血、尿频、尿急、血尿、排尿困难等症，亦无腹痛、腹泻、恶心、畏寒、发热、头晕、头痛，咳嗽、咳痰等症，因不影响生活及学习一直未给予治疗，为系统治疗遂到我院求诊、门诊以“包皮过长”收入我科住院治疗．病来精神、睡眠、饮食差，二便正常，体重无明显增减。
既往史：既往体健；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无“外伤、手术”等病史。
个人史：生长于原籍，长期在凯里居住、否认血吸虫疫水接触史，否认食生鱼、生肉史。
无毒物、放射性物质接触史。
否认药物过敏史；无烟酒嗜好。
家庭史：否认有家族中有传染病、遗传病病史。
体格检查T：36℃R：20次/分P ：78次/分BP：160/80mmHg 发育正常，营养中等，慢性病容。
步入病房、表情自如，神志靖楚。
回答正确，检查配合。
全身皮肤弹性可，无紫癜、血管蛛、巩膜无黄染。
浅表淋巴结构未触及。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆，对光反射正常。
耳廓无异常，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻无畸形，通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
口腔无特殊气味，口唇、口角正常，牙齿正常，牙龈无渗血，舌质红，舌苔薄白，伸舌居中，无震颤，口腔粘膜无溃疡，扁桃体不肿大，咽部无充血。
颈软，运动自如，气管居中，甲状腺不肿大。
两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音靖，未闻及干湿性罗音。
心率78次/min，律齐，心界叩诊未扩大，各瓣音区心音正常，未闻及病理性杂音。
腹部详见专科检查，脊柱四肢无畸形、肛门及外阴姓名：刘靖住院号55580未查。
生理反射存在，病理征未引出。
生殖疾病住院病历模版
1.过去健康状况良好，否认慢性疾病史；
2.否认手术病史；
3.否认输血史；
4.家族史：______；个人史：______。
个人史：
患者______岁，______（职业），不良嗜好：______，否认过敏史。
体格检查：
一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，一般情况可。体温______℃，心率______次mHg，查体合作。
重点查体：
辅助检查：
1.实验室检查：血常规、尿常规、血生化（肝肾功能等）、凝血功能、电解质、肿瘤标志物等；
2.影像学检查：X线、CT、MRI、B超等；
3.病理活检（如有）：______。
诊断依据：
患者因______住院，经详细检查与诊断，符合______诊断标准（参考：______），具体表现为______。
生殖疾病住院病历模版
患者姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 科室：______ 住院号：______ 病房号：______
现病史：
患者因______（症状或体征）______天前入院治疗，起病缓急______，具体病程为______。曾于______医院______就诊，予______治疗效果不佳，因此转入我院进一步治疗。
诊疗经过：
1. 经入院后全程积极配合治疗，服用______药物，______治疗措施，并对治疗情况进行详细记录；
2. 根据患者病情及耐受情况调整治疗方案，______；
3. 连续监测患者生命体征及病情变化，指导患者合理进食、休息，疾病护理良好，给予悬滴营养支持等。
出院情况及建议：
1.患者病情稳定，______，建议______；
2.给予出院医嘱，告知家属如何进行日常护理及注意事项；
包皮嵌顿并感染
手术知情同意书姓名年龄性别电话术前诊断：包皮过长拟行手术名称：包皮商环环切术患者因患包皮过长疾病，需行手术治疗。
本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点及并发症和不良后果。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：科手术可能出现的并发症及不良后果列举如下：1、麻醉意外、麻药高敏反应可致呼吸心跳停止；2、术后伤口感染、伤口裂开、伤口延期愈合；3、术后疼痛；术后包皮水肿、血肿；4、术后伤口出血需再次手术缝合；5、术后勃起功能障碍；6、术后10天来我院取商环.7、由正规操作和不可预料因素所致各种手术并发症和医疗意外。
本人系患者（或受患者委托的代理人）,（患者）因患上述疾病，在贵院治疗。
经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点和上述等条可能出现的并发症及不良后果后，我选择手术治疗，且承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。
医师以上说明我以充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。
并签署具体意见。
若拒绝手术，请签署"系本人不同意手术，以后对此不提出异议"的意见。
患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：。
生殖科病历-文书模板
生殖科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述生殖方面的主要问题及持续时间，如“婚后未孕2 年”“月经不调半年”等。
]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如：“2年前结婚后未采取避孕措施，一直未怀孕，无明显诱因。
”2. 主要症状特点：女性患者：月经情况：月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经等。
“月经周期30 天，经期5 天，经量中等，暗红色，有轻度痛经。
