护理服务全过程14条

临床护理服务全过程

解读及责任护士得工作重点

1 4,1做好入院患者护理

▲妥善安排病房与床单位▲帮助其尽快熟悉环境▲及时通知管床医师初步诊治

一、依据：《临床护理技术规范》第二版P96 ,第三章第一节“入院”,做好入院患者

护理, 包括人院前、中、后护理重点

二、入院前：获取患者信息,根据病情,合理安排▲获取患者信息

◊患者基本情况：年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求▲甄别不同病情、病种与专科得需求

▲妥善安排病房与床单位◊原则安仝、便捷、舒适◊病重一监护室、抢救室与靠近护十站病房；设施、药品◊特殊需求一老年、消瘦、肢体活动功能障碍一气垫床◊脊柱手术与损伤―硬板床

◊特殊病人―传染病隔离病房◊根据病情与生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等

三、入院时：核对患者身份,做好病情与相关资料交接▲核对患者身份。建立手腕带,核对手腕带信息、, 姓名、床号、住院号▲病情交接：

◊依据《临床护理基本原则》交接（报告）病情

◊通过11项初步评估项目, 明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据得异常结果, 治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等

▲相关资料交接。患者病历资料及贵重物品, 送至病床

四、入院后及时准确处理

▲测量生命体征, 危重病人优先紧急处理

▲通知管床医师诊治, 准确执行诊疗◊做好病情观察评估与告知。◊做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容。

◊护理高危风险得评估及预防（压疮、跌倒、DVT等）

◊完成入院告知：基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境▲根据评估初步制定护理计划及护嘱

▲准确记录及交接班

1 4,

2 协助医生检查

▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查, 跟进检查、检验或影像学结果, 及时报告医生

▲熟练掌握危急值报告项目及处理

▲观察患者身体活动能力与自理能力,按照首次护理单得护理项目, 做好观察、测

量、评估与记录、

一、依据《临床护理技术规范》第二版P 1 0 8,第四章“医学检查与标本采集" 做好1

4.2协助医生检查

二、协助医生落实医学检查:

▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PI08,第一节落实▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查

◊检查前：评估病情；做好正确得检查前准备；做好预约；告知目得与需要得合作

◊检查时，为患者提供保暖、私密性好、安全得环境：协助正确得体位；告知风险及防护

◊检查后；及时追踪检查结果；异常与危急值报告；处理及记录

三、协助医生落实标本采集：

▲依据《标本采集原则》及第四章P108-141进行采集▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养（痰、鼻咽）标本得采集▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集◊采集前准备：患者—禁食、空腹准备◊准备正确合适得标本容器、◊采集时, 做好双人核对.

核对医嘱、标本容器及标识

识别患者身份：核对手腕带信息, 姓名床号住院号◊协助患者取安全、合适、舒适卧位◊正确选择标本采集得最佳时机、大部分晨起；维生物检查最好在抗生素使用前◊正确留取标本

▲安全、及时运送标本三大原则：

◊唯一识别原则－可扫描自动识别得条形码“腕带" ◊生物安全原则—可以反复消毒得专用容器运送标本

◊及时送检原则-采集后标上时间及时送检, 确保标本采集后能立即送检,最好1 h 内送检,最长不超过2 h

▲检查后及时跟进各项检查结果。

▲接到异常结果回报时, 按照临床危急值报告制度及处理流程处埋, 与医生反馈与沟通

四、与医生反馈与沟通。发现患者检查与检验存在得高危风险, 有怀疑得、不确定得项目随时与医生沟通反馈

1 4。3 严密观察病情动态监护患者

原文导读：

▲责任护士应根据专科专病特点与个体化需求, 明确每个病例得病情观察重点：要求：连续、全面、及时、动态实施观察。

▲主动询问患者感觉（受）, 细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理。▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录, 及时收集患者检验、影像学等客观资料。

▲发现病情变化要及时判断好转或加重。

一、依据：《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P 3-94严密观察病情。病情

观察围绕11项评估, 掌握观察病情时机及方法, 病情观察与监护要及时、量化与动态, 责任护士管理一组病人时, 要熟悉病情与观察重点, 通过跟医生查房, 了解诊疗计划变化, 及时调整观察重点。

二、病情观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电

解质／酸碱／体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态与生活自理能力等（顺序）。

三、掌握观察病情得时机及方法

▲时机: 利用一切与病人接触时间: 交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等

▲病情观察得方法: 责任护士通过询问、听、瞧、闻、触摸、测量等手段, 结合评估工具获知病人异常情况及护理问题; 包括:

◊症状与监护设备得观察；

◊ T P RB PspO 2等测量；

◊倾听患者得主诉；听诊、体格检查；

◊量表评估；

◊查阅病历资料（体温单、医疗、护理记录、病程记录）, 查阅检验结果与医技检查结果；

◊交接班

◊（医护）查房

四、对患者得病情观察与监护要做到及时、量化与动态▲及时-在越短得时间内观察出存在问题,患者得安全越有保障, 满意度越高、多个

病人时判断轻重缓急, 优先处理

▲量化一如体温36.3 C、呼吸16次/分,不要描述为发热、呼吸平顺等,难以量化一用评估表, 如疼痛评分3分等。

▲动态—注重发展趋势, 如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等

五、责任人护士管理一组病人时, 要熟悉每个病人病情与观察重点▲本组病人有哪些病种, 特殊病人, 病重, 新入院、高龄病人

▲手术病人, 高危风险病人, 如跌倒、特殊治疗病人

▲保留特殊管道得病人

六、通过跟医生查房, 及时了解病情及诊疗计划动态变化, 及时发现与调整观察重点

八\、

▲医护共管一组病人, 尽量避免护士所管理病人有几个医生在管

▲查房前评估所有病人, 确定重点病人: 危重、新收、特殊得病人▲通过关注病人以下情况变化, 调整观察重点

◊最新得诊疗计划, 更新、完善护理计划

◊异常检查／检验结果病情发展

◊与医生沟通护理问题, 潜在风险

◊适时向医生沟通患者日常状况, 作医患间得沟通桥梁

14、4准确执行诊疗计划与医嘱确保疗效与安全

▲掌握、理解医嘱目得, 及时准备落实各项治疗措施▲向医师反映治疗效果与需要, 提出护理级别得建议

▲做好药物治疗, 明确观察重点, 观察与预防副作用, 正确安排药物配制与使用时间。

▲做好围手术期护理, 促进患者术后早期康复

▲正确运用支持患者内环境稳定得护理措施, 解决患者生理与治疗需要。

一、依据: 《临床护理技术规范》第二版P143 第五章支持生理功能得护理、第六章

支持内环境稳定得护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术, 准确执行诊疗计划与医嘱, 包括执行药物治疗/ 特殊治疗技术前、时、后护理要点

二、执行药物治疗/ 特殊治疗技术前

▲审核医嘱: 根据病情与药物得作用

◊了解患者得疾病诊断及病原体、感染情况

◊掌握各类药物得作用机理

◊查阅抗菌素使用原则（抗菌素得级别、使用指征）、依据药典、药物说明书（用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应）等

▲评估患者: 了解应用特殊治疗技术得目得