”白带情况：白带量、颜色、性状、有无异味等。
“白带量正常，白色，无异味。
”有无腹痛、腹胀等不适。
“无腹痛、腹胀。
”男性患者：性功能情况：勃起功能、射精情况等。
“勃起正常，射精无异常。
”有无阴囊坠胀、疼痛等不适。
“无阴囊坠胀、疼痛。
”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。
如：“近半年来月经周期不规律，有时提前，有时推后。
”4. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。
如：“曾在其他医院做过妇科B 超检查，未见明显异常。
自行服用中药调理月经，效果不佳。
”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。
2. 疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。
例如：“既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术史、外伤史、输血史。
”3. 生殖系统疾病史：女性患者有无盆腔炎、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征等疾病史；男性患者有无前列腺炎、附睾炎、精索静脉曲张等疾病史。
“无生殖系统疾病史。
”4. 药物过敏史：对何种药物过敏。
如：“对青霉素过敏。
”五、个人史1. 生活习惯：有无吸烟、饮酒史，吸烟量、饮酒量及年限。
例如：“无吸烟、饮酒史。
”2. 职业史：职业性质，有无接触有害物质。
包茎、包皮过长日间手术记录
病历书写规范第2版2015年5月
江阴市长泾医院
包茎、包皮过长日间手术记录
姓名：科别：病区：床号：住院号：
手术日期：年月日开始时间：结束时间：全程时间：时术前诊断：
术中诊断：
手术名称：麻醉方式：麻醉医师：
手术者：助手，护士：
手术经过：
1．患者取仰卧位，术野常规消毒、铺巾。
2．分离粘连：有包皮口狭窄及包皮与阴茎头粘连者，先用血管钳扩大包皮口，上翻包连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（)。
皮，分离粘连至冠状沟，再用碘伏消毒包皮囊及阴茎头。
（）
3．切除包皮：于距冠状沟（）cm处环形切开包皮内板；将包皮复位，于冠状沟近端距冠状沟约( )cm 处环形切开包皮外板；纵行切开以上两切口之间的包皮组织，分离皮下组织，切除该处包皮组织。
4．止血：将阴茎皮肤向上退缩，显露出血点后止血。
5．缝合：用（可吸收线丝线）间断缝合包皮残缘。
6．加压包扎：用凡士林纱布和无菌纱布加压包扎切口
7．术中：出血ml，输血ml，输液ml.。
8．术中其他异常情况（无有），处理：
手术者签名：
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1手术记录单-包皮环切
手术记录单
姓名：性别：男年龄：科室：泌尿
手术时间： 2015年8月日
术前诊断：包皮过长（包茎）系带过短早泄阴茎冠状沟丘疹
手术名称：包皮环切系带延长阴茎系带内埋线 CO2激光除疹术
手术者：助手：
手术经过：
患者取平卧位，用0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾。
用2%利多卡因注射用5ml沿阴茎根部作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”，将包皮内板外翻固定，在包皮内板距冠状沟约0.5cm处（系带处留约0.8cm），用CO2激光作环切除多余包皮。
彻底止血，将切口边缘剪修整齐。
再次检查无活动性出血点后。
清洗创面，间断缝合包皮环切口，油纱及纱布环形加压包扎伤口，完成手术。
包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连。
系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带，止血，丝线纵形缝合。
阴茎系带内埋线术：取1cm长的2--0羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔的前端。
左手将包皮上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上2cm处做进针点，右手持穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端。
然后一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。
出针后，局部以干棉球按压1---2分钟以防出血。
阴茎冠状沟丘疹：用CO2激光碳化冠状沟丘疹。
手术者签名：记录时间： 2015年 8月日。
大病历(男)
姓名：韦相颂性别：男年龄：28岁职业：农民住院号：1174878 床号：4籍贯：南宁市宾阳县住址：南宁市宾阳县入院时间：2017年05月25日11:34 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：口服杀鼠药1周现病史：患者自诉1周无明显诱因下口服“溴鼠灵”，共服用约300ml，服用后出现2次蓝色水样便，伴有粪渣，无胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血，无头晕、乏力、恶心、呕吐、腹泻、便血等不适。
当时未予诊治。
5月22日夜间睡觉时自觉发热，未测体温，伴咳嗽、咳痰，量一般，痰色不详，无尿急、尿频、尿痛，无咯血、胸闷、心悸、腹泻、血便等不适，5月23日测体温38.5℃，遂至当地医院就诊，予头孢呋辛抗感染治疗，体温可降至正常，5月23日晚出现嘴唇及口腔血疱，未破溃，无疼痛，无咽喉疼痛、吞咽困难，无头痛、头晕，无鼻出血、咯血、呕血、便血等不适，口腔血疱逐渐增多，伴咯血，为鲜红色血凝块，每次量约2-3ml，每天约20余次，遂至我院急诊科就诊，急诊拟“杀鼠剂中毒？”收入我科。
起病以来，患者精神、睡眠、食欲可，偶解暗红血尿，尿量正常，无尿频尿急尿痛，近2日尿色清，患者近2日出现黑色大便，量正常，体重无明显改变。
既往史：幼时有“肺炎”病史，2008年曾行胃镜检查诊断“胃炎”，诉已治愈（具体不详），10余天前因“双肾结石”至当地医院行体“外冲击波碎石术”，术后反复有解暗红色血尿，伴小便有排石，无尿频尿急尿痛、腰痛不适，近2日尿色清，未再解血尿。
否认高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎、结核及其他传染病史。
否认药物食物过敏史。
否认重大外伤史，否认手术史，否认输血史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热、盗汗及呼吸困难史。
循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心悸、气促及高血压病史。
消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与进食有无关的腹部规律疼痛史。
无黄疸、呕血、黑便史。
泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡病史。
包茎或包皮过长临床路径文本
包茎或包皮过长临床路径（2016）一、包茎或包皮过长临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为包茎（ICD-10：N47.x01）或包皮过长合并（ICD-10：N47.x02）合并反复感染包皮环切术(ICD-9-CM-3：64.001)（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）典型的包茎外观：包皮口狭窄或疤痕、包皮不能上翻、尿道口和/或龟头无法显露，伴包皮粘连。
典型的包皮过长外观：包皮可上翻显露尿道口和龟头，包皮较长、勃起时不能显露尿道口和龟头，伴或不伴包皮粘连。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范—小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）包皮环切术(ICD-9-CM-3：64.001)。
（四）标准住院日为3-6天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N47.x00包茎或ICD-10：N47.x01包皮过长疾病编码。
2.已排除隐匿性阴茎、璞状阴茎等需要包皮整形手术者，或干燥性龟头炎在皮肤科除外特殊情况后，可进入路径。
3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备1-2天。
1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、尿沉渣、肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）心电图、胸片(正位)。
2.根据病情选择的项目：（1）C反应蛋白；（2）心脏彩超(心电图异常者)。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
（八）手术日为入院第2-3天。
1.麻醉方式：全麻或局麻2.手术方式：包皮环切术。
精索静脉曲张病历
精索静脉曲张病历主诉：左侧阴囊坠胀痛2年。
现病史：患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。
病来外伤、手术史。
个人史：未到生育史精神病体格检查T:36.0℃P:76次/分，R:16次/分BP:110/60mmHg发育正常,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位，查体合作。
皮肤微湿，弹性正常，无水肿，无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。
外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。
口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。
姓名：++++床号：+++住院号：++腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。
颈软对称，无颈静脉怒张、大，心率分，未扪曲样改变)血常规：、异常。
初步诊断:1、左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。
医师签名：确定诊断：1、左侧精索静脉曲张；2、包皮过长。
确诊日期：2012年6月25日医师签名：姓名：++++床号：+++住院号：++2012-6-2512：40首次病程记录患者：++++，男，27岁，左侧阴囊坠胀痛2年患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。
病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。
T36.0发育正常,.等圆，瞳未触及，次/分，出。
辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.3cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规：HB：131g/L;WBC：6.1X10~9/L、N：68%、RBC:4.6X10~12/L、PLT:128X10~9/L。
龟头包皮炎包皮过长
一般情况:患者※姓名※,※性别※,※年龄※，因“※主诉※”入院。
该病例特点:
1、因※主诉※”于※入院日期※入院；
2、※现病史※；
3、※既往史※；
4、查体:T※体温※℃,P※脉搏※次/分,R※呼吸※次/分,Bp※收缩压※∕※舒张压※mmHg。
神志清楚，双肾区无局部隆起，无叩击痛，各肋脊点、肋腰点无压痛。
双侧输尿管行程无压痛，未扪及包块。
膀胱区：无隆起，无压痛，未触及包块。
阴茎包皮过长，并于尿道外口处增厚，龟头不能自行外露，包皮可外翻，包皮内板下可见污垢，包皮及尿道外口无红肿，无渗血或渗液。
直肠指检：未见明显异常。
5、辅助检查:※辅助检查※。
初步诊断:※入院诊断※
诊断依据:
1、※主诉※
2、※既往史※
3、查体：阴茎包皮过长，并于尿道外口处增厚，龟头不能自行外露，包皮可外翻，包皮内板下可见污垢，包皮及尿道外口无红肿，无渗血或渗液。
直肠指检：未见明显异常。
4、辅助检查：※辅助检查※
鉴别诊断:
1.生殖器疱疹：易发生于龟头及包皮内侧，为簇集性水疱，灼热疼痛，很快形成溃疡，易复发。
2.淋病：出现龟头糜烂、包皮水肿，多有不洁性交史，临床上以急性化脓性尿道炎为主，表现为尿道涩痛，排尿不畅及尿道口有分泌物。
三、诊疗计划:
1、按外科常规II级护理，普通饮食；
2、入院后完善相关检查：三大常规，小生化，凝血五项等。
3、予抗感染及对症支持治疗。
4、行包皮环切术。
※职称※:※经治医师※。
包皮手术病程记录
涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。
病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
初步诊断：包皮过长。
诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。
因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。
（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。
（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。
（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。
无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。
精神饮食可，大小便自解。
查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。
给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。
包皮手术病程记录
涟水县职工医院病程记录姓名：樊凡科别：泌尿外病区：二床号： 26 住院号：1508000023 2015-08-06 16:10 病程记录诊收入院。
病史特点：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
初步诊断：包皮过长。
诊断依据：患者17年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，无明显诱因发现发作频繁血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L病情评估：患者病情相对稳定，一般情况可，营养中等。
因龟头发炎，故予以抗炎理疗联合处理诊疗计划：（1）予以血常规、尿常规、完善各种相关等检查。
（2）选用左氧氟沙星进行抗感染治疗。
（3）应用物理治疗以减轻局部炎症，促进吸收。
（4）手术前准备（5）拟行包皮环切术潘永星2015-08-07 08:30 医师查房记录患者诉阴茎手术后局部胀痛。
无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无失眠多梦。
精神饮食可，大小便自解。
查体：神清，颈软，心肺听诊无异常，腹软，肝脾肋下未及，未扪及包块，移动性浊音阴性，肛正常，前列腺双叶增大，质地中等，压痛，无结节，中央沟变浅。
给予药物抗菌消炎，而理疗可促进局部血液循环，加快药物吸收，故予以抗炎理疗联合处理。
男科病历模板
男科病历模板患者信息：姓名：性别：年龄：身高：体重：联系方式：就诊日期：就诊科室：男科主要症状：请患者详细描述主要症状及持续时间。
既往病史：请患者详细描述既往病史，包括手术史、近期药物使用史等。
个人史：请患者详细描述个人史，包括吸烟、饮酒、药物滥用等情况。
家族史：请患者描述有关男科疾病的家族史，如父亲、兄弟等是否有相关疾病。
体格检查：- 一般情况：如消瘦、营养状况、精神状态等。
- 体温：- 体重：- 身高：- 血压：- 心率：- 呼吸频率：- 皮肤：如异常色泽、红肿、瘙痒等。
- 头部：如头颅、耳、鼻、咽、口腔等情况。
- 颈部：如淋巴结是否肿大等。
- 胸部：如乳房、腺体、心脏、肺等情况。
- 腹部：如肝脾是否肿大、有无压痛等。
- 生殖器：包括阴茎、睾丸、附睾、前列腺、包皮等情况。
辅助检查：根据患者主要症状和体格检查结果，选择相应的辅助检查来辅助诊断，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等。
初步诊断：根据患者的主要症状、体格检查结果和辅助检查结果，初步判断患者可能患有的男科疾病。
治疗方案：根据初步诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
详细描述所使用的治疗方法和药物。
随访计划：根据治疗方案，安排随访计划。
可以根据治疗效果进行调整和评估，包括复诊时间、随访问题等。
其他注意事项：针对患者的特殊情况，如需要注意的饮食禁忌、生活方式改善等，进行详细描述。
签名及日期：医生签名：日期：。
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科别：外科病房：209 床号：14 住院号：120712570
住院病例
姓名：史XX 性别：男
年龄：28岁婚姻：已婚
民族：汉族职业：农民
籍贯：河南濮阳住址：杨村乡XX村
入院日期：2012-07-03 记录日期：2012-07-03
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉：包皮过长20年，间断发炎，不影响排尿。
现病史：患者20年来，无明显诱因出现包皮过长，无皮下肿物，可自己翻开露出龟头，没有感到恶心，无呕吐，无呕血黑便。
不影响饮食及大小便，曾间断龟头发炎，时轻时重，多在劳累及感冒等等发病时发生发展，每每于休息，及抗感染治疗后减轻，或者消失，不伴高热，寒战，曾在当地诊所诊断为“包皮过长”，近年来，无明显诱因发现发作频繁，今日来我院就诊求治，经门诊医生检查后，诊断为“包皮过长”，予各项化验检查后，收治入院，现准备进行手术治疗入住我院外科。
发病以来，患者生活劳动基本正常，发炎时，精神疲倦，食欲减退，睡眠差，无黑便，尿色黄。
既往史：平素身体健康状况良好。
否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病。
否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
无食物过敏史，自诉中草药过敏。
无手术史，无外伤、及输血史。
预防接种史不详。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，无低热、咯血、盗汗等。
循环系统：无心悸、气促、咯血、发绀，无心前区痛，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，无眼睑浮肿、双下肢浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无头晕、乏力，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血，鼻出血，骨痛，淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统：无烦热，多汗，畏寒，怕热，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
个人史：出生并居住于原籍。
22岁结婚，有一子一女，配偶健康，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，无吸烟饮酒等不良嗜好。
家族史：家人均体健。
否认相同疾病及“结核、病毒性肝炎”等传染病史，否认遗传病史
体格检查
T：36.4 ℃BP：120/90mmHg R：20次/分P：76次/分一般状况：体重78kg发育正常，营养中等，神志尚可，精神尚可，自主体位，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
双下肢Ⅲ度凹陷性水肿。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径2.5mm，对光反射、集合反射存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓对称无畸形，胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛，胸壁静脉无曲张。
肺脏：
视诊：呼吸运动对称，无增强减弱，有节律。
肋间隙无增宽变窄。
触诊：胸廓扩张度正常，无增强无减弱，两侧对称；无胸膜摩擦感；语音震颤正常，无增强无减弱，两侧对称；胸壁胸骨无压痛。
叩诊：双肺叩诊清音；双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第6、8、10肋间，双肺下界移动度为5cm。
听诊：呼吸音正常，无增强无减弱，无异常呼吸音；无干湿罗音；听觉语音正常，无增强无减弱；无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.5cm，
搏动范围直径约2cm×2cm。
触诊：心尖搏动位于锁骨中线内侧1.5cm，搏动范围约2cm×2cm，搏动强度正常，无抬举性搏动；无心前区震颤；无心包摩擦感。
叩诊：心脏相对浊音界如下
左锁骨中线距前正中线8cm；心界不大。
听诊：心率76次/分，心律规整；第一第二心音正常，无增强无减弱，无分裂；无第三心音，无额外心音；各瓣膜区听诊无杂音；无心包摩擦音。
桡动脉：脉率76次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
腹部及肛门直肠：详见外科情况。
外生殖器：阴毛分布正常。
阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski 征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
外科情况：
腹部：
视诊：腹部平坦无凹陷无隆起；腹壁静脉无曲张；腹壁无疤痕、紫纹；呼吸运动平稳有节律，腹式呼吸为主；无胃肠蠕动波
听诊：肠鸣音每分钟3次、无亢进无减弱；无血管杂音
叩诊：腹部叩诊鼓音；无移动性浊音；胃泡鼓音区存在；无肝区、脾区叩痛；肝上界位于右锁骨中线第5肋间
触诊：腹软无压痛；腹部无包块；季肋点和上中输尿管点无压痛；左侧腹股沟正常，左右侧阴囊睾丸未见异常。
外生殖器正常。
有包皮长，可以翻转露出龟头，冠状沟有许多皮疹样物，未见皮肤破溃，无搏动，无血管杂音，尿道外口正常，排尿正常.
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
辅助检查：血常规：WBC：14.2×109/L RBC3.69×1012/L HB：106g/L
余详见附后
初步诊断：
包皮过长
诊疗计划：
1.完善各种相关检查；
2.手术前准备
3.拟行包皮环切术
记录者：